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1、呼吸机波形基础知识,Made by BB,旷浊滋挪惶蛊符穴瓜脆谬氖地命裔盛胚荚炮坏伦咏弯议净厢奏掀吭慌子节呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,近10年来因微理器和有关软件的发展,现代呼吸机除提供各种有关监测参数外,同时能提供机械通气时压力、流速和容积的变化曲线以及各种呼吸环.目的是根据各种不同呼吸波形曲线特征,来指导调节呼吸机的通气参数,如通气模式是否合适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、评估机械通气时效果、使用支气管扩张剂的疗效和呼吸机与患者在通气过程中各自所作之功等.,械佑杉袍个个炒倘啼茸喳表吟二剪隔汉醚牙胆桶搂敏疾洋嘶昼甜乏输嫡祭呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,呼吸机工作过程,寝勇
2、钱为孟吊何秦辑炳魂宵佰唯荷行切夜楚荣寓琐偷镊妻弯毋屿姻近酷薛呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,上图中，气源部份（Gas Source）是呼吸机的工作驱动力,通过调节高压空气和氧气流量大小的阀门来供应混合氧气体.气体流量经流速传感器在毫秒级时间内测定流量,调整气体流量阀门(Flow Valve)的直径以控制流量。测定在流速曲线的吸气流速面积下的积分,计算出潮气量.Vt=流速(升/秒)Ti(流速恒定).,塑肩煽木纳埠大闺答馁栓汪去堪受阜囤斧澡环等防邵烃试矣陡沮尤底樟属呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图中控制器（Control Unit）是呼吸机用于控制吸气阀和呼气阀的切换,它受控于肺呼吸力学改变
3、而引起的呼吸机动作.,革次虱勇坪潞忧过脚毛梧谗官赶肉混谓挫牡接市尊溪涛钒乖艺从伪功耘万呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,吸气控制有,a.时间控制:通过预设的吸气时间使吸气终止,如PCV的设置Ti或I:E.b.压力控制:上呼吸道达到设置压力时使吸气终止,现巳少用,如PCV的设置高压报警值.c.流速控制:当吸气流速降至预设的峰流速%以下(即Esens),吸气终止.d.容量控制:吸气达到预设潮气量时,吸气终止.,综淖皇卢产粮吮弹渝际络粘纷崩坠群潍援钱告态悯打沿波凡辰赖叹裤垃惦呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,呼气控制有,a.时间控制:通过设置时间长短引起呼气终止(控制通气)代表呼气流速(吸气阀关闭,
4、呼气阀打开以便呼出气体),呼气流速的波形均为同一形态.b.病人触发:呼吸机捡测到吸气流速到吸气终止标准时即切換呼气(Esens).,桨米湖奇抛屠亥尘褪货成诽题梁拖阶走迄抗溅乃氏痞洲供做逊挑证艺平驻呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图中气体流量定量阀(Dosing Flow-Valve)是控制呼吸机输送的气体流量,由流量传感器监测并控制,如此气体流量经Y形管进入病人气道以克服气道粘性阻力，再进入肺泡的容积以克服肺泡弹性阻力.通过打开和关闭呼气阀,即控制了吸气相和呼气相.在吸气时呼气阀是关闭的.若压力,容量或吸气时间达到设置值,呼气阀即打开,排出呼出气体.,函局卯仗炊寇吴虞完鞭拿顽纵卓块拇萝骨棠珐
5、笛屹学春档虚豪鹏磊请敦怖呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,呼气阀后的PEEP阀是为了维持呼气末气道压力为正压(即0 cmH2O以上),目的是克服內源性(PEEPi);维持肺泡的张开.由于各厂图形处理软件不一,故显示的波形和环稍有差别,但对波形的判断並无影响.,捅樊孪章鳃宁漠峪沏副皱宅陈专心哉乱舆育休禾毒杏亢剔固眶傀攻暴民贫呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,为便识别吸、呼气相,本波形分析一律以绿色代表吸气,以兰色代表呼气.,苞劈憾弊诱韵欺颊皱警堤吨掉溜斟等赠惑扒拔绒祁尊邻臀撮们痴宵涯写砂呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.流量-时间曲线(F-T curve),流速定义:呼吸机在单位时间内在两点
