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1、新型抗抑郁药物特点比较,谢建文 广东省佛山市第三人民医院,交流内容,1、抗抑郁药物的分类和特点2、NaSSA类药物（米氮平）的药理特点及临床应用3、难治性抑郁的抗抑郁药物的联合应用的机制4、临床用药建议,MAOI,抗抑郁药的发展,1950 1960 1970 1980 1990 2000,非选择性抗抑郁药,选择性5-羟色胺重吸收抑制剂,SNRI,去甲肾上腺素及5-羟色胺重吸收抑制剂,单胺氧化酶抑制剂,去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺抗抑郁药,NaSSA,传统抗抑郁药 新型抗抑郁药Classical antidepressants newer antidepressants,SNRIDNRI,何谓
2、新型抗抑郁药？Classical antidepressants-newer antidepressants,80年代以后，研制出一些抗抑郁药，都具备下列的共同特点，被称为新型抗抑郁药。1、疗效与传统的抗抑郁药相当。2、安全，无心脏毒性，过量不要命。3、副作用少，特别是抗胆碱能副反应很少。4、每天服一次，无须调整剂量。,无论新的,传统的抗抑郁药虽然有不同的作用模式，但其结果均影响着NE和(或)5-HT。,不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色,NE,5-HT,DA,摘自J.Clin.Psychiatry 2000;60(9):623-631,抗抑郁药-哪一种最新?,至2000年，米氮平
3、是美国精神药学专著记载的最新的抗抑郁药.,.,至2004年6月的CINP，最新上市的抗抑郁药是Cipralex(Escitalopram),2003年冬已经在欧洲上市(2006-6中国上市)Super-Selective Serotonin Reuptake Inhibitors 超选择(SSSRI),至2005年10月的ECNP，最新上市的抗抑郁药是Duloxetine(SNRI),抗抑郁药有何新进展?-近十年只有极少数新药物问世,但尚无新机制的药物,抗抑郁药的分类(按作用机制分),8大类/24种,单作用,双作用 非5HT+NE,双作用 5HT+NE,作用机制,正常情况,MAOI,MAOI,
4、抑郁状态,为什么提高中枢的 5HT还是NE的水平都可以治疗抑郁症可能机制：NE最终通过5HT起作用,5HT和去NE是相互作用的，但NE可能最终通过5-TH起作用.也许能够解释为什么提高中枢的 5HT还是NE的水平都可以治疗抑郁症。,三环抗抑郁药如阿米替林,氯丙咪嗪和丙咪嗪,1,M,H1,低血压,口干便秘,肥胖嗜睡,SSRI,何为选择性？,是指选择性地作用于5-TH再摄取超过NE的再摄取(5-HT/NE)而对所有的5-TH亚型的作用是非选择性的。也就是说，SSRI是通过阻断5-HT的再摄取来增加5-HT的含量，并且兴奋了所有5-HT的亚型。而对其他神经递质和受体几乎无影响。,SSRI 氟西汀,帕
5、罗西汀,舍曲林,西酞普兰,氟伏沙明,胃肠 道 不适,5-HT2a性功能障碍5-HT2c激越、消瘦,5-HT1a抗抑郁抗焦虑,对5-TH受体亚型无选择性,阻断5-HT的重摄取有选择性,（SNRI）万拉法新-选择性NA和5-HT重吸收抑制剂（75mg/d=SSRI,75-150mg/d=SNRI,150mg/d=SNDRI）,NaSSA 米氮平,Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants NE(NA)能和特异性5-HT能抗抑郁剂,NaSSA米氮平,2-异调受体,囊泡,2-自调受体,1-肾上腺素受体,Pinder RM,1997De
