教学讲义(止凝血).ppt

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1、血栓与止血的检验,南方医院实验诊断学教研室 郑 磊,本章提纲,一、基础理论（1）止血机制（血小板）（2）凝血系统和抗凝机制（3）纤溶系统（4）血管内皮细胞系统(5)血液流变学改变二、检验项目（1）血管壁的检验（2）血小板方面的检验（3）凝血功能检验（4）抗凝物质检查（5）纤溶功能检查三、检验项目的选择和应用（1）弥散性血管内凝血（DIC）的检查（2）其他应用,一、基础理论,（1）止血机制（血小板）（2）凝血系统和抗凝机制（3）纤溶系统（4）血液流变学改变,止血机制,一、血管的止血功能 血管破损 反射性收缩（1530s）；血小板 释放产物引起收缩二、血小板的止血和促栓作用 血小板粘附、聚集和释放

2、，形成血小板血栓（白色 血栓）一期止血三、凝血因素 激活内、外源凝血途径，形成纤维蛋白网，形成止血血栓（红色血栓）二期止血,凝血机制,一、凝血因子：12种国际命名因子(I-XIII,缺VI）激肽释放酶原（PK）高分子量激肽原（HMWK）几乎所有的凝血因子都是糖蛋白，在肝内合成。,凝血系统,二、凝血过程：凝血因子相继激活的逐级放大的“瀑布”学说 第一阶段 凝血酶原酶生成 内源性凝血途径 外源性凝血途径 第二阶段 凝血酶生成 第三阶段 纤维蛋白生成,凝血系统,凝血模式,凝血系统,凝血因子1.内源性途径凝血因子 XIIa、XIa、IXa、VIIIa、Ca 2+2.外源性途径凝血因子 III、VIIa

3、、Ca 2+3.共同途径凝血因子 Xa、Va、IIa、Ia、XIIIa、Ca 2+4.维生素K依赖的凝血因子 II、VII、IX、X,一、体液抗凝作用1 丝氨酸蛋白酶抑制因子 抗凝血酶（AT）、肝素辅因子-II、2巨球蛋白、1抗胰蛋白酶、C1-抑制物等2 蛋白C 抗凝系统 PC、TM、PS、PCI 凝血酶和TM结合后，激活PC为APC，在PS的 辅助下，APC灭活Va、VIIIa，并激活纤溶系统3 组织因子途径抑制物（TFPI）抑制VIIa和Xa二、细胞抗凝作用 单核-巨噬系统、肝细胞,凝血系统,抗凝因子,抗凝因子,1 抗凝血酶（AT）占体内总抗凝活性的50-67%2 蛋白C抗凝系统示意图,纤

4、溶系统,纤溶系统及其抑制因子,纤溶酶原（PLG）纤溶酶（PL）1内源性纤溶的激活 XIIa、激肽酶2外源性纤溶的激活 组织型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）3纤溶系统抑制因子 纤溶酶原激活物抑制因子（PAI）纤溶酶抑制因子（2-AP）,纤溶系统,纤维蛋白生成和降解,二、检验项目,（1）血管壁的检验（2）血小板方面的检验（3）凝血功能检验（4）抗凝物质检查（5）纤溶功能检查,血管壁的检验,一、毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test,CRT），毛细血管脆性试验，束臂试验原理：对毛细血管施加压力，观察血管壁、血管 内皮细胞、血小板综合止血作

5、用参考值：5cm直径圆圈内，男性5个出血点，女性及儿童10个出血点临床意义：抵抗力减弱：血管病变；血小板减少；血小板功能异常；血管性血友病举例：遗传性出血性毛细血管扩张症,血管壁的检验,二、出血时间（Bleeding Time，BT）测定原理：皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间。主要受血小板数量和功能影响，其次受血管壁完整性和收缩功能影响，凝血因子影响较小参考值：标准化出血时间测定器法（template bleeding time,TBT)：6.92.1min,超过9min为异常临床意义：延长见于：1 血小板明显减少 原发或继发性血小板减少性紫癜；2 血小板功能异常 血小板无力症；3 严

6、重缺乏血浆有关因子 vW病、DIC；4 血管异常 遗传性出血性毛细血管扩张症；5 药物影响 乙酰水杨酸,标准化出血时间测定器法测定BT,血管壁的检验,三、血管内皮细胞的检验血管性血友病因子抗原测定（vWF：Ag）血浆 6-酮-前列腺素 F1测定（PGI2的降解产物）血浆血栓调节蛋白抗原测定（TM：Ag）血浆内皮素-1测定,血小板的有关检验,一、血小板计数(platelet count,PC)参考值：（100-300）109/L临床意义：1 减少：100109/L（1）生成障碍：再障、放射线损伤、白血病、骨髓纤维化等；（2）破坏或消耗增加：a 免疫破坏：血小板自身抗体、过敏性药物损伤、血小板同种

