支气管哮喘的诊断和鉴别诊断ywz.ppt

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1、2023/6/20,1,支气管哮喘的诊断和鉴别诊断,南京医科大学一附院 俞婉珍,2005年5月15日,2023/6/20,2,2023/6/20,3,2023/6/20,4,2023/6/20,5,支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。全球约有1.6亿患者患病率1%13%我国的患病率为1%4%我国现有1600万2000万哮喘患者,2023/6/20,6,一.典型的支气管哮喘的诊断二.不典型的支气管哮喘的诊断三.诊断方法四.分型与分期五.鉴别诊断,2023/6/20,7,一.典型

2、的支气管哮喘的诊断病史 反复发作性体征 弥漫性肺功能 气道阻塞的可逆性,2023/6/20,8,典型的支气管哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验 阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml；（3）最

3、大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条,2023/6/20,9,二.不典型支气管哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphageal reflux,GER)运动性哮喘（exercise induced asthma,EIA)药物性哮喘（drug induced asthma,DIA)职业性哮喘（occupational asthma,OA),2023/6/20,10,三.诊断方法 1.肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)2.气道阻塞的可逆性试验(bronch

4、il dilation test,BDT)3.支气管激发试验(bronchil provocation test,BPT)4.血液常规检查 嗜酸细胞绝对计数(EOS)5.痰液检查 嗜酸细胞 6.变应原皮肤试验(皮肤变应原,吸入变应原)7.血清总IgE测定(体外检测),2023/6/20,11,附 支气管激发试验：用以测定气道反应性。受试者FEV1在正常预计值的70%以上吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20-FEV1）或累积浓度（PC20-FEV1），8mg/ml者为气道反应性增高。,2023/6/20,12,支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性受

5、试者FEV170%预计值，无吸入2激动剂的禁忌证。吸入2激动剂（如喘康速或喘乐宁）15分钟后测定FEV1。计算方法：FEV1（PEF）改善率=吸药后FEV1（PEF）-吸药前FEV1（PEF）/吸药前FEV1（PEF）100%。改善率15%20%则为阳性,2023/6/20,13,2023/6/20,14,金标准：常以FEV1的改变为判断的金标准。若用药后FEV1变化率较用药前增加15%或以上，且FEV1绝对值增加200ml，则判断支气管扩张试验为阳性。,2023/6/20,15,PEF昼夜波动率：每日清晨及下午定时测定1周。PEF昼夜波动率=日内最高PEF-日内最低PEF/1/2（同日内最高

6、PEF+最低PEF）100%当日内或昼夜波动率20%，可作出哮喘诊断,2023/6/20,16,峰流速值的具体评价,PEFR为个人最佳值80100%，日间变异率20%，此为安全区,PEFR为个人最佳值的6080%日间异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作,PEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,2023/6/20,17,过敏原点刺检查：尘螨、猫毛、狗毛、美洲大蠊、德国小蠊、花粉、豚草、艾热带五爪螨、霉菌、体外过敏原：花粉、动物、尘螨、霉菌、海鲜、坚固、食物、谷物、果蔬等。,2023/6/20,18,四.分型与分期,分型 特应性哮喘；非

7、特应型哮喘。分期 急性发作期；慢性持续期；缓解期分级 慢性哮喘分级；急性发作分级。,2023/6/20,19,特应型哮喘与非特应型哮喘的比较,2023/6/20,20,急性发作期(严重度的分级)慢性持续期(慢性哮喘分级)缓解期(经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上),2023/6/20,21,2023/6/20,22,治疗前哮喘病情严重程度的分级（表1）（慢性持续期病情严重度的分级）,2023/6/20,23,2023/6/20,24,2023/6/20,25,2023/6/20,26,表2 哮喘急性发作的分级观察指标 轻度 中度 重度 极重度气短 步行

8、时 活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸谈话方式 成句 短句 单句 不能讲话精神状态 较安静 较烦躁 焦虑 嗜睡或昏迷出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 稍增快 增快 30次/分三凹征 常无 有 明显 胸腹矛盾运动喘鸣音 散在，呼气为主 广泛，响亮 非常响亮 明显减低脉率 200次/分 心率缓慢奇脉 无 有 常有 常无，提示呼 10-25mmHg 25mmHg 吸肌衰竭应用支气管 80%60-80%60%舒张剂后 PEF占预计值百分比,2023/6/20,27,难治性哮喘的临床分型1.急性重症哮喘2.脆性哮喘（brittle asthma）3.慢性难治性哮喘4.致死性哮喘,2023/6/20