6、n Boer Th.,1996,。,抗抑郁抗焦虑,无性功能障碍和激越,无胃肠道 不适,H1,5-HT2c,肥胖嗜睡,拮抗2异调受体，增加5-HT的释放,拮抗2自调受体促进中枢NA释放,NE,5TH,米氮平,O,米氮平对H1受体有很强的阻断作用,抗抑郁药的一个有争议话题,单选择，还是多选择？,多选择 是进步，还是倒退？,多机制=多副作用,多治疗机制=提高疗效,单选择机制=少副作用,抗抑郁药起效时间,(neurotranmitter),抑郁症的单胺受体假说,正常状态,单胺神经递质损耗,单胺神经递质减少后突触后受体非正常上调Postsynaptic receptors to abnormally u
7、p-regulate,当缺乏单胺神经递质时受体数量上调,有人预测5-TH1D是将来抗抑郁药快速起效的突破口,5-TH1D是突触前的自身受体，给予SSRI后，立即有生化作用，但5-TH1D因5-TH浓度升高被激活，反为会降低了5-TH的合成和释放，神经传导无法激活。如果给予5-TH1D佶抗剂，使在增高5-TH浓度同时不影响神经传导激活，可以使抗抑郁药快速起效。根据17thECNP报道,西方目前已经有5-TH1D佶抗剂在实验研究，如GR127935，AR-A000002等。(但是在18ECNP却未看到新的进展),5-HT1D是5-HT合成和释放的掌门人,抗抑郁药的临床选择,1、传统药物，三环类2、
8、SSRI3、SNRI4、NASSA（米氮平）,为省钱应用三环类药物,药物经济学研究显示,抗抑郁药物在抑郁症患者的全部花费中仅占10%.如果在这其中的10%中用TCA去省钱属于不明智节约.因为如TCA的副作用可能带来更大的消费,甚至死亡.,资料来源-法国Pharmacia&Upjohn公司研究资料,不明智的节约,三环类与新型抗抑郁药物的治病费用对照,新型抗抑郁药物 三环类药物直接费用 大 小间接费用 小 大无形费用 小 大,综合费用，不一定新型抗抑郁药较高,NICE的药物经济效价比分析,(P296/358)Current pharmacoeconomic evidence suggests th
9、at SSRIs are more costeffective than TCAs for the first-line treatment of major depression.重症抑郁的一线治疗,SSRI比TCA更有效价比.,SSRI的选择性比较(5-TH/NE)（不同资料的数据和排名略有差异）,1、西酞普兰86/0.025=35002、舍曲林341/0.024=14003、氟伏沙明45/0.077=5804、帕罗西汀800/2.5=3185、氟西汀210/0.41=300,由此可见,西酞普兰之所以选择性很高,并不是对5-TH再摄取的作用能力强,而是由于对NE的再摄取阻断作用弱,5-TH
10、再摄取的抑制能力比较（不同资料的数据和排名略有差异）,1、帕罗西汀8002、舍曲林3413、氟西汀1204、西酞普兰865、氟伏沙明45,NE的再摄取的抑制能比较,1、帕罗西汀2.52、氟西汀0.413、舍曲林0.244、氟伏沙明0.0775、西酞普兰0.025,强烈的5HT再摄取阻断作用机制不等于完全的抗抑郁疗效,各种抗抑郁药的应答率在48-78%。约10-30的抑郁患者对任何单一的抗抑郁药治疗均无应答。,特别提示,抗抑郁药的平均应答率67%,安慰剂的平均应答率33%,安慰剂巩固治疗阶段的继续平均应答率50%,抗抑郁剂巩固治疗阶段的继续平均应答率90%,不同的5-TH载体的多态现象造成患者对
11、SSRI的应答各不相同，这些与遗传关联（Whale et al 5-TH transporter promoter genotype may influence the prolactin response to clomipramine.Psychopharmacology 2000,150:120-122)。,抑郁和抗抑郁的真相可能远比目前了解的复杂得多,临床研究显示,药理学参数尽管不能完全等同于临床疗效，但大体上可以反映疗效。,SSRI的优点-缺点,1、对5-HT高选择性，副作用少-疗效单一。2、对5-HT受体亚型无选择性，尤其是5-TH2a 2c,5HT3等 亚型的兴奋引起的副作用，例
