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1、抗菌素的合理应用,抗菌素的概念：抗菌药物：是指具有杀菌或抑菌活性的药物。包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到的某些产物，或用化学半合成法制造的相同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀灭作用。,抗菌药作用机理1.抑制细菌细胞壁合成：代表药物：-内酰胺类抗生素如青霉素类、头孢菌素类等。2.增加胞浆膜的通透性：两性霉素B、多粘菌素和制霉菌素 3.抑制或干扰细菌细胞蛋白质合成：氨基糖苷类（链霉素、卡拉霉素、妥布霉素、新霉素、大观霉素、庆大霉素、西索米星、小诺霉素、阿米卡星）；四环素类（四环素、土霉素
2、）；大环类酯类（红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素）；氯霉素等。,4.抑制DNA、RNA的合成：喹诺酮类（吡哌酸、诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、司氟沙星、环丙沙星、洛美沙星氟罗沙星、左氧氟沙星、司帕沙星）；乙胺嘧啶和利福平5.影响叶酸代谢：磺胺类，甲氧苄啶导致核酸合成受阻,病原菌的耐药性：天然耐药性：病原菌染色体基因决定代代相传的耐药。链球菌对氨基糖苷类天然耐药。获得耐药性：病原菌多次接触抗菌药物后敏感性降低或消失。交叉耐药性：化学结构相似。,耐药性产生机理：产生灭活酶：抗生素被酶分解破坏。抗菌药物靶位改变：改变细菌自己的结构。降低细菌胞浆膜通透性
3、：药物无法进入细菌体内。细菌代谢改变：改变自身代谢途径增强主动流出系统,微生物的种类：需氧菌，厌氧菌革兰氏阳性，阴性球菌，杆菌，螺旋菌。弧菌细菌，真菌，衣原体，支原体，病毒,革兰氏染色：先用龙胆紫来染细菌，所有细菌都染成了紫色，然后再涂以革兰氏碘液，来加强染料与菌体的结合，再用95%的酒精来脱色2030秒钟，有些细菌不被脱色，仍保留紫色，有些细菌被脱色变成无色，最后再用番红或沙黄复染1分钟，结果已被脱色的细菌被染成红色，未脱色的细菌仍然保持紫色，不再着色，这样，凡被染成紫色的细菌称为革兰氏阳性菌（G+菌）；染成红色的称为革兰氏阴性菌（G-菌）。,大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生
4、外毒素使人致病，而大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌及脑膜炎双球菌等。,外毒素是一种蛋白质，由活菌产生，具亲组织性，选择性地作用于某些组织和器官，引起特殊病变。大部分为革兰氏阳性菌生成。内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁中的一种成分，叫做脂多糖。脂多糖对宿主是有毒的。内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来，所以叫做内毒素。大多数革兰氏阴性都有内毒素，如沙门氏菌、痢疾杆菌、大肠杆
5、菌、奈瑟氏球菌等,在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感，而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。,青霉素类本类药物可分为：一）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）二）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌对本类药物耐药。,三）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌
6、有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、呋布西林、替卡西林。,二、头孢菌素类头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑、头孢硫脒等，口服制剂有头孢氨苄、头孢拉定和头孢羟氨苄等.主要用于轻中度呼吸道感染（如气管和支气管急性炎症）、尿路感染、皮肤及软组织感染、骨关节及妇产科感染。,第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活
7、性，但对假单孢菌、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌无效；注射剂有头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多等，口服制剂有头孢呋辛酯、头孢克洛和头孢丙烯等。主要作用于呼吸道、胆道、肠道尿路及软组织、骨关节、妇产科感染。,第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，头孢曲松、头孢哌酮和头孢他定还对铜绿假单胞菌亦具高度抗菌活性；注射品种有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定等，口服品种有头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼和头孢泊肟酯等。用于败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、盆腔炎等严重感染及尿路感染；是大肠杆菌、克雷伯肺炎感染的首选药。,第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作
