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1、抗菌药物使用强度(DDD)解析与控制,形势与现状,2011年世界卫生日抵御耐药性.,THE LANCET 2009 VOL373,中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为22%,现状：抗菌药物使用率,All the data adopted from Mohnacin 2009,前言,2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物
2、处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；,全国抗菌药物联合整治工作方案（卫医政发2010111号）2011年“医疗质量万里行”活动方案（卫医政发201128号）卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知（卫医政发201130号）2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案-2011（56号）2011-5-16 北京部属医院抗菌药物检查、确定检查细则 2011-8-3 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）2011-9-6 全国22省市抗菌药物飞行检查 2011-9至2013年 全国二级以上医院“地毯式”检查,卫生部相关政策和行动,2011年10月14日，卫生
3、部抗菌药物专项整治活动全国视频会议,卫生部于今年5月份颁布抗菌药物使用管理办法不幸消息：抗真菌药物也将计入DDDs,2012年5月15日，卫生部抗菌药物管理视频会议,新政更严格，指标更细化,二级以上公立医院都应加入省级细菌耐药监测网，2012年6月1日前正式运行。,2012整治方案要点,“史上最严限抗令”今起实施，普通感冒抗菌药不能随便开,三级医院药物使用评价指标,MOH China 2011,医疗机构合理用药指标,处方指标每次就诊平均处方药物数均次就诊费用每次就诊处方抗菌药物比率每次就诊处方注射药物比例处方基本药物比例,抗菌药物指标住院患者抗菌药物使用率住院患者使用抗菌药物平均个数住院患者抗
4、菌药物平均费用抗菌药物占药费比例抗菌药物使用强度（DDD）特殊使用抗菌药物比例微生物送检率,外科预防用药指标清洁切口预防用药率清洁切口预防用药疗程清洁切口预防用药起始时间特殊手术预防用药起始时间,住院患者抗菌药物用药指标(indicators of antimicrobial drug use),1.住院患者人均使用抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用3.住院患者使用抗菌药物的百分率4.抗菌药物使用强度5.抗菌药物费用占药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率,2011年“专项整治”重点内容,抗菌药物使用率和使用强度控制在
5、合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,住院患者特殊使用抗菌药物使用率(C/B*100%)出院患者使用特殊使用抗菌药物总例数（C）/同期出院总人数（B）急诊患者抗菌药物处方比例(F/G*100%)急诊就诊使用抗菌药物人数（F）/同期急诊就诊总人数（G）接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(N/O*100%)出院使用限制使用抗菌药物患者病原
6、学检查送检例数（N）/同期使用限制使用抗菌药物总例数（O）接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(P/Q*100%)出院特殊特殊使用抗菌药物患者病原学检查送检例数（P）/同期使用特殊使用抗菌药物总例数（Q）特殊使用抗菌药物使用强度(T*100/S)特殊使用抗菌药物消耗量（累计DDD数）（T）/同期收治患者人天数（S）,2012年新增加指标:,ATC/DDD 相关知识,WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomical therapeutic chemical，ATC），确定了将限定日剂量（defined daily dose，DDD）作为用药强度分析的单
7、位；用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量以DDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用强度。DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大,ATC/DDD系统只是用于评价药物消耗的统计工具，用于比较不同地域、国度药物长期使用以及趋势。是在宏观上改善药物使用而设计的系统。特别是评估某一药物安全事件与药物使用的相关性，如细菌耐药。用于其他目的
8、是不恰当的。,DDD概念及其它,关于DDD,DDD值是ATC/DDD系统的组成部分。具有ATC编码的药物才可能有DDD值WHO定期更新ATC编码和DDD值。ATC/DDD系统每3年更新一次，但是基本内容保持稳定。,关于DDD,ATC/DDD系统,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index对于未给
9、出明确DDD值的药品，参考说明书,DDD概念及其它,Defined Daily Dose:约定每日剂量,DDD,是指当一种药物用于它的主要适应症时,假定的成人每天平均维持治疗剂量。,DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。,同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDD,如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的DDD。,不同的异构体有不同的DDD,外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD,儿童没有另外设定DDD,可以独立比较,阿莫西林1克,头孢他啶4克,+,+,=?,庆大霉素1 DDD,青霉素1DDD,头孢他啶1DD