12、如焦虑、激越、胃肠道副作用，体重减轻，性功能等。3、某些SSRI有抗胆碱能作用和一氧化氮合成酶的抑制，严重的性功能影响，影响用药的依从性。4、某些SSRI对P450酶影响，存在药物相互作用。,氟西汀镇静和抗焦虑作用较差与5-HT2C有关,阻断5-HT2C 抗焦虑,睡眠兴奋5-HT2C 焦虑不安,失眠,激越,SSRI对M受体的阻断影响,1、帕罗西汀0.932、舍曲林0.163、氟西汀0.050 4、西酞普兰0.0455、氟伏沙明0.0042 阿米替林5.6 米氮平0.15,SSRI致射精延时问题值得注意（帕罗西丁临床印象，仅供参考）,个案1、抑郁患者，（原）3分钟左右10分钟（用药后）个案2、抑
13、郁患者，5分钟左右15-20分钟个案3、强迫症患者，15-20分钟左右45-80分钟 临床初步观察：1、短期用药发生率约1/4，长期约1/10。2、影响较明显者在延长3-4倍时间左右。3、有人喜欢有人愁。4、部分患者在巩固和维持治疗阶段会影响依从性。,SSRI与ED,抑制一氧化氮合成酶,一氧化氮合成减少,ED,药物相互作用比较,高(150%),中-低（20%-150%）,低-极小(20%),由CYP酶代谢的药物,特别提示氟西汀、帕罗西汀不要与TCA联用,氟西汀或帕罗西汀因抑制CYP2D6，和TCA联用可使TCA血药水平升高100300而出现TCA中毒。,氟西汀帕罗西汀TCATCA血浓度，中毒,
14、36岁男性，数年抑郁发作史，曾对TCA，SSRI起反应，但疗效均欠佳。本次发作患者由于担心失去工作，希望尽快好转。处方为：阿米替林150毫克/日，氟西汀40毫克/日。几周后，发现病人意外死亡。解剖后发现体内阿米替林浓度达到中毒水平，认定是自杀。实际上是氟西汀阻断了阿米替林在CYP2D6的代谢，使150毫克变成了900毫克日剂量，这在几乎所有病人中都会造成中毒。如果病人是过量服药的话，胃内液体的阿米替林与去甲阿米替林的比值最高，血液中次之，深层组织最低。但病人这三种组织标本中比值一样。说明病人根本不是死于自杀。因为帕罗西汀也抑制CYP2D6的代谢,所以要特别注意。,药物相互作用死亡个案例 周东丰
15、报告,NICE评价-万拉法辛的双作用至三作用比SSRI的单作用对于难治性抑郁的患者是更有利.,8.3.3 Venlafaxine for treatment-resistant depression8.3.3.1 Introduction At the standard dose of 75 mg,venlafaxine is an SSRI.At doses of 150 mg/day and above it also inhibits the reuptake of noradrenaline and,to a Management of depression to a lesser e
16、xtent,dopamine.This progression from single to double to triple action is thought to be potentially beneficial in patients with treatment resistant depression.Venlafaxine is widely believed to be more effective than SSRIs in patients with treatment resistant depression,NICE对万拉法辛心脏毒性的忠告8.2.9.5 Recomm
17、endations regarding antidepressant cardiotoxicity,先前有心脏病患者不得使用Venlafaxin。患者应用Venlafaxin前必须做心电图，血压等测量。患者应用Venlafaxin时，必须心功能监控和定期的血压监控，特别是较高剂量者。,NICE关于米氮平心血管毒性和过量的评价,8.2.9.4(P264)MirtazapineNo significant cardiovascular effects from mirtazapine have been noted(Nutt,2002).It appears to have a benign sa