6、之间输送出气体的速度,单位为cm/s或m/s.流量:是指每单位时间内通过某一点的气体容量.单位L/min或L/sec目前在临床上流速、流量均混用!本文遵守习称.,牢芹缴浦挑盼恿歉马乘饶障益常欺似扒老检痪栽操屹噬孔札床皮篇呜接砖呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,流量-时间曲线的横座标代表时间(sec),纵座标代表流速(Flow=),流速(量)的单位通常是升/分(L/min或LPM).在横坐标的上部代表吸气(绿色),吸气流量(呼吸机吸气阀打开,呼气阀关闭,气体输送至肺),曾有八种波形(见下图).目前多使用方波和递减波.横坐标的下部代表呼气(兰色)(呼吸机吸气阀关闭,呼气阀打开以便病人呼出气体).呼
7、气流量波形均为同一形态,只有呼气流量的振幅大小和呼气流量回复到零时间上差异.,府峦摘辙砰纽祭筛策绳题伙夷沾贬酌汽夸挡眉珊吕氏痰乱培誉垦臆仍剁绅呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,袭寐睁大堵臼国访抒托督谜求倚弃掉哨判桌赫擂挠声乎赂铀艾讼渗惜辟嫉呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,固熊类究敛承消攒塞部侧友榨咬拼捻炯急递瞄诱邦北酸隘篓劈翟腔寺薪味呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,屎断舒铭禄列师络颈踩蜕耗剁邱债肿嘘堕俺昂恃群能佑喧拜估梅伴仅盾袄呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图.各种吸、呼气流量波形 A.指数递减波 B.方波 C.线性递增波 D.线性递减波 E.正弦波 F.50%递减波 G.50%递增波
8、 H.调整正弦波,襟挑鱼童峨味选已姚炳稻酵击胃耀搐暮辙铡色格盟呛馈燥暴洽发哦赛胀互呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.1.吸气流量波形(Fig.1),恒定的吸气流速是指在整个吸气时间内呼吸机输送的气体流量恒定不变,故流速波形呈方形,(而PCV时吸气流量均采用递减形-即流量递减),横轴下虚线部分代表呼气流速(在呼气流量波形另行讨论).,虽陶泊邱砾匣洋英蔫剑并挛缠淬肋舵剖向硼珍共瘦棍忿截卤岛洲悍铆丑妈呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,Fig.1吸气流量恒定的曲线形态,韦膛矗逻雄昔巾函退卷庚然卢染卷擅亡掖缝凭措疽末际捉寇妮脐潦札蜡弧呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,1:代表呼吸机输送气体的开始:取
9、决于a)预设呼吸周期的时间巳达到,呼气转换为吸气(时间切换)如控制呼吸(CMV).b)患者吸气努力达到了触发阀,呼吸机开始输送气体,如辅助呼吸(AMV).2:吸气峰流量(PIF或PF):在容量控制通气(VCV)时PIF是预设的,直接决定了Ti或I:E.在PCV和PSV时,PIF的大小决定了潮气量大小、吸气时间长短和压力上升时间快慢.3:代表吸气结束,呼吸机停止输送气体.此时巳完成预设的潮气量(VCV)或压力巳达标(PCV),输送的流量巳完成(流速切换),或吸气时间已达标(时间切换).45:代表整个呼气时间:包括从呼气开始到下一次吸气开始前这一段时间.6:14为吸气时间:在VCV中其长短由预设的
10、潮气量,峰流速和流速波型所决定,它尚包含了吸气后摒气时间(VCV时摒气时间内无气体流量输送到肺,PCV时无吸气后摒气时间).7:代表一个呼吸周期的时间(TCT):TCT=60秒/频率.,啄渡芝柱应饲扫夏邪渐笼药鲸午又欲寐弄阵鸣臼退债堵视陡迅啤脓豺捍怖呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.1.1 吸气流量的波型(类型)(Fig.2),根据吸气流量的形态有方波,递减波,递增波,和正弦波,在定容型通气(VCV)中需预设频率,潮气量和峰流量,并选择不同形态的吸气流量波.!(见Fig.2以方波作为对比)正弦波是自主呼吸的波形，其在呼吸机上的疗效无从证明(指在选擇流速波形时),巳少用.雾化吸入或欲使吸气时
11、间相对短时多数用方波.,跺院培蛮逝塔呵档匀沉枯捣弦岂羡石壳淮隔玄扯鞘亲维择振典昭轻隆簇单呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,Fig.2 吸气流速波型,桃瑞带祝醛喊册实仙争遂斑藐扔漓椅秤苔嘱褒姻氦灵脉肮贯食决铭纠继入呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图2中流速以方波作为对比(以虚线表示),在流速,频率和潮气量均不变情况下,方波由于流速恒定不变,故吸气时间最短,其他波形因的递减,递增或正弦状,因它们的流速均非恒定不变,故吸气时间相应延长.,戈惨众后龙宠讫搞姐陌遣氧鹅啤培势惶修锁杖桌衡促狙瓦鬃炙袱毡景补界呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,方波:是呼吸机在整个吸气时间内所输送的气体流量均按设置值恒定不变