7、抗体；b 消耗亢进：DIC；c 血小板自身异常：先天性血小板减少症2 增加：400109/L（1）原发增多：慢粒、真性红细胞增多症、原发血小板增多症（2）反应性增多：急慢性炎症、缺铁性贫血、肿瘤,血小板的有关检验,二、血块退缩试验（clot retraction test，CRT）原理：血液凝固后，血小板释放血栓退缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。与血小板质、量，纤维蛋白原的质、量，其他凝血因子的质、量，纤溶功能有关参考值：退缩时间：凝固后1/2-1h 开始，24h 退缩完全 退缩度测定：析出血清量与全血量之比（65.8 11.0%)贫血：CR%=CR%100/（100-Hct）临床意义：退

8、缩不良见于 1 血小板减少 Plt50 109/L；2 血小板功能异常 血小板无力症；3 凝血因子异常 VIII 缺乏；4 纤维蛋白原或凝血酶原显著降低,血小板的有关检验,三、血小板粘附试验四、血小板聚集试验五、血小板激活的分子标志物 1、-血小板球蛋白（-TG）和 血小板第4因子（PF4）测定 2、P-选择素 3、血浆血栓烷B2（TXB2）测定六、血小板第3因子有效性测定七、血小板抗体检查,凝血功能的检验,一、外源性凝血途径的综合检查 血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time,PT）二、内源性凝血途径的综合检查 活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromb

9、oplastin Time,APTT）,凝血功能的检验,三、纤维蛋白原测定（2-4g/L）四、凝血时间（clotting time,CT）五、简易凝血活酶生成试验及纠正试验六、凝血因子活性测定七、组织因子测定八、凝血酶生成分子标志物检测 F1+2（凝血酶原片段1+2）FPA（纤维蛋白肽A）SFMC（可溶性纤维蛋白单体复合物）TAT（凝血酶-抗凝血酶复合物）,PT 试验原理,in Blood,in Plasma,PT Reagent,Fibrin,Extrinsic System,Measure Clotting Time,without,Tissue Factor,Calcium(Ca2+),

10、without,without,Normal Range11-13 sec,37癈,Ca2+,PL,Ca2+,PL,BloodSampling,TrisodiumCitrate,凝血功能的检验,一、PT实验结果报告形式 PT时间：11-13s，超过 3s为异常 PT比值（PTR）：10.05 国际标准化比值（INR）：PTRISI，10.1二、临床意义：PT延长 见于外源及共同途径凝血因子异常 先天性或获得性（DIC、Vit K缺乏，肝病等）PT缩短 见于高凝状态、多发性骨髓瘤等,凝血功能的检验,三、PT试验的临床应用 口服抗凝剂的监测（INR最好在）肝疾患严重程度的分类维生素K缺乏DIC诊断

11、标准 外源性途径出血筛选 手术前常规检查,APTT试验原理,in Blood,in Plasma,without,without,without,APTT Reagent,Activator,PL,Intrinsic System,Measure Clotting Time,Ellagic acid,silica etc.,Calcium(Ca2+),Normal Range32-43 sec,CaCl2,Phospholipid,Fibrin,37癈,Ca2+,PL,Ca2+,PL,BloodSampling,TrisodiumCitrate,凝血功能的检验,一、APTT试剂组成 磷脂：经氯

12、仿或乙醚浸提的组织凝血活酶(部分凝血活酶）接触因子激活物：白陶土、鞣花酸等二、参考值 32-43s，延长10秒以上为异常三、临床意义APTT延长见于内源性及共同通路凝血因子缺乏 1 先天性凝血因子异常：甲、乙型血友病等 2 后天性多种凝血因子缺乏：严重肝病、DIC 等 3 循环抗凝物增加：SLE APTT缩短见于DIC、妊高征等高凝状态,凝血功能的检验,四、APTT测定的临床应用*肝素治疗的监测的理想实验 APTT比(1.5-2.5)*血友病的筛选：血友病甲、乙、丙（缺VIII、IX、XI因子），APTT明显延长*DIC的诊断*内源凝血因子异常的筛选*血栓倾向的诊断*手术前常规(代替凝血时间)

13、*抗凝物质的检测,Principle of Fbg(Clauss Method),in Blood,in Plasma,without,without,without,Fbg Reagent,Fibrin,MeasurementClotting Time,Thrombin,Normal Range200-400 mg/dL,Calculated forFibrinogen concentration,37,BloodSampling,TrisodiumCitrate,纤维蛋白原测定的临床应用,1 FIB参考值：2-4 g/L2 纤维蛋白原含量增高 判定血栓前状态或血栓性疾病的必查项目，常见疾病

14、如 脑血栓形成、心肌梗塞、结核、风湿病、肺炎、恶性肿瘤等3 纤维蛋白原含量减少 a/肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化。b/DIC诊断的重要筛选实验 c/溶栓治疗的监测 d/原发性纤维蛋白原缺乏症、原发性纤溶活性亢进、恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术等,凝血功能的检验,凝血功能的检验,凝血酶生成分子标志物检测原理,F 1+2：反映凝血酶生成总量及凝血酶原酶活性 凝血酶原 凝血酶 F1+2FPA：代表凝血酶生成后对纤维蛋白原水解能力 纤维蛋白原 非连接性纤维蛋白单体 FPA、FPBSMFC：反映凝血酶作用后纤维蛋白单体的形成TAT：反映凝血酶被抗凝血酶中和的程度,抗凝物质的检查,凝血酶时间（thr

