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1、支气管哮喘的诊断 及分级,内容提要,疾病基础,诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,哮喘发病机制,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,炎症是哮喘发病的核心,Global Ini
2、tiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,炎症细胞通过炎症介质介导的作用,炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2 细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞,介质组胺白三烯类前列腺素类PAF 激肽类腺苷内皮缩血管肽类 一氧化氮 细胞因子炎症趋化因子类生长因子,效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌AHR结构改变,Asthma and COPD(Second Edition),2009,Pages 399-423,急性炎症发作,时间,哮喘炎症发展过程,哮喘的病理生理改变,气流受限的形式,Global
3、Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,哮喘发病金字塔,炎症是哮喘发病的核心因素,内容提要,疾病基础,诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状,Global Initiative for Asthma(GINA).Revised 2006.www.ginasthma.org,诱发因素,呼吸道感染 婴幼儿哮喘80由呼吸道感染诱发 常见为呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒 支原体、衣原体感染,吸入过敏物质尘螨、蟑螂等过敏原 烟草烟雾 动物毛发 室外花粉和霉菌,胃食道返流吸入刺激性气体食物或药物气候
4、变化剧烈运动,哮喘的诊断,家族史症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原,肺功能检查FEV1PEF变异率支气管激发和舒张试验,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,如何选择肺功能检查项目,支气管舒张试验,支气管舒张试验：通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性,临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用作评价支气管舒张剂的疗效方法：要求受试者试验前4h内停用短效激动剂;12h内停用普通剂型的茶碱或激动剂口服;对长效
5、或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入2激动剂（万托林溶液或气雾剂），吸入后1520min重复测定FEV1，计算吸药后FEV1 改善率。,结果阳性判断标准：一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%且FEV1增加绝对值200 ml（成人）结果阴性不足以否定哮喘诊断,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,林江涛,殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈,北京:人民卫生出版社,2008:98-99,支气管激发试验,结果评价：PC20是使FEV1下降 20时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。PC207.8mol(组
6、织胺)PC2012.8mol(乙酰甲胆碱),提示气道反应性增高,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,PEF变异率,PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化许多哮喘患者在夜间清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后，计算每日PEF昼夜波动率。计算方法：在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势,提示近
7、期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险阳性：PEF日内（或2周）变异率20,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,诊断,儿童哮喘 1.反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.支气管舒张剂有显著疗效；4.除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽;,5.对于症状不典型的患儿 肺部闻及哮鸣音者，可行支气管扩张试验
8、，阳性者可诊断。肺部未闻及哮鸣音者，且FEV170%者，可做支气管激发试验，阳性者可诊断,咳嗽变异性哮喘 1.持续咳嗽1月，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气或特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；2.气管舒张剂诊断性治疗有效（基本诊断条件）3.有个人或家族过敏史，家族哮喘病史，变应原检测阳性可作辅助诊断；4.除外其它原因慢性咳嗽,相关检查,肺通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定,相关诊断试验的临床意义,内容提要,疾病基础,诊断标准及鉴别诊断,分期及分级,哮喘的鉴别诊断,气道内膜结
9、核 TB接触史；TB慢性中毒症状；PPD试验阳性；支气管激发试验阴性或PEF变异率15%；痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性，胸片、胸部CT检查，必要时作纤支镜检查可明确诊断。,心源性哮喘 常见于左心衰竭 多有 风湿性心脏病和先天性心脏病病史 阵发咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音 左心界扩大，心率增快，心类部可闻奔马律 心脏B超和心功能检查有助于鉴别 忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险,胃食道返流 胃内容物反流可以刺激食道远端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成剧烈咳嗽，弱酸刺激可引起气道痉挛出现喘息。,肺炎支原体肺炎 既往无反复咳嗽、气喘病史 本次常以鼻塞、流涕、发热、
10、咳嗽等呼吸道感染症状起病，然后咳嗽迁延不愈 胸片可见斑片状或云雾状阴影，可为游走性 冷凝集试验1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性 大环内酯类抗生素治疗有效,气道异物 既往无反复咳喘史 本次发病前常有进食进程中 呛咳或明确异物吸入史 体检常有呼吸音不对称，病侧呼吸音减弱、触觉语颤减弱等体征 胸片、胸部CT可协助诊断 纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术,鼻后滴漏综合症（PNDs）PNDs常有鼻炎、鼻窦炎的病史 有鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感 检查发现咽后壁有粘液附着，鹅卵石样观 鼻窦片或鼻窦CT可见鼻窦粘膜增厚6mm或窦腔模糊不清或有液平 经治疗（如鼻吸入糖皮质激素、鼻血管收缩剂、鼻窦炎加用抗
11、生素）后咳嗽症状缓解,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）主要临床表现为慢性咳嗽 胸部X线检查无特殊发现 肺通气功能检查正常 支气管激发试验阴性，PEF变异率正常 诱导痰中嗜酸性粒细胞3%口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断,癔病（歇斯底里）临床表现多样 突发突止，可表现为发作性“气促”或“气喘”常于受精神刺激后发病 家人的过分关心或过度紧张可使症状诱发或加重，发作时肺部无异常体征 胸片等检查无异常 支气管激发试验阴性或PEF变异率15%可经暗示治疗缓解,哮喘的分期,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期急性发作期,是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有
12、症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期慢性持续期,是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期临床缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,判断标准:,临床缓解 临床表现(症状体征)呼吸生理学指标(肺功能),支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,哮喘
13、的分级,哮喘的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,儿童哮喘病情严重程度的分级,病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据,注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,儿童哮喘控制水平的分级,哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮
14、喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,临床控制,无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需（或2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,复合指标,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma(GINA).2008.www.ginasthma.org,儿童哮喘哮喘急性发作严重度分级,哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发,中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 如：急性发作期（重度）分级 如：未控制所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项,谢谢,