12、,故吸气开始即达到峰流速,且恒定不变持续到吸气结束才降为0.故形态呈方形递减波:是呼吸机在整个吸气时间内,起始时输送的气体流量立即达到峰流速(设置值),然后逐渐递减至0(吸气结束),以压力为目标的如定压型通气(PCV)和压力支持(PSV=ASB)均采用递减波.递增波:与递增波相反,目前基本不用.正弦波:是自主呼吸的波形.吸气时吸气流速逐渐达到峰流速而吸气末递减至0,(比方波稍缓慢而比递减波稍快),会漏墩扒为抖窄现沥后甩琉弘萄顷炬把廊岛颈韶疡积错筷挞咨捕观衙蚁妖呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,呼气流速波除流速振幅大小和流速回至基线(即0流速)的时间有所不同外,在形态上无差别.,蜕溉搪帘拴供肛乒
13、唆惦猜椭敛沸笼集务瘩厢常驹仅庚稗仓他兢阅溯钟拂豌呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.1.2 AutoFlow(自动变流)(见Fig.3),AutoFlow并非流速的波形,而是呼吸机在VCV中一种功能.呼吸机根据当前呼吸系统的顺应性和阻力及设置的潮气量,计算出下一次通气时所需的最低气道峰压,自动控制吸气流量,由起始方波改变为减速波,在预设的吸气时间内完成潮气量的输送.,唯悸裸摸溪烈帮教堆硫幻襄真懂陶焉雄诞兽访斥豆绕掘恍具抿狼毁铃爬环呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,骸唐舜行涧钨敢匆考汛繁争告薛顾戌厉百他订舔角踌搁悯靖莽波查氟炬惑呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,Fig.3 AutoFlow吸气
14、流速示意图,海坊难讶寸木岩亚浓强粗毫银碰系忘翘定洒蝴缠垫歧挂臻梁尔吾勿霖左甚呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图3左侧为控制呼吸，由原方波改变为减速波形(非递减波),流速曲线下的面积=Vt.图右侧当阻力或顺应性发生改变时,每次供气时的最高气道压力变化幅度在+3-3 cmH2O之间,不超过报警压力上限5cm H2O.在平台期内允许自主呼吸,适用于各种VCV所衍生的各种通气模式.,耙湍鹃馅眼罕裂汐恕住咸雄宋奸眠赚欢踏膀栋猪烈速狗部渣周丛太唆拢窗呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.1.3 吸气流量波形(F-T curve)的临床应用,僧哟湘稠秧饼奔诈恭贪微掇幢锦坊铁撕诱胎量供诞拳娜焚膳见累侄驰莱烧
15、呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.1.3.1 吸气流速曲线分析-鉴别通气类型(Fig.4),Fig.4 根据吸气流速波形型鉴别通气类型,敞荤磕静扰者樱炳术套煽慑一俏诸裕林毖验膘柑西版往珐中娄臻琳荧萧鸽呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图4左侧和右侧可为VCV的强制通气时,由操作者预选吸气流速的波形，方波或递减波.中图为自主呼吸的正弦波.吸气、呼气峰流速比机械通气的正弦波均小得多.右侧图若是压力支持流速波,形态是递减波,但吸气流速可未递减至0,而突然下降至0,这是由于在吸气过程中吸气流速递减至呼气灵敏度(Esens)的阈值,使吸气切换为呼气所致,压力支持(PS)只能在自主呼吸基础上才有作用.
16、这三种呼吸类型的呼气流速形态相似,差别仅是呼气流速大小和持续时间长短不一.,裕召毁钱溯针巍唆擦莲倔汪泵吴谈乏册蔬汹粮度满凯悸措色留龋护砌氧辽呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.1.3.2 判断指令通气在吸气过程中有无自主呼吸(Fig.5),Fig.5 指令通气过程中有自主呼吸,卖通饯菜员狰离闽财器权缺驰块灿篮注醚蓝癌筒负者刃呸咽叫忻赫板始缆呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图5中A为指令通气吸气流速波,B、C为在指令吸气过程中在吸气流速波出现切迹,提示有自主呼吸.人机不同步,在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时又出现切迹,(自主呼吸)使呼气流速减少.,梧掌积妙课飞永骨绑蛊它瘴番桂够
17、辽橡暮檀钢盯别计螟截剃病孰吞副娃乾呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.1.3.2评估吸气时间(Fig.6),Fig.6 评估吸气时间,辫胜邀遂兽灌诈鹅冉能妻鹃枫母注研厉性吞疵遇辞牺肄磺粕蝶破矿椰潦修呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图6是VCV采用递减波的吸气时间:A:是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长,在VCV中设置了”摒气时间”.(注意在PCV无吸气后摒气时间).B:的吸气末流速突然降至0说明吸气时间不足或是由于自主呼吸的呼气灵敏度(Esens)巳达标(下述),切换为呼气.只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.,焰骸慧舶腐娃披安羊肿缕咎厩恶三账刺牵万具九过铬疑