15、ombin time,TT)抗凝血酶III活性和抗原测定 蛋白C抗原、游离蛋白S测定 组织因子途径抑制物测定 肝素定量 狼疮抗凝物质,纤溶功能的检查,优球蛋白溶解时间t-PA活性测定PLG活性测定PAI-1活性测定2-PI:A活性测定血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）PAP测定纤维蛋白肽B1-42和B15-42,.纤维蛋白（原）降解产物,.D-Dimer测定,三、检验项目的选择和应用,1 一期止血缺陷的筛选试验：血管壁、血小板（1）BT延长，Plt减少：血小板减少性紫癜，分特发和继发性（2）BT延长，Plt增多：血小板增多症，分原发 和继发性（3）BT延长，Plt正常：凝血因子缺乏（低纤维

16、 蛋白原血症、血管性 血友病）；血小板功能 异常（血小板无力症、PF3缺乏症，贮存池病）（4）BT正常，Plt正常：血管壁异常（过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症等）,检验项目的选择和应用,2 二期止血缺陷的筛选试验 凝血异常、抗凝物质（1）APTT延长，PT正常 内源途径因子缺乏，VIII、IX、XI（2）APTT正常，PT延长 外源途径因子缺乏，VII（3）APTT延长，PT延长 共同途径因子缺乏，X、V、II、I缺乏，肝病、循环 抗凝物质、DIC（4）APTT正常，PT正常 XIII因子遗传性或获得性 缺乏,3 纤维蛋白溶解综合征,一、原发性纤溶症：由于t-PA、u-PA增多，或PA

17、I-1、2-PI减少，导致纤溶酶原活性增强，降解纤维蛋白原和多种凝血因子二、继发性纤溶症：主要继发于弥散性血管内凝血（DIC）。DIC时，由于XII、K、凝血酶等增多，导致纤溶酶增多或活性增强，降解纤维蛋白（原）和凝血因子,原发性和继发性纤溶亢进的鉴别,项目 原发性纤溶 继发性纤溶BPC N L-TG N HPF4 N HF1+2 N HFPA N H SFMC N H PAP N HD-Dimer N HB 1-42 H NB 15-42 N H,弥散性血管性凝血（DIC）的检查,一、定义：DIC（disseminated intravascular coagulation)是在原发病基础上

18、，促凝因素导致机体微血管内广泛生成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征，是许多疾病发病的一个中间环节和病理生理过程。基本症状包括广泛出血、循环衰竭、血栓栓塞、微血管病性溶血性贫血,二、DIC的产生机制,细胞破坏,组织损伤,组织因子,血管内皮损伤,激活血管内凝血因子,生成凝血酶,弥散性血管内凝血,血小板和凝血因子消耗,出血,继发纤溶亢进,微血管溶血,脏器缺血,三、DIC的实验室诊断标准,1.BPC进行性下降4.0g/L，或进行性下降3.3P试验阳性，或FDP 20mg/L或D-Dimer 增高4倍4.PT延长或缩短3秒以上，APTT延长或缩短10秒以上

19、5.AT-III活性80ng/L或TM较正常增高2倍以上 疑难或特殊病例应有下列2项异常：1.F1+2、TAT、FPA增高 3.PAP增高2.SFMC增高 4.TF增高或TFPI下降,止血与血栓检验的其他应用,一、血栓前状态 1 定义：一般指血栓形成前后，血液有形和（或）无形成分发生易于形成血栓的的病理生理 变化2 基础疾病：心、脑血管病，DVT，SLE，糖尿病，DIC，恶性肿瘤等3 筛选试验：血小板高和聚集试验增加；APTT、TT缩短；Fbg增多；全血和血浆粘度增高4 特异试验：血管壁损伤试验；血小板试验；凝血试验；抗凝试验；纤溶试验,其他应用,二、抗凝治疗监测：1 普通肝素和低分子量肝素抗

20、凝监测：（1）普通肝素：APTT首选，控制在正常对照值的倍药物浓度维持体外循环和透析时，用全血凝固时间（ACT）维持AT活性在80-120%为宜（2）LMWH：抗因子Xa活性测定，维持在 二者均需监测血小板,其他应用,2 口服抗凝剂的监测PTR 维持在INR WHO推荐使用，中国人维持在,其他应用,三、溶栓治疗监测1 提示溶栓治疗有效的指标D D明显上升FDP明显上升(300mg/L)2-AP=30%FbgT T正常对照值的1.5-2.5倍,其他应用,2 提示会发生出血的指标,Fbg=1.0g/LPLT=50 x109/LAPTT正常值的2.5倍以上,小节,出凝血障碍检查 1 凝血和抗凝机理 2 血管壁检验 3 血小板方面的检验 4 凝血功能检验 5 弥散性血管内凝血（DIC）的检查,复习思考题,1 外源性凝血途径异常的筛选试验是什么？正常参考值是多少？2 口服抗凝剂监测时选用什么检验项目？其结果报告形式是什么？,