8、用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他定相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。临床主要用于各种严重感染如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等。,总体来说，头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳定；对肾的毒性一代比一代低；前三代头孢类药物，对革兰氏阳性菌的抗菌力一代不如一代，而对革兰氏阴性菌的抗菌力则一代比一代强；第四代头孢对革兰氏阳性、阴性菌的抗菌力都较强。第三代和第四代都能透入脑脊液。,三、单环类氨曲南抗菌谱为革兰阴性菌，对阳性菌无效，不适合社区感染。对铜绿假单孢菌的作用低于头孢他定，与庆
9、大霉素相近；对于质粒传导的内酰胺酶本品较三代头孢菌素稳定，建议用于对内酰胺类过敏的阴性菌感染患者。注意事项：1、本品对肝脏毒性不大，但对肝功能已受损的患者应观察其动态变化。2、本品与头孢西丁在体外与体内起拮抗作用。,双硫仑样反应头孢和酒相遇的产物头孢类抗菌素在临床上应用广泛，虽然不良反应比较少见，但应用这类药品期间饮酒或接受含酒精药物、饮料者可能出现一系列反应，如脸色潮红等，严重者可致急性充血性心力衰竭、呼吸抑制、意识丧失、惊厥等，这种情况称作双硫仑样反应。,酒达到体内后，经过一系列的氧化代谢后分解成乙醛，乙醛在肝细胞内进一步代谢成水和二氧化碳排除体外。而有些药物如头孢类抗生素、双胍类降糖药等
10、抑制了上述代谢过程酶的活性，使乙醛不能正常代谢而在体内蓄积，导致乙醛中毒，从而产生了上述一系列症状。,林可霉素和克林霉素林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。,大环内酯类目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素
11、、地红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝组织炎；白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。,氨基糖苷类中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有：（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如
12、链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。,喹诺酮类第三代喹诺酮类抗菌药物主要作用于革兰阴性菌，对革兰阳性菌有一定作用。临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种特别是第四代喹诺酮类抗菌药物对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床的有左氧氟沙星
13、、加替沙星、莫西沙星等。,硝基咪唑类甲硝唑本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。注意事项：1、禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。2、妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。3、本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。4、可引起戒酒硫样反应，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。5、肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。,磺胺类 磺胺嘧啶，增效联磺片硝基呋喃类 呋喃西林、呋喃妥因，呋喃唑酮四环素类四环素，土霉素 金霉素酰胺醇类氯霉素抗结核类 异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗真菌
14、类 两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素,肛肠科常见的感染痔疮等疾病患者手术部位菌群分布占前三位的是大肠杆菌、革兰阳性球菌和变形杆菌。肛周脓肿患者手术部位菌群分布占前三位的是大肠杆菌、变形杆菌和霉菌。肛瘘患者手术部位菌群分布占前三位的是大肠杆菌、革兰阳性球菌和霉菌。肛肠疾病肛周菌群随疾病种类不同而改变,手术后菌群和菌量都发生了变化,此与切口感染有一定关系。,肛门及肛肠手术后切口感染的病原菌仍主要革兰阴性杆菌为主,常见的病原菌有肠道杆菌(包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌属等)、厌氧类杆菌等,其中属革兰阴性厌氧菌中脆弱类杆菌是导致痔疮、肛裂等直肠肛门疾病术后感染的主要病原菌。这是由于直肠肛门位于消化道末端,是细菌积聚之处。,合理使用抗菌素,在明确指征下选用适宜的抗菌素，并采用适当的剂量和疗程，避免细菌耐药性的产生。不合理使用抗菌素：选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物,思考题：1.抗菌素的作用机理？2.革兰氏染色？3.外毒素，内毒素？4.14代头孢菌素的作用范围？5.氨曲南的适应症？6.硝基咪唑类使用禁忌症？,