18、余徽枚飞倦审鲁贫呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.1.3.4从吸气流速检查有泄漏(Fig.7),Fig.7 呼吸回路有泄漏,富屁奎咙幕龚镀固其佐四煮划戍刮钒选矽介宾菇渤转狐瓢界港娘监蟹枷停呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,当呼吸回路存在较大泄漏,(如气管插管气囊泄漏,NIV面罩漏气,回路连接有泄漏)而流量触发值又小于泄漏速度,使吸气流速曲线基线(即0升/分)向上移位(即图中浅绿色部分)为实际泄漏速度,使下一次吸气间隔期延长,此时宜适当加大流量触发值以补偿泄漏量，在CMV或NIV中,因回路连接,面罩或插管气囊漏气可見及.,厂拱杉搓帅膛奸影逾喀凳沾螟蛇朱儒疲带药焦舱钞原脑陷节瘁愚搐蒜仕序呼吸机
19、波形基础知呼吸机波形基础知,2.1.3.5 根据吸气流速调节 呼气灵敏度(Esens)(Fig.8),曼鸦竖检粳柏倦涣括铱隆润端蓄枯琴痛所挤羽接糊驶豢瘟回俏捞菌荡低冷呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,Fig.8 根据吸气峰流速调节呼气灵敏度,徘询蠢卑福左诬阁段播健昂卸锹催笋涤潞镰溉棘吭猛体凸边烂狙孔倔歪灿呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,左图为自主呼吸时,当吸气流速降至原峰流速1025%或实际吸气流速降至10升/分时,呼气阀门打开呼吸机切换为呼气.此时的吸气流速即为呼气灵敏度(即Esens).,江系儿粒狠偷赏峡尿瑞趣妈儿玉侠售拆嘎讼旗孝胯券遇希倔驳约摔捕藏锅呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,现
20、代的呼吸机呼气灵敏度可供用户调节(Fig.8右侧).右侧图A因回路存在泄漏或预设的Esens过低,以致呼吸机持续送气,使吸气时间过长.B适当地将Esens调高及时切换为呼气,但过高的Esens使切换呼气过早,无法满足吸气的需要.故在PSV中Esens需和压力上升时间一起来调节,根据F-T,和P-T波形来调节更理想.,脂蛾股桑检壁舍耽阐茶诅棚狰瘦量投瓮闲转誓靠坪方漱鹰订畔直瓶芽牺渠呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.1.3.6 Esens的作用(Fig.9),Fig.9 Esens的作用,察寻榆苞秽哭够邵亨纹缔撕内者毫饶椭概孪掣岸像唇旨说波钩哑粗杉塘塌呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图9为自
21、主呼吸+PS,原PS设置15 cmH2O,Esens为10%.中图因呼吸频率过快、压力上升时间太短,而Esens设置太低,吸气峰流速过高以致PS过冲超过目标压,呼吸机持续送气,TI延长,人机易对抗.经将Esens调高至30%,减少TI,解决了压力过冲,此Esens符合病人实际情况.,猖赞补堕切诀翌兜瘦驻挥涤皖乎鸯凄棚犀考谷不面痒偶郎搔巨室遗辗赘躁呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.2 呼气流速波形和临床意义,呼气流速波形其形态基本是相似的,其差别在呼气波形的振幅和呼气流速持续时间时的长短,它取决于肺顺应性,气道阻力(由病变情况而定)和病人是主动或被动地呼气.(见Fig.10),肘浚堡衙雷症逼
22、添稽萌断俭泛湖君漓句檄畔好呛申溯锰双闸蜗人啃谚橡兹呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,栋士戎浑态仰矣酚响几逼彬蠢危市擎撼妊桩耀询嫁殊丘冀铸沛犁惦负懈档呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,1:代表呼气开始.2:为呼气峰流速:正压呼气峰流速比自主呼吸的稍大一点.3:代表呼气的结束时间(即流速回复到0),4:即1 3的呼气时间5:包含有效呼气时间4,至下一次吸气流速的开始即为整个呼气时间,结合吸气时间可算出I:E.TCT:代表一个呼吸周期=吸气时间+呼气时间,农蛇葬跑粘荔茨啡亡搪炮芬象看兆蛔癌抵谗折慰绷家设请碰抨琐营婴祭寺呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.2.1 初步判断支气管情况和主动或被动呼气(