10、D,+,+,=3DDD,庆大霉素24万单位,DDD,Defined Daily Doses,DDD,1.抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和2.3.某个抗菌药物消耗量=每日消耗量用药天数用药人数4.DDD值：协定日剂量(defined daily doses,DDD)5.同期收治患者人天数收治患者人数同期平均住院天数,DDD数的计算,=该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数,就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化。计算抗菌药物消耗量时，仅计算主要成分的含量，不包括酶抑制剂的含量。,DDD数的计算,阿莫西林1克,头孢他啶4克,+,+,
11、=?,庆大霉素1 DDD,青霉素1DDD,头孢他啶1DDD,+,+,=3DDD,庆大霉素24万单位,DDD,Defined Daily Doses,DDD,常用抗菌药物的DDD值举例,常用抗菌药物的DDD值举例,常用抗菌药物的DDD值举例,常用抗菌药物的DDD值举例,常用抗菌药物的DDD值举例,常用抗真菌药物的DDD值举例,常用抗菌药物DDD与实际每日剂量（g）,3.532.521.510.5,DDD值,*每日消耗量不包括酶抑制剂的含量,不同给药方案DDD数的计算,HAP治疗药物推荐剂量的DDDs,40,抗菌药物使用强度-例题,本例题为计算方便，以一月为例，药物使用也相对简化。假设某三甲成人医
12、院，床位数2000张，平均住院日10天。则每个月出院患者为6000人，收治患者人天数为60000人天。住院患者中3000例为细菌感染患者（50%），使用药物如下：,累计DDD数是所有抗菌药物的DDD数的和：21900抗菌药物使用强度为21900/60000*100，36.5,抗菌药物使用强度计算如下：,抗菌药物使用强度-例题,DDD概念及其它,关于DDD,ATC/DDD系统提供了药物应用研究的工具，藉此提高药物应用水平。维持长期稳定的ATC编码和DDD值，有利于研究药物消耗的趋势，不至于因系统的频繁改变而使得类似研究变得复杂化。ATC/DDD系统提供了稳定的计量单位，使得不同地区、不同时期、不
13、同人种之间，药物应用研究具有统一的标准，具有可比性。ATC/DDD系统本身不适于指导医保、定价和干预治疗,关于DDD,ATC/DDD系统,抗菌药物使用强度 合理应用和控制,DDD概念的理解,如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,研究和衡量的对象,使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，是显示群体的在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不能真实反映治疗质量,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表,各年度抗菌药物使用强度比较表,现状：抗菌药物使用强度,All the data adopted from Mohnacin 2009,我院
14、2011年6月份-10月份情况汇总,政策的空前压力细菌耐药的挑战治疗选择的窘境抗菌药物管理的核心是什么？,抗菌药物的合理应用,有效治疗感染,减少、延缓耐药发生,控制医药费用,抗生素的合理使用,3RRight TimeRight Antibiotic Right Patients,2DDoseDuration,2MMaximal clinical outcomeMinimal collateral damage,+,不合理抗生素使用会导致菌群失调、诱发耐药并导致治疗失败,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416Current Opinion in In
15、fectious Diseases 2011,24(suppl 1):S21S31,抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。从医院全局角度，如何控制DDD数？减少无指征使用抗菌药物（减少人数）减少不必要的联合用药合理的抗感染疗程（减少天数）避免二重感染有效控制医院感染及时、准确诊断延长住院天数？DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌药物，而应根据病情和指南来合理使用药物,如何合理降低DDD,(1)减少无指征抗菌药物,外科I类切口的常规预防性用药。非细菌感染性疾病，如上呼吸道感染。非感染患者，或者感染治愈患者的 出院带药。,以印度的MASCOT研究中使用的抗感
16、染方案1为例。治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。对照组：三代头孢联合方案 头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.9g/天+甲硝唑1.5g/天）。两组治疗方案疗效相当。计算每日的累计DDD数。治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算，DDD数=2.5/4=0.625。对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物 DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。单药方案的DDD数明显低于联合方案。（哌拉西林/他唑巴坦也有类似的实验证实在相关感染中，单药疗效胜于联合）,Surgical Infections 2008,9(3):367