18、fety profile in overdose(Velazquez et al,2001).,未见米氮平致明显心血管作用的描述显示过量的仍具有好的安全性,米氮平作用机理独特，临床上可选择为,1、一线抗抑郁药3、其他抗抑郁药无效时应用2、与其他抗抑郁药联合应用治疗难治性抑郁。,米氮平临床应用值得注意的问题（部分属于个人体会，仅供参考）,1、首次治疗前健康教育(健康教育工作做得好可以明显提高治疗的依从性，减少病人脱落率)2、刚开始用药时嗜睡，头晕。3、肥胖问题4、治疗平台5、老年人与青少年用药问题6、停药问题,治疗前健康教育具体内容,1、抑郁症的基本概况。2、为什么要用瑞美隆药物？3、与其他药物
19、的区别，其优点和缺点。4、说明药物估计起效时间、痊愈时间和维持时间。5、可能出现的副作用。6、治疗计划与经济预算，把治疗平台的可能出现和加量先作交代。7、至少提供23种治疗方案给患者选择，例如SSRI、TCA等。8、估计成功率多少。,刚开始用药时嗜睡和头晕,头晕,首次用药前应告诉患者可能出现的副作用首次用药前2天时个别人很明显，以次日早上醒后尤其明显。3-7天后明显减轻。老年人应提防半夜起床时摔地(防摔)卧床和减少运动可以减少头晕。小剂量（7.5-15mg)开始可以减轻头晕反应。开始时很难从患者病情或体质来预测患者是否会有头晕反应，临床上以中老年女性较常见。一周后仍有明显头晕者建议换药。,嗜睡
20、,很常见开始用药第一周明显，以后渐减轻。一些患者在15mg比30-45mg/qn时更明显（当15mg时，可能是阻断H1受体和5-HT2a、2c引起的镇静作用强于和NE能传递增强的作用，所以嗜睡明显；当15mg时，阻断H1和5-HT2a、2c受体的作用被NE的传递增强所抵消，可减少镇静、嗜睡作用）。次日早上明显，下午明显减轻。部分学生患者影响早上上课，建议学生慎用。,肥胖问题,体重增加,国外资料显示发生率约1/10,(国内实际临床观察较此高)。体重增加各人差异大，多数在5-10%左右，国外资料平均增加为2.5kg，（也有资料为是1.5kg)最大10.05kg。临床上无法预测患者是否肯定会体重增加
21、也有极个别体重下降的病例有人认为与抑郁症状缓解抵消了因抑郁而引起的体重减轻有关（心欢体胖）。减药后体重渐恢复长期用药后期（一年后）体重增加程度减轻行为干预对体重增加的治疗有效体型肥胖或害怕用药后发胖者（年轻女性多见）建议慎用,米氮平治疗平台(个人经验，仅供交流）,增加剂量30-45mg/qn,开始用药15-30mg/qn,显著缓解,部分缓解,平台,剂量与疗效呈线性关系的抗抑郁药都存在治疗平台,如米氮平、舍曲林,西酞普兰，加量后可改善疗效,Mirtazapine vs paroxetinevs combination,Change from baseline on MADRS(AST;LOCF)
22、,*P 0.05;combination vs monotherapy#p 0.05;combination vs paroxetine,#,*,*,*,剂量估计和治疗平台,开始治疗时难以凭症状和医生经验判断准确的治疗剂量。起效快，用药2-4周时已经有改善，这时患者信心大，但部分患者1-3个月左右处于治疗平台，加量后效果显著，但有些在加量后1个月左右又处于另一个治疗平台。这时患者往往失去继续治疗信心，也可能因经济问题麻烦。分析原因？加量？换药？,老年用药注意问题,老年人宜小剂量（7.5-15mg/qn)开始头晕、口干、便秘等副反应发生率较年轻患者高过度镇静比年轻患者明显起效时间较年轻患者慢维持
23、治疗时间应长于年轻患者,青少年用药问题,米氮平厂方不向儿童推荐应用上海杜亚松研究14-18岁抑郁患者米氮平的疗效良好。个人意见因为米氮平的嗜睡可能明显影响学生的上课，建议慎用。（但也有中学生用药后完全不影响上课的成功个案）,停药问题,1、突然停药会导致失眠或焦虑。2、停药时可以按逐步、缓慢减少剂量的方法45mg30mg15mg7.5mg0可以使平滑过渡，减少因撤药引起的失眠的发生。,米氮平联合其他抗抑郁药应用,普通病例一般不主张抗抑郁药联合应用,只有在难治性时才考虑联合用药理由：1、5-TH综合征2、P450酶的诱导或抑制3、药物置换作用4、增加经济负担5、增加服药复杂性，降低依从性,NICE