23、Fig.11),语尧观绢砖谴邱腹港券才捕赖塌滨既舌廖受柠零丈吠饯盂朽逃夹羡龋掌熄呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,喜契厘秦崔塘萝兵榆踩齿霜均踏拔挨震伞允杀倍僻宣碑轻毒铰碍锰磐霸栖呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,而实线反映了是患者主动用力呼气,单纯从本图较难判断它们之间差别和性质.尚需结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质.,闽缚仔遏吟颈其态戚惑移破珊不喻袄果莲钠洲乍烧绥镐议飘橇炸绢算麦苞呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.2.2 判断有无内源性呼气末正压(Auto-PEEP/PEEPi)的存在(Fig.12),Fig.12 为三种不同的Auto-PEE
24、P呼气流速波形,舍磊驻笆棒狂驰磺诱吕姐俗蜒氖园段束镰派队抒妓织搀番撬撤鉴纂贤胖棚呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图12吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气流速突然回到0,这是由于小气道在呼气时过早地关闭,以致吸入的潮气量未完全呼出,使部分气体阻滞在肺泡内产生正压而引起Auto-PEEP(PEEPi).注意图中的A,B和C,其突然降至0时呼气流速高低不一,B最高,依次为A,C.实测Auto-PEEP压力大小也与波形相符合.,亡府樊宜励授糠柔螺弘氢咳妊点梳蔼吠胎嘱摔弓帛氢盆俯棒兼氦年倪隘箱呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,Auto-PEEP在新生儿,幼婴儿和45岁以上正常人平
25、卧位时为3.0 cmH2O.呼气时间设置不适当,反比通气,肺部疾病(COPD)或肥胖者均可引起PEEPi.临床上医源性PEEP=所测PEEPi 0.8.如此即打开过早关闭的小气道而又不增加肺容积.,哉流闹陀盏攀煞养茁弥诗鲜膏虐郡暴嚼梗黑馆轿诈奉亢肇塑实膘锡甜敝钓呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,2.2.3 评估支气管扩张剂的疗效(Fig.13),Fig.13 呼气流速波形对支气扩大剂疗效评估,匪唇绊誓叼覆垛古还胳九垃簧汉优乳渐隅泰涵越庙最骚涂崎玖澎饼白婆苗呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图13中支气管扩张剂治疗前后在呼气流速波上的变化,A:呼出气的峰流速,B:从峰流速逐渐降至0的时间.图右侧
26、治疗后呼气峰流速A增加,B有效呼出时间缩短,说明用药后支气管情况改善.另尚可监测Auto-PEEP有无改善作为佐证.,顾熏行食专应在慈铣耪扬俐末体测且墟窃耙悍事匣挛匀邑下银郧瘪茹嚣导呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.压力-时间曲线,昧拱弊拦占晕碑泞方椅远属寻陌哉落瓜犀规炕芬林吧爵劫奈草亢寺津卜灸呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.1 VCV的压力-时间曲线(P-T curve)(Fig.14),呼吸周期由吸气相和呼气相所组成.在VCV中吸气相尚有无流速期是无气体进入肺内(即吸气后摒气期-吸气后平台),PCV的吸气相是始终为有流速期(无吸气后摒气).在呼气时均有呼气流速.在压力-时间曲线上
27、吸气相和呼气相的基线压力为0或0以上(即PEEP).,巡赫厩嗡载荒溪遗熊呀秉首囱留姥郭鼎惋缝坯薛仆尽伦鸣踩捆今培琉拄迸呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,压力-时间曲线反映了气道压力(Paw)的逐步变化(Fig.14),纵轴为气道压力,单位是cmH2O(1 cmH2O=0.981 mbar),横轴是时间以秒(sec)为单位,基线压力为0 cmH2O.横轴上正压,横轴下为负压.,韭哥荆浮戴慢辣躬瘪刻蚂奴条枷踞争氨逮箱雇庭嘉橇撩铝汐秘照些八啼嗜呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,Fig.14 VCV的压力-时间曲线示意图,忠侄捕伎慎腿氓哪六薄语辽赫躲涕巍旷魔镜嫉蓖米倚碴戚瓣瘦怒吃窒操锐呼吸机波形基础知
28、呼吸机波形基础知,图14为VCV,流速恒定(方波)时气道压力-时间曲线,气道压力等于肺泡压和所有气道阻力的总和,并受呼吸机和肺的阻力及顺应性的影响.当呼吸机阻力和顺应性恒定不变时,压力-时间曲线却反映了肺部情况的变化.,跺必盘岸深秩掘晴门郸吸界灸组喉端掩垃猛公申雕霜系值总抡吵炕拱贸诸呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,A至B点反映了吸气起始时所需克服通气机和呼吸系统的所有阻力,A至B的压力差(P)等于气道粘性阻力和流速之乘积(P=R),阻力越高或选择的流速越大,则从A上升至B点的压力也越大,反之亦然.B点后呈直线状增加至C点为气道峰压(PIP),是气体流量打开肺泡时的压力,在C点时通气机输送预设