9、,28,急性重症哮喘的诊断1.常伴有高碳酸血症或需要机械通气.2.即使接受了充分的治疗后,仍可再次出现严重的哮喘发作。3.需要接受多个疗程的全身性激素治疗.4.诱因:未及时给予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理社会性因素等。,2023/6/20,29,脆性哮喘的分型 虽经积极、正规的治疗，仍有继续的、非常明显的PEF波动和反复哮喘发作；在哮喘控制良好的情况下，突然发生急性哮喘发作。,2023/6/20,30,慢性难治性哮喘存在持续性、固定性气道阻塞临床特征1.肺功能进行性下降;2.口服糖皮质激素无效、表现为激素部分抵抗或激素依赖。,2023/6/20,31,致死性

10、哮喘1.发生过需要气管插管的呼吸衰竭;2.伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作;3.在长期口服激素的情况下仍有2次以上因哮喘发作而住院;4.有过2次哮喘并发气胸或纵隔气肿;5.危险因素:血嗜酸细胞、PEF波动率、大量吸烟、高龄、低FEV1等。,2023/6/20,32,难治性哮喘的原因1.有遗传倾向者。2.1岁前发病者。3.40岁以后发病者。4.非速发性变态反应引起者。5.阿斯匹林引起的喘息。6.难以脱离接触的过敏原。7.非特异刺激诱发的哮喘。8.不恰当的对症治疗等。,2023/6/20,33,五.鉴别诊断 1.心源性哮喘 8.肉芽肿性肺部疾病 2.慢性支气管炎（1）结节性肺部疾病 3.气道或纵隔肿瘤（

11、2）Chung-Strauss综合征 4.肺嗜酸细胞浸润症（3）变应性肉芽肿性血管炎 5.外源性过敏性肺泡炎（4）支气管向心性肉芽肿病 6.囊性肺纤维化（5）弥漫性泛细支气管炎 7.支气管内膜结核 9.肺栓塞,2023/6/20,34,2023/6/20,35,表3.支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘 慢性支气管炎起病年龄 多数于婴幼儿 中老年病史 反复发作哮喘史，吸烟、咳嗽、咳痰史 个人家族、过敏史发病诱因 过敏原、上感 上感发病季节 春秋季 寒冷季节症状 反复发作性喘息 咳嗽、咳痰体征 哮鸣音 干罗音、湿罗音缓解规律 治疗或自行缓解 抗感染后逐渐缓解外周血 EOS WBC、N痰检

12、大量EOS N为主、致病菌其他检查 过敏原皮试阳性 喘支类似哮喘肺功能 支气管扩张试验阳性、支气管扩张试验阴性 PEF20%PEF15%,2023/6/20,36,表4 DPB与支气管哮喘的鉴别比较项目 弥漫性泛细 支气管 炎 支气管哮喘性别 男女=51 男女=11既往病史 鼻窦炎、鼻息肉 过敏史气急、咳嗽 常有 发作时有喘息 常有 发作时有紫绀 常有 发作时有杵状指 常有 无捻发音 常有 无肺部病灶 小结节影 无肺功能 轻度限制+重度阻塞 发作时呈阻塞性PaO2 PaCO2 经常性 重度发作时病变部位 呼吸性细支气管 各级气道肺部感染 后期常伴绿脓杆菌 重度发作时有平喘药疗效 差 好抗生素疗

13、效 红霉素疗效好 多无效预后 不良 好,2023/6/20,37,表5 支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别比较项目 支气管哮喘 心源性哮喘发病年龄 婴幼儿 中老年病史 哮喘发作史 高血压、冠心病发病季节 多有季节性 不明显诱因 过敏原 感染、劳累体征 呼气相延长、哮鸣音 湿罗音,左心扩大缓解办法 吸入平喘药 利尿剂、快速洋地 黄、扩血管剂心电图 一过性肺性P波 心律失常或房室扩 大超声心动图 正常 异常,2023/6/20,38,气道或纵隔肿瘤1.既往多无反复发作性喘息史2.中老年多见3.多呈吸气性呼吸困难,三凹征明显4.多伴有刺激性咳嗽、胸痛、痰血5.平喘药物治疗常无效,2023/6/20,39,