17、-376,(2)正确认识联合用药,联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗用于减少耐药性在HAP和医院获得性血流感染中也缺乏结论性证据间接证据证明联合治疗可能有用 丹麦学者对19811995的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进 行了耐药性分析 结果肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖苷和氟 喹诺酮类耐药性水平较低(1%)该地区经验性治疗中青霉素或氨基苄青霉素联合氨基糖苷类占 94%。提示联合窄谱抗菌药物长期使用可能有助于抑制对广谱抗菌药 物耐药,而且能有效治疗重症感染包括菌血症,联合用药减少耐药,ChristensenB,et al antibiotic resistance pat
18、terns among bulood culture isolates in a Dansis county 19811995。J Med Microbiol 1999，48：6771,CAP患者,病房非ICU,最近有使用抗菌素,最近未使用抗菌素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg),指南抗菌药物推荐,Mandell LA et al.Clin
19、ical Infectious Diseases 2007;44:S2772.,Antibiotic therapy,S.PneumoniaeH.influenzae,MycoplasmaChlamydiaLegionella,Gram-Negativebacteria,-Lactams,cephalosporins,macrolide,Fluoro-quinolones,anaerobe,Clindamycin,metronidazole,单药方案与联合方案治疗CAP抗菌药物消耗的比较,莫西沙星(400mg qd),头孢呋辛(1.5g bid)+阿奇霉素(500mg qd),400mg,2
20、DDD数,1 DDD数,400mg,3 g,3 g,给药方案,DDD数,=,+,500m g,500mg,=,=,单药治疗时抗菌药物使用强度相对降低,Mandell LA.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27-72,莫西沙星治疗CAP可缩短住院时间，降低治疗费用，节约医疗资源,Steven Simoens et al.Expert Opin.Pharmacother.2008;9(10):1735-1744.,C.LLOR et al.J Clin Pract.2004;58(10)937944,莫西沙星可降低就诊次数，节约治疗费用,采用CURB-6
21、5评分强化诊断评估后，研究证实：莫西沙星较传统方案显著降低死亡率,S.Ewig,et al.Journal of Infection(2011)62,218225,重症社区获得性肺炎老年性社区获得性肺炎非典型致病菌感染,二代头孢大环内酯类三代头孢大环内酯类二代头孢呼吸喹诺酮（莫西沙星）,晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP、VAP患者和所有重症感染患者,IDSA/ATS HAP/HCAP/VAP治疗指南,Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005,65,经验性抗生素静脉给药剂量,IDSA/ATS HAP/HCAP/VAP治疗指南,Am
22、J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388416,2005,如果单药治疗有效，应避免不必要的联合用药。这既符合抗菌药物使用原则，也有利于减少DDD数。在需要联合用药的情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能的病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是DDD数的限制。在不动杆菌指南中，我们发觉对MDR的不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮/舒巴坦（3克q6h-q8h）+美满霉素或多西环素,日药物DDD可以达到2.5到3。例如检出MDR铜绿假单胞菌，对常用抗菌药物均为中敏或耐药，仅阿米卡星敏感。那么首先应该考虑控制感染，增加药物剂量或者
23、联合用药；如果首先考虑减少DDD，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染。,(3)根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程,针对感染患者的感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和PK/PD特点，选择有效的抗菌药物。选择正确的经验性治疗，既符合抗菌药物合理使用的基本原则，而且可避免因经验性治疗失败导致的抗菌药物使用增加，从而减少DDD数以HAP为例，教学医院HAP主要革兰阴性病原菌对碳青霉烯类的耐药率明显上升。如果根据DDD数选择碳青霉烯类药物（常用剂量每日DDD数0.75-1），可能导致治疗失败。,以HAP为例，教学医院前三位病原菌是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和
24、金黄色葡萄球菌。,HAP病原菌分离率刘又宁教授，未发表,常用抗菌药物对HAP常见G-病原菌耐药率（%）刘又宁教授，未发表,(3)根据指南和当地病原菌情况选择正确的经验性治疗药物，保证合理抗菌药物疗程,(4)疗程合理，避免不良反应和二重感染,合理的疗程有利于减少药物不良反应，减少住院天数和医疗费用。长期使用广谱抗菌药物，患者发生二重感染机会将增加。反映在抗菌药物使用强度上，过长的疗程直接导致DDD数增加。此外，为了控制二重感染，患者将额外使用抗感染药物，也将增加DDD数。,(5)平衡疗效和安全,如阿米卡星，临床常用剂量0.4g/日，DDD值为1，每日DDD数仅0.4。但是由于其在酸性环境中作用减弱，呼吸道组织浓度不高，不宜单独用于治疗呼吸道感染。又由于其耳肾毒性，应避免用于老年及肾脏基础疾病患者。如多粘菌素E(Colistin)，临床常用剂量为200万单位，DDD值为300万单位，每日DDD数为0.67。虽然耐药性监测数据较好，但是临床应用经验有限，报道肾毒性及神经系统不良反应较多，经验性治疗时应慎重选择。,小 结,应用DDD理论，指导抗生素合理使用降低抗菌药物使用强度，减少细菌耐药产生,谢谢大家！,