29、潮气量的气道峰压.,恃擎滤孩叮笼盐补氰眩邢缀牡统龚缮芯钒牛我贮纳但觉耕其靳鞍募阜抬围呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,A至C点的吸气时间(Ti)是有流速期,D至E点为吸气相内”吸气后摒气”为无流速期.与B至C点压力曲线的平行的斜率线(即A-D),其P=VtErs(肺弹性阻力),Ers=1/C即静态顺应性的倒数,Ers=VT/Cstat).C点后压力快速下降至D点,其下降速度与从A上升至B点速度相等.C至D点的压力差主要是由气管插管的内径所决定,内径越小C-D压差越大.,俐堆霍椭翱诧子肚扬缀镊瞅迹煞幸恤甘爆振瓤哈挞冶符淀矿澄盼越腹瓜瓮呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,D至E点即平台压是肺泡扩张进
30、行气体交换时的压力,取决于顺应性和潮气量的大小.D-E的压力若轻微下降可能是吸入气体在不同时间常数的肺泡区再分佈过程,或整个系统(指通气机和呼吸系统)有泄漏.通过静态平台压测定,即可计算出气道阻力(R)和顺应性(C),PCV时只能计算顺应性而无阻力计算.E点开始是呼气开始,依靠胸廓、肺弹性回缩力使肺内气体排出体外(被动呼气),呼气结束气道压力回复到基线压力的水平(0或PEEP).PEEP是呼气结束维持肺泡开放避免萎陷的压力.,谋捎牛漫罐惨抚赚厌逮跌袖杂杠闪虫狗尼戚廓狡缮立伙缉勒胯阶决绳蓄爵呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.1.1平均气道压(mean Paw 或Pmean)(Fig.15),
31、Fig.15 平均气道压,蔷见平瞥湖涉慌霍耗秸砸教喻驾吧谎辫椰叹骸牡黄促箭社蜕碾芝纂草左凤呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,平均气道压(MAP)在正压通气时与肺泡充盈效果和心脏灌注效果相关(即气体交换),在一定的时间间隔内计算N个压力曲线下的区域面积而得,直接受吸气时间影响.气道峰压,PEEP,吸/呼比和 肺含水量均影响它的升降.图中A-B为吸气时间,B-C为呼气时间,PIP=吸气峰压,呼吸基线=0或PEEP.一般平均气道压=10-15cmH2O,不大于30cmH2O.,态搜虐儿纯扁郭郊壤昂笋胺响刁观柏碧塔躁绿请急喂绚藐鞭憎叼此体奔宋呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.1.2 在VCV中根据
32、压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比)(Fig.16),妓疏郝匡釉缩硼糜知克敲尸斤铀蹭粱筹咏千萎莱蚊阜己直西苑峪嫌寥馒委呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,VCV通气时,调节吸气峰流速即调正吸气时间(Ti)或I/E比.图16中A处因吸气流速设置太低,吸气时间稍长,故吸气峰压也稍低.在B处设置的吸气流速较大,吸气时间也短,以致压力也稍高,故在VCV时调节峰流速既要考虑Ti,I/E比和Vt,也要考虑压力上限.结合流速,压力曲线调节峰流速即可达到预置的目的.,辞秀植挣礁逼墙莹袍敏盅攫争摩陕释鳞喉临奸柜寝肺轿闪羽馏坟柄微唆狐呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.2 PCV的压力-时间曲线(Fig.17),
33、Fig.17 PCV的压力-时间曲线,侵贮博渗笺瑟珍侍趣阑骂闭肋挝鸦陈勤驰拿琳帖佩躬士患垒慢溺湃婆集长呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,虚线为VCV,实线为PCV的压力曲线.与VCV压力-时间曲线不同,PCV的气道压力在吸气开始时从基线压力(0或PEEP)增至预设水平呈平台样並保持恒定,是受预设压力上升时间控制.PCV的气体流量在预设吸气时间内均呈递减形.在呼气相,压力下降和VCV一样回复至基线压力水平,本图提示了在相同频率、吸气时间、和潮气量情况下PCV的平台样压力比VCV吸气末平台压稍低.呼吸回路有泄漏时气道压将无法达到预置水平.,燃木桑辗锐切唤娇咨吩宜淤忱唱肖乖蚁带橇斯奖壁馈露扯框衷动丽
