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1、护理文件书写规范,耳鼻咽喉-头颈外科2013-9-12,现状,统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据与医生的病程记录不同的是：护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据。在医疗纠纷中，护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任,护理文件的内容,体温单医嘱单手术护理记录首次护理评估单护理记录 一般患者护理记录-手术科室护理记录单 危重患者护理记录-ICU护理记录单,规范书写的重要性,完整、客观的记录，为举证提供了法律文件规范护理记录是维护护患双方合法权益为观察病情、实施护理措施做出提示积累护理科研资料规范护士行为，提高护理
2、质量，保障护理安全提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据,书写原则,客观：病人所患疾病真实反映出来的内容真实：对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实地记录准确：记录的时间、内容及可靠程度真实无误，尤其病人的主诉及时：不提前、不拖延、不遗漏，确保时效性完整：楣栏、页码、各类记录、表格逐项填写，记录连续不留空白，每项记录后签全名,书写要求,使用蓝黑或碳素墨水使用中文书写和医学术语，通用外文缩写书写错误处，用双线在错字上标识，签署全名。不得刮、粘、涂改。实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名,书写要求,进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查
3、、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨抢救记录应在6小时内据实补记，并加以注明书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效医嘱执行单上签全名，标明执行时间,三测单的书写规范,新入院病人、手术后病人每日测4次T、P时间：6am、10 am、2pm、10pm连测3天（入院当天算一天）正常，第四天改为每日一次，2pm一般成人每天2pm测体温、脉搏一次。,血压、体重：常规入院测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”,三测单的书写规范,体温符号：口温“”,腋温“”，肛温“”,三测单的书写规范,体温在39以上者每天测6次体温成人体温在37.5-38.9每日测四次：6am、10 am、
4、2pm、10pm体温恢复正常连续测三天日四次体温后，改为每日测一次体温,三测单的书写规范,物理降温,体温未测：不画不连，在护理记录单上反映,三测单的书写规范,（需脉搏心率同测、同划）心率以“”表示，用红线相连，相应脉搏和心率两曲线间用红直线连接。,三测单的书写规范,大便次数 24h记录一次前一日的大便次数未解大便用“0”表示,大便失禁用“”表示灌肠符号以“E”表示：1/E：灌肠后大便一次，0/E：灌肠后无大便排出 11/E：自行排便一次，灌肠后又排便一次,对请假离院病人,经医生批准且医生在病程中有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单上备注栏用蓝黑墨水或碳素墨水注明”请假“病人请假离院期间体温
5、单上不做任何记录,对擅自离院病人,凡未经医生批准，或未履行相应后续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解和记录，也不得编造各项数值对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于*年*月*日*时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”,护理记录的书写规范,危重患者护理记录一般患者护理记录,危重患者护理记录,记录时间应具体到分钟记录者为已注册护士记录对象：医生开具医嘱：病危、病重病情危重随时需要抢救的患者重症病、各类大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者,危重患者护理记录,记录出入量：除记录量，还需将其颜色、性质记录于病情栏
6、内 日间小结在5pm 24小时总结在7am（用红笔上下划线标识，签全名，然后记录在三测单上）,危重患者护理记录,病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果 eg:患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30ml，较稀薄,危重患者护理记录,记录频次 要求日间至少1小时记录1次，夜间至少2小时记录1次，另外病情变化时，随时记录,一般患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,一般患者护理记录,记录要求记录者：已注册护士记录对象：一般住院患者记录时间：住院期间记录内容：护理过程的客观记录,一般患者护理记录,记录频次：一般患
7、者：至少3天记录1次 病情稳定的慢性病患者：至少7天记录1次 手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录病情记录：患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等 所给予的治疗、异常检验结果、护理措施、效果和健康宣教,常见问题,时间、内容不统一（手术、麻醉、出室）医师、护士记录不统一出入量不准确或计算有误病情记录针对性不强，不能反映病情变化采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯,护理记录书写与护理内容的关系,记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历，疏忽了护理本身的职责内容，具体能体现的护理活动很少记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面，而非治疗方案等,常见护理记录书写格式,新入：T*P*次/分 R*次/分
8、 BP*/*mmHg 患者*性，*岁，因（主诉）于今日经门诊以（诊断）收入我科住院治疗。患者于*时*分（方式）入院，专科检查：（异常情况+阳性体征）。遵医嘱给予（医嘱内容），有无不良反应，已完成入院宣教。护士签全名,常见护理记录书写格式,入院后第2天 患者一般情况，心电图、B超、实验室相关检查情况是否完善、治疗情况及有无不良反应。护士签全名入院后第3天 患者病情观察，饮食指导、早期功能锻炼、并发症的预防措施。护士签全名,常见护理记录书写格式,手术前准备护理记录T*P*次/分 R*次/分 BP*/*mmHg 患者神智*，精神*，拟定于*日*时在*麻下行*术，术前遵医嘱给予*皮试，结果为*性，无不
9、良反应。遵医嘱术区备皮。指导其术前禁食禁饮*小时，戒烟酒，保持心情舒畅及充足的睡眠。护士签全名,常见护理记录书写格式,术毕回病房护理记录 患者于今日*时*分在*麻醉下行*术，术毕于*时*分（方式）返回病房，神智*，伤口辅料*，手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常），足背动脉可扪及搏动，导尿管妥善固定于床旁并保持引流通常，尿色*，量*ml，伤口负压引流管保持通畅，引流物为*性液体，*ml，身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱行*治疗，无不良反应。并记录各项生命体征。护士签全名加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致,常见护理记录书写格式,停止心电监护护理记录 患者神智*，伤口敷料*，手指（或
10、足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常），足背动脉可扪及搏动，导尿管妥善固定于床旁并保持引流通常，伤口负压引流管保持通畅，引流物为*性液体，*ml，静脉输液*，遵医嘱停止心电监护。并记录各项生命体征。护士签全名,常见护理记录书写格式,拔尿管的护理记录 患者神智*，遵医嘱给予拔出导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水量2000ml以上（无禁忌的情况下），预防尿路感染。患者于*时自解小便约*ml，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。护士签全名,常见护理记录书写格式,使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录 患者*日未解大便，自诉感腹胀有便意，（扪及下腹部有明显肠形膨隆），报告医生，遵医嘱给予*以导泻处理，*时自解*色、*质大便后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，清淡饮食，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进肠胃蠕动，适当运动，预防便秘。护士签全名,常见护理记录书写格式,输血的护理记录 患者神智*，（病情现状），遵医嘱给予输血治疗。经*与*2名护士核对无误后，现为病人输入*型*血*ml，限速为15滴/分，无不良反应。（输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无背心痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，滴速调节为40-60滴/分并记录）护士签全名,THE END,
