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1、支气管哮喘防治指南要点及重症哮喘的治疗,某某大学,定义：,由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性炎症性疾患。导致气道高反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽等症状，夜间和（或）清晨发作加剧。多数可自行缓解或经治疗缓解。,诊断：,1、症状：2、体征：哮鸣音、呼气延长3、缓解：自行或经治疗后4、除外其他疾病5、试验：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性 FEV1增加15%以上，且FEV1增加200ml；PEF日变异率或昼夜波动率20%。14或45，诊断成立。,分 期,急性发作期：慢性持
2、续期：相当长的时期内，每周均有 不同频度症状。缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消 失，肺功能恢复到急性发作前水 平，维持4周以上。,治疗前分级,治疗期间分级,目前患者的症状和肺功能,原设定的治疗级别,急性发作时分级,药物的进展,一、糖皮质激素 吸入剂 二丙酸倍氯米松 布地奈德：受体结合较强，肝清除率高 丙酸氟替卡松：受体结合强，脂溶性高，生物利用度低,干粉剂型 溶液剂型,特点,口服：半衰期较短者：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 静脉：琥珀酸氢化考的松 甲基泼尼松龙 地塞米松：血浆组织半衰期长，有缺点,二、2受体激动剂,起效时间,作用维持时间,长效2受体激动剂 作用维持12h以上 沙美特罗（S
3、almoterol）50 g Bid 福莫特罗（formoterol）4.59g Bid 适用于哮喘（特别是夜间哮喘和运动性哮喘）的预防和持续期治疗。,吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂联合治疗 协同作用 可获相当于双倍剂量吸入糖皮质激素的疗效 增加依从性 减少皮质激素不良反应 适用于中、重度患者、持续性哮喘,三、茶碱 氨茶碱：羟丙茶碱：喘定 茶碱缓释剂：舒氟美、葆乐辉、多索茶碱,四、其他 异丙托溴胺：爱喘乐 噻托溴胺（tiotropine，bromide）：长效 白三烯调节剂 半胱胺酰白三烯受体拮抗剂 5脂氧酶抑制剂 常用：扎鲁司特 20mg Bid 孟鲁司特 10mg Qd 异丁司特 10m
4、g Bid,治疗 目标：1、有效控制急性发作症状并维持最轻症 状，甚至无症状。2、防止哮喘加重。3、尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4、保持正常活动（包括运动）的能力。5、避免哮喘药物不良反应。6、防止发生不可逆气流受限。7、防止哮喘死亡。,长期治疗方案,重症哮喘发作（哮喘持续状态）,重症哮喘的诊断,卧床休息时仍有喘息，大多病人前弓坐位、大汗淋漓、焦虑不安、说话困难；呼吸频率30次/分，心率120次/分甚至有泡沫痰；肺性奇脉（间停脉）；2激动剂、茶碱等药不能缓解；血气分析（不吸氧）：PaO260mmHg，SaO290%。,6.肺功能：PEF变异率30%，PEF100L/min。PEF60L/
5、min，提示有严重的气道阻塞。上述情况持续12-24小时，可称为哮喘持续状态。,原 因,变应原持续存在；呼吸道感染未能控制；脱水使痰液粘稠咳不出，小气道阻塞；2受体激动剂“失能”；情绪过度紧张；糖皮质激素突然停用；酸中毒；严重并发症、气胸、心功能不全。,重症哮喘的治疗,恰当氧疗；纠正脱水；2激动剂雾化吸入；茶碱；抗胆碱能药；6.糖皮质激素的应用；7.纠正酸碱失衡；8.控制感染,支气管扩张剂,茶碱类 2受体激动剂 沙丁氨醇 雾化吸入溶液 510mg（12 岁儿童减半）每日34次 特布他林 雾化吸入溶液 10mg 吸入 抗胆碱药 异丙托溴氨 250500g加2ml蒸馏水雾化 吸入 34次/日,糖皮
6、质激素的应用：抗炎、减少渗出、增强2受体的敏感性、稳定溶酶体膜，抗过敏。早期；足量；短程静脉点滴治疗；制剂选择；,1.氢化考的松琥珀酸钠 4001500mg/日 静脉 2.甲泼尼松龙 1mg/kg或4080mg 每68小时一次 3.地塞米松 为长效糖皮质激素，对垂体肾上 腺轴功能抑制作用强、持久，尽 量少用。,糖皮质激素制剂选择,非常规治疗,硫酸美：25%硫酸美5ml+40ml 10%葡萄糖 静推。乙醚保留灌肠：有镇静、增加分泌作用。氯氨酮（开他敏）：1.5mg/kg 静滴。芬太尼：5mg/kg 静滴。小剂量肝素：50mg+250-500ml液体静滴。东莨菪碱：0.3mg-0.6mg+葡萄糖溶液静滴。FDP：二磷酸果糖 静滴。,机械通气 指征：神智改变 呼吸机疲劳 PaCO2 低正常45mmHg 非创伤性有创伤性通气 定压性通气模式应用较多 可试用PEEP，认识尚不一致,