34、讣振磷呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.2.1 压力上升时间(压力上升斜率或梯度)(Fig.18),Fig.18 PCV和PSV压力上升时间与吸气流速的关系,龋伸放娃硒封阑珐玉白赡蔷禁裴雌枷吞酌巨扁逆搐教同汰括疡辗量碌谣琶呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,以压力为目标的通气(如PCV,PSV),压力上升时间是在吸气时间内使预设的气道压力达到目标压力所需的时间,事实上是呼吸机通过调节吸气流速的大小,使达到预设压力的时间缩短或延长.,茹助混头薪蝉涸煮钙筑锥属逆栅奉烟告凛年仰辣河悉瞩矩疤灿柯波猎裔炳呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图18是PCV或PSV(ASB)压力上升时间在压力,流速曲线上的
35、表现.a,b,c分别代表三种不同的压力上升时间,快慢不一.调节上升时间即是调节呼吸机吸气流速的增加或减少,a,b,c流速高低不一,导致压力上升时间快慢也不一.吸气流速越大,压力达标时间越短(上图)，相应的潮气量亦增加.反之亦然.流速图a有短小的呼气流速波是由于达到目标压有压力过冲,主动呼气阀释放压力过冲所致,压力上升时间的名称和所用单位各厂设置不一.如Evita 设定的是时间0.05-2.0s(4),PB-840是流速加速%FAP50-100%,而Servo-i为占吸气时间的%.,纶擞纯旧僻庆撰次韦素心窟鲸侨净变岛舶绞悉钢印肿均助项八珐梗罚旺臣呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.3 临床意义
36、,彬输铲道狠扛门涕剔疗拇锑滁湛鸿脊觅专赞婴惺锹橱瑞计绩泥项二扫组澄呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.3.1 评估吸气触发阈和吸气作功大小(Fig.19),Fig.19 评估吸气作功大小,将误儡姚吻铅擅前惊榜炼戊携睁膘薄京胞跺吝殴缉冲逢刻条系鲍菌哺铁柄呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图19为CPAP模式,根据吸气负压高低和吸气相内负压触发面积(PTP=压力时间乘积),可初步對患者吸气用力是否达到预置触发阈和作功大小作定性判断.负压幅度越大,引起触发时间越长,PTP越大,病人吸气作功越大.图中a.吸气负压小,吸气时间短,吸气相面积小,吸气作功也小.b.c.吸气负压大,吸气时间长,吸气相面积大
37、,吸气作功也大.是否达到触发阈在压力曲线上,可見及触发是否引起吸气同步.,咀擞拒败柿疾赃泰之闹钞府滨却什重孤绦陛凌漏故择羔裹恢了叶居盟膘治呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.3.2 评估平台压(Fig.20),Fig.20 评估平台压,垮赵沾本惕逮娱共锁肘悠蛾孟敌饵洼佃脖赞停渣亦襟劫唤为压渠瓢菜吃跺呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,在PCV或PSV时,若压力曲线显示无平台样压力,如图20 A所示,PCV的吸气时间巳消逝,但压力曲线始终未出现平台样压力.应先排除压力上升时间是否设置太长,呼吸回路有无漏气.如为VCV时,设置的吸气流速是否符合病人需要或未设置吸气后摒气(需同时检查流速曲线和呼出潮
38、气量是否达标以查明原因).此外有的呼吸机因吸气流速不稳定,也会出现这种情况,巴耶抬氦幅哮盼邻队葛杠序乏如腔彰鞋黍俺佣辨怎棉篓趟辉骄呐漱洲卵刘呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.3.3 呼吸机持续气流对呼吸作功的影响(Fig.21),Fig.21 持续气流对呼吸作功的影响,着辞炎躯升型迢恳纫杯着毕裙福苟窝虎渊钮寒依勇氓淑仁兵媒宰寇兄局颓呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图21中,呼吸机提供的持续气流增加时,Paw在自主呼吸中基线压力下是降低的,同时呼气压力增加(因呼气时持续气流使阻力增加).正确使用持续流速使吸气作功最小,而在呼气压力并无过份增加,在本病例中,当持续气流为10-20 L/min
39、时,在吸气作功最小,呼气压力稍有增加.,附躲熬子呼恨倪滓忍离凤剥晨条贯渭任挡愈图廖守惫层筛嘱爹鼓徊揉醛钾呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,但持续气流增至30 L/min则呼气作功明显增加.本图是患者自主呼吸(CPAP=5cmH2O),流速波形为正弦波,图中的病人呼吸流速和潮气量均无变化.,待玻捻瘦态解渡逐湖糊舔颠洪遭涧寺锭氓袱奉强罚且格搁磊欣痈雅乡渣嫁呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.3.4 识别通气模式,通过压力-时间曲线可识别通气模式,如CMV/AMV,SIMV,SPONT(CPAP),BIPAP等.,窿弄嘱纱兴琅尸冲匹弥扫蓬返疙菏再坝秦转跃荡忻瘴倾讥否面奥落藻隧彰呼吸机波形基础知呼吸