24、关于难治性抑郁的描述,定义-两种或以上的抗抑郁剂连续足量，足疗程但没有治疗反应的抑郁。慢性难治性抑郁对心理干预效果很好，药物结合心理治疗效果会特别好。,.niceWelcome to the National Institute for Health and Clinical Excellence.mht.nicedepression.pdf,难治性抑郁可以试两种不同机理的药联合应用,两种不同机理的药物联合应用理由,1、两种药物联用可能产生了三种或更多的机制。2、促进bad mathematics，协调药理学作用，疗效1+1=10，避免副作用产生，提高耐受性1+1=0。理想的药物合用是同时能产
25、生2种bad mathematics形式。3、利用理论上的5-HT、NE甚至DA系统间的协同作用。特别需要指出，单胺系统中的任何一种递质的两种独立药理作用均有协同作用。理论上5-HT和NE的协同作用对治疗难治性抑郁有效。,由于米氮平类药物作用机理独特,很适合联合其他新型抗抑郁药应用,NICE推荐米氮平联用SSRI以增加疗效治疗难治性抑郁,有证据显示有米胺色林和米氮平联用SSRI治疗难治性抑郁有效。但须考虑其耐受性和副作用。,要小心监控治疗的进步和副作用，治疗前须重点忠告患者注意5-HT综合征的监控,米氮平联合SSRI/低剂量SNRI,合并了多种作用机制,促进bad mathematics,促进
26、5-HT和NE的协同作用,阻断5-ht2,3,减少胃肠道,性功能障碍等副作用,促进5-HT和NE的协同作用,5-HT三促进,NE单促进,副作用,疗 效,米氮平合用SSRI会致5-HT综合征吗?,同时增加去甲肾上腺素和 5-羟色胺能神经传导。理论上所有 5-HT 能抗抑郁剂都可能引起 5-HT 综合症，风险 是存在的。但米氮平阻断了 5-HT 2 和 5-HT 3 受体,它的5-HT 综合症发生率在理论上会减少。根据米氮平网站公布资料,在超过 400 万患者使用后,没有报道显示米氮平会引起 5-HT 综合症。相反，据报道，有一例出现 5-HT 综合症的患者在换用米氮平治疗后症状消失了。,联用SS
27、RI时，由于米氮平阻断了 5-HT 2 和5-HT 3 受体,5-HT 综合症发生率在理论上会明显减少。,胃场道 不适,5-HT2a性功能障碍5-HT2c激越、消瘦,5-HT1a抗抑郁抗焦虑,米氮平合用其他抗抑郁药(MAOLs除外)致5-TH综合征不太可能出现（unlikely),SSU=serotonin syndrome unlikelyLR=low rationalHR=high rationalUR=unknown rationalSR=some rational,Tolerability mirtazapine vsparoxetine vs combination,Incidenc
28、e 5%,头晕,失眠,恶心,焦虑,震颤,食欲增加,体制增加,疲劳,Mirtazapine Paroxetine Combination,米氮平联用高剂量(150mg/d)万拉法辛加洲火箭燃料(California Rocket Fuel),促进5-HT和NE和DA的协同作用,5-HT三促进,NE双促进,DA单促进,阻断5-ht2,3,减少胃肠道,性功能障碍等副作用,大力度的理论搭配,联用万拉法辛时应注意心血管毒性的风险,并非二者联用有风险而是万拉法辛本身应该注意的风险,NICE对万拉法辛心脏毒性的忠告8.2.9.5 Recommendations regarding antidepressan
29、t cardiotoxicity,先前有心脏病患者不得使用Venlafaxin。患者应用Venlafaxin前必须做心电图，血压等测量。患者应用Venlafaxin时，必须心功能监控和定期的血压监控，特别是较高剂量者。,米氮平联用SSRI，SNRI等对P450酶有影响吗？,米氮平极少影响细胞色素 P450 酶（20%没有临床意义）与 TCA 或 SSRI，SNRI,抗精神病药物等联用是安全的。,临床实际应用个案,1、米氮平合用西酞普兰2、米氮平合用万拉法新,米氮平合用西酞普兰个案,女,48岁,南海某单位文员。1995年在我院门诊被诊断抑郁症,曾用阿米替林治疗,抑郁症状大部分缓解，但因头晕、心悸