14、出现下列情况应考虑气管内肿瘤1.无明显诱因出现喘憋;2.喘憋症状与体位有关;3.有时伴有吞咽不适感;4.颈部有风箱样呼吸音;5.解痉药无明显疗效。,2023/6/20,40,变态反应性支气管肺曲菌病（Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis,ABPA）Hinson等 1952年首先报告。由熏烟色曲菌等在特应性个体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。哮喘症状是ABPA患者的常见症状，有喘息症状的患者中约1%2%为本病患者。,2023/6/20,41,变态反应性支气管肺曲菌病(Rosenberg)主要标准1.哮喘2.外周血EOS1000/mm33.曲霉菌抗原速发

15、型皮肤反应(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体(+)5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影6.近心端支气管扩张7.血清总IgE水平升高,2023/6/20,42,次要标准1.痰培养曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas)反应(+),2023/6/20,43,1986年，Greenberger血清IgE-Af和IgG-Af 升高作为一条主要标准。哮喘X线改变皮试呈阳性速发型反应嗜酸粒细胞增多,2023/6/20,44,肉芽肿性肺部疾病(GLD)（Granulomatous lung diseases）是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴

16、别,2023/6/20,45,（1）结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa）免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。多见于2050岁男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞，1/4在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。,2023/6/20,46,（2）Chung-Strauss综合征又称过敏性肉芽肿(Allergic granulomatosis)。与药物、细菌、血清等过敏原引起的型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。,2023/6/20,47,（3）变应性肉芽肿性

17、血管炎较少见的系统性血管炎，主要侵犯小动脉和小静脉，常侵犯细小动脉，可累及多种器官。本病以肺部浸润和周围性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中98%100%可出现哮喘症状。,2023/6/20,48,（4）支气管向心性肉芽肿病Liebow（1973年）首先报告本病。23例患者中，10例属于哮喘型，患者的平均年龄为22岁；13例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为50岁。,2023/6/20,49,支气管内膜结核顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息结核中毒症状血沉加速纤维支气管镜异常痰结核菌（+）,2023/6/20,50,2023/6/20,51,外源性肺泡炎 支气管哮喘个人素质 非特异性体质 特异

18、性体质病变部位 肺泡及肺间质 支气管病原 有机粉尘 遗传过敏感染发病时间 4-8小时 迅速发作全身症状 显著 轻微体征 捻发音 哮鸣音X线 毛玻璃样 过度充气肺功能 限制、弥散 阻塞性血清学 有相应沉淀抗体 无血EOS N 血清IgE N N或,2023/6/20,52,囊性纤维化(Cystic fibrosis)1.有家族史2.汗腺氯化钠明显增高3.胰腺功能不全4.肺部化脓性阻塞性感染凡具备以上2项者,可确诊.,2023/6/20,53,支气管哮喘与肺栓塞的鉴别诊断,2023/6/20,54,王某 男性 46岁 因咳嗽、气喘3月于2001年6月入院。患者自3月份开始感冒后咳嗽气喘，多次在外院

19、诊断支气管哮喘，曾用过激素、氨茶碱等症状控制不佳。检查：呼吸三凹征，两肺可及干哮鸣音，心率110次/分。胸部CT提示气管中段可见软组织阴影，纤维支气管镜可见新生物，阻塞截面50%，病理为鳞癌。,2023/6/20,55,刘某 男性 76岁 陈发性哮喘1月，患者原有脑梗塞，进食会呛，近1月出现陈发性气喘，氨茶碱效果不明显。胸部CT气管下段可见月芽阴影隆起，气管阻塞2/3，食道钡餐造影可见钡剂潴留，疑食道新生物压迫气管所致，经对症治疗后日益加重。终因气喘加重呼吸衰竭枪救无效死亡。,2023/6/20,56,张某 男性 28岁 印刷厂工人因咳嗽、气喘1月门诊，两肺可及少许干鸣音，疑咳性哮喘，予酮替芬、氨茶硷治疗症状好转，1月后又复发，右肺呼吸音低，胸片提示右肺不张，纤维支气管镜可见中间段支气管肉芽肿阻塞，活检为干酪坏死组织，结核菌PCR阳性，支气管内膜结核。,2023/6/20,57,谢谢！THANK YU,