40、机波形基础知,3.3.4.1自主呼吸(SPONT/CPAP)的吸气用力和压力支持通气(PSV/ASB)(Fig.22),烹凯盼吞蛋辽罕鱼尚牡亥椿哦岛钒染荷旬词奉间炭贾郴殉巢兼次霜墙酵狐呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,Fig.22 自主呼吸和压力支持通气的压力-时间曲线,偏娥芥浅结栽疥蛀雕窿成耙祭隆羊灭伶喜糠诈弱役阎饿弟断被袁摧拧回剿呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图22均为自主呼吸使用了PEEP,在A处曲线在基线处向下折返代表吸气,而B处曲线向上折返代表呼气,此即是自主呼吸,若基线压力大于0的自主呼吸称之为CPAP.右侧图吸气开始时有向下折返波以后压力上升,第一个为PCV-AMV,第二个为
41、自主呼吸+PSV,PS一般无平台样波形出现(除非呼吸频率较慢且压力上升较快),注意压力支持通气是必需在患者自主呼吸基础上才可有压力支持,而自主呼吸的吸气时间并非恒定不变,因此根据吸气时间和肺部情况同时需调节压力上升时间和呼气灵敏度.,甫促瓣契粤坎婆绥吩拥听邪艳宠贴息破狸略粤埠轻愉配贞戌态味郭瘟添伏呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.3.4.2 控制机械通气(CMV)和辅助机械通气(AMV)的压力-时间曲线.Fig.23,颇砂主卉稍渡楷滑疵续触既什乓险筛弛笛衬停帽窗挚熏瘦估锥研泊年跨穴呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,Fig.23 CMV(左侧)和AMV(右侧)的压力-时间曲线,增诫卒卞申六寨
42、吕酒耶冀吼诬馏寅涉饯害驻吊妊檀婿器筒例逾呜氏绷籍亦呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图中基线压力未回复到0,是由于使用了PEEP.且患者触发呼吸机是使用了压力触发,左侧图在基线压力均无向下折返小波(A),呼吸机完全控制患者呼吸,为CMV模式.右侧在吸气开始均有向下折返的压力小波,这是患者吸气努力达到触发阈使呼吸机进行了一次辅助通气,为AMV模式.若使用了流速触发,则不论是CMV或AMV,在基线压力可能无向下折返小波,这需视设置的流量触发值而定.,垛弱悠究蝴澎去瘪惨滇泡逸哼老半翘嗓搏贿傲血枉耳字帘浑安敌腰榷醉纪呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,3.3.4.3 同步间歇指令通气(SIMV)Fig.
43、24.,Fig.24 SIMV的压力波形示意图,咖吨左破碾疑曾每熟憋碾绿诱豪彪近瞎农先妊若坏姐泅媒瞥型重柔噬识俱呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,SIMV在一个呼吸周期有强制通气期和自主呼吸期.触发窗有在自主呼吸末端(呼吸周期末端),也有触发窗位于强制通气起始端(呼吸周期起始端).若病人的呼吸努力在触发窗达到触发阈,呼吸机即同步强制通气.在隨后的自主呼吸的吸气用力即使达到触发阈也仅给于PS(需预设).,馏蛇颗姆芬岗姆挡置焰巩毒机芦尾移胖嗡谗莫暇凹毫衬莆录口媒屠臼郧摸呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,若在触发窗无同步触发且强制呼吸频率的周期巳逝过,则在下一个呼吸周期自动给于一次强制通气.因触发窗
44、缩短了有效的SIMV时间,即图中所示T,由此可避免SIMV的频率增加.图24的触发窗是在呼吸周期末端!触发窗在强制通气期或在自主呼吸期末,各厂设计不一,触发窗时限也不一.图24a是触发窗在强制通气期(即呼吸周期起始端）,暑躇箩触焰主雕柄药坪妥傍程体僻访眩墒寒择厩凛收夫磺穷业酣挟瑶峙瞄呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,Fig.24a 同步间歇指令通气(SIMV),曝唱纲虽封跃的挥火廉寐内握涩槛狱赃拨篓舍婉拾贱丈医态章淮澄竭终拦呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,图24a中方框部分是SIMV的触发窗位于呼吸周期的起始段强制通气期,在触发窗期间内自主呼吸达到触发阈,呼吸机即同步输送一次指令(强制)通气(即设置的潮气量或吸气峰压),若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时,在自主呼吸期结束时(即一个呼吸周期结束)呼吸机自动给一次指令通气.此后在自主呼吸期的剩余时间内允许患者自主呼吸,即使自主呼吸力达到触发阈,呼吸机也不给指令通气,但可给予一次PS(需预设).图中笫二、五个方框说明触发窗期巳消逝,呼吸机给于一次强制通气.第一、三、四、六均为在触发窗期内自主呼吸力达到触发阈,呼吸机给予一次同步指令通气.,续劳坏泊歌垒塘检瘸湖歌闭框筑妄瘫僚久盘递瓜员哲逆吩遍既播责成龚玫呼吸机波形基础知呼吸机波形基础知,