30、、便秘等副作用无法忍受停药。2000年因症状加重，先后用过足疗程、足量的氟西丁，舍曲林，西酞普兰等，疗效不满意。2003年1月开始在原用西酞普兰的基础上联用米氮平15-30mg/d,四个月后，症状完全缓解，半年后曾停用西酞普兰，单用米氮平，但患者自觉状态逐步变差。重新联用，剂量为：西酞普兰20mg/d(早上）米氮平7.5-15mg/d（睡前1/4-1/2片）一直维持至今，自觉状态很正常。,米氮平合用万拉法新个案,男，38岁，顺德某家具厂老板。2002年2月在门诊被诊断为抑郁症，无法工作，休息在家。先后分别用过氟西丁，帕罗西丁，症状缓解不明显，而且出现明显阳萎。后改用用万拉法新治疗，150mg/
31、d。部分症状逐步缓解，但性兴趣和性功能均极差。2003年9月改用米氮平153045mg/qn。性功能有所恢复，但核心症状缓解不满意。2004年3月联用小剂量万拉法新50-75mg/d,米氮平30mg/d。2004年7月症状完全缓解，性功能满意。恢复工作。2005年1月后米氮平15mg/qn,万拉法新25mg/qn.维持半年后停药，以后自觉状态很正常。,抑郁患者什么情况下建议选用米氮平,1、伴失眠者2、伴焦虑、激越者3、伴胃肠道症状者4、伴性功能障碍或对性生活要求高者5、老年患者6、需要合并用药者（例如并心脑血管疾病，糖尿病等）7、其他药物治疗无效者8、难治性抑郁的联合用药,什么情况下不建议选用
32、米氮平,1、伴嗜睡者2、担心肥胖者3、中小学生（药物说明书不建议儿童用药）,特别提示,安定类等非抗抑郁药 不能治疗抑郁,安定类药物不能治疗抑郁,（安定类）苯二氮卓类药依靠镇静作用部分地解决患者的睡眠问题和减轻焦虑症状，但不能从根本上治疗抑郁。苯二氮卓类药长期使用可导致患者的记忆功能损害1,2，也可影响患者的智力水平3,1.Angus WR et al.J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6;2.Barbee JG et al.J Clin Psychiatry 1993;54:86-97;3.Bergman H et al.Br J Addictio
33、n 1989;84(5):547-53,抗焦虑性镇静anxiolytic sedation,狗,电网,肉,肉,电网,狗,注射安定,X,氟哌噻吨、美利曲辛复方制剂只能缓解轻症抑郁的部分症状,氟哌噻吨和美利曲辛复方制剂由抗精神病药氟哌噻吨0.5mg（1/10片的复康素或相当于1/4片的泰尔登，低剂量时具有镇静和抗焦虑和抗抑郁作用）和三环类抗抑郁药美利曲辛10mg（低剂量应用时具有兴奋性）组成。从药理上分析，临床观察到的疗效主要是其抗焦虑作用和兴奋特性，所以，只能缓解轻症抑郁（例如心因性抑郁）的部分症状。而对重度的抑郁障碍疗效不好。,1.Angus WR et al.J Clin Psychopha
34、rmacology 1984;4(4):203-6;2.Barbee JG et al.J Clin Psychiatry 1993;54:86-97;3.Bergman H et al.Br J Addiction 1989;84(5):547-53,氟哌噻吨+美利曲辛的特性,抗焦虑,兴奋,美利曲辛,氟哌噻吨0.5mg1/10片的复康素,小结：,各种新型抗抑郁药都有很好的抗抑郁作用和很少的副作用，但各有特点，给临床医生一个很大的选择空间，可视临床具体情况合理选择用药。,结束语,各有特点 合理选择,资料来源,一些正规和观点中肯的精神药学专著,NICE网站http:/-National Institute for Health and Clinical Excellence,.niceWelcome to the National Institute for Health and Clinical Excellence.mht.nicedepression.pdf,
