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1、新生儿败血症和化脓性脑膜炎,Neonatal SepsisAnd Purulent Meningitis,新生儿败血症是指新生儿期病原菌侵入血液循环，并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。是新生儿期常见的严重感染性疾病，有时在体内产生多发感染性病灶，形成严重病症。,病因,国外：30年代 A组溶血性链球菌 50年代 革兰氏阴性杆菌 70年代 B组溶血性链球菌(GBS)80年代以后 凝固酶阴性葡萄球菌国内：革兰阳性球菌为主，葡萄球菌最多，其次是大肠杆菌。现机会菌感染的发生率明显增加。,临床表现,1.感染病史；感染病灶。2.全身表现（1）体温改变：可有发热或低体温（2）少吃、少哭、少动、面色
2、欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢（3）黄疸：有时是败血症的唯一表现。（4）休克表现：四肢冰凉，伴花斑，股动脉 搏动减弱，血压降低。,3.各系统表现（1）皮肤、黏膜（2）消化系统（3）呼吸系统（4）中枢神经系统（5）心血管系统（6）血液系统（7）泌尿系统（8）其他,金黄色葡萄球菌败血症*皮肤粘膜有化脓性感染。*新生儿皮下坏疽;深部脓肿。*肺炎并发多发性肺脓疡，肺大泡或脓气胸。*化脓性骨髓炎。*于医院出生且住院较久者,院内交叉感染。,不同菌败血症的临床特点,大肠杆菌败血症*病史中多有胎膜早破，产程延长，产时 感染。*生后3天内发病者。*临床表现与其它病原菌相似，轻者可以 黄疸为唯一表现。*易并发化
3、脓性脑膜炎(大肠杆菌KI菌株)。,绿脓杆菌败血症*经一般抗生素治疗病情恶化、气管插管 或睡在暖箱内较久的患儿，尤其是早产 儿。*身体任何部位发现有绿色脓液。*眼睑溃疡，流血水样分泌物或脓液发绿。*皮肤出现水疱性或出血斑样皮疹，很快 化脓且迅速变为坏死性溃疡。,机会菌败血症,*早产儿，极低出生体重儿。*有先天畸形或免疫缺陷者。*皮肤粘膜完整性被破坏者。*长期应用广谱抗菌药或肾上腺皮质激素 等免疫抑制药物者。*胎膜早破或产程延长者。,GBS早发及晚发型的临床特点 特点 早发型 晚发型 早产 常见65 不常见 发病日龄 04天 5天以后产科并发症 常见 不常见 传播方式 垂直 可能水平 临床经过 爆
4、发型 较缓慢 肺部受累 常见 不常见 脑膜炎 约30 约85 病死率 1518 1020,链球菌败血症,实验室检查(1)细菌学检查 尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养 疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养 有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应作L 型细菌培养 怀疑产前感染者，生后1小时内取胃液及外耳 道分泌物培养 脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔 除的导管头均应送培养,细菌培养,用已知抗体测体液中未知的抗原 对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳乳胶凝集试验酶联免疫吸附试验采用16SrRNA基因的聚合酶链反应（PCR）分型DNA探针等分子生物学技术 以协助早期诊断,病原菌抗原
5、及DNA检测,(2)非特异性检查 白细胞（WBC）计数：WBC减少（25 109/L；3d者WBC20 109/L）。白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞（L/T）0.16。C-反应蛋白（CRP）：为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目。血小板 100 109/L。微量血沉 15mm/1h.,诊断,诊断要点 1.感染病史 2.感染病灶 3.非特异性临床表现 4.实验室检查,诊断标准 2003年全国新生儿学术会议修订的本病诊断标准如下：确定败血症标准 具有临床表现并符合下列任一条*血培养或无菌体腔内培养出致病菌*如果血培养标本培养出条件致病菌，则必 须与另差（份）血、或无菌体腔内、或导管头培养出
6、同种细菌。,临床诊断败血症标准具有临床表现且具备以下任一条*非特异性检查2条*血标本病原菌抗原或DNA检测阳性,治 疗（一）抗菌药物的应用 根据病原菌及其对抗菌药物的敏感性合理的应用抗生素。病原不明 氨苄青霉素+青霉素G病情危重而病原不明 头孢三嗪(罗氏芬)或头孢氨噻肟(凯福隆)+邻氯青霉素G-杆菌 氨苄青霉素+庆大霉素或丁胺卡那G-杆菌用药无效 头孢三嗪、头孢哌酮(先锋必)、头孢他定(复达欣)任选一个,葡萄球菌 新青II、邻氯青霉素、万古霉素任选一个绿脓杆菌 头孢他定、氧哌嗪青霉素、庆大霉素、妥布霉素任选一个链球菌、肺炎球菌 青霉素,抗菌治疗疗程一般病例疗程最少10天。血培养阳性但无并发症，
7、临床疗效较佳者，疗程为1014天。血培养阳性具有其它感染灶或临床好转缓慢者，疗程为23周。有较多深部组织感染病灶者，疗程需达34周。,（二）清除感染灶 脐炎局部用3%过氧化氢、2%碘酒及75%酒精消毒，每日23次。口腔粘膜亦可用3%过氧化氢，每日2次。,（三）保持机体内、外环境的稳定 注意保暖、热卡供给及水电介质平衡。纠正低氧、酸中毒。（四）增加免疫功能及其他疗法 早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋（IVIG）200600mg/kg,每日1次，35天。,新生儿化脓性脑膜炎,是因化脓性细菌从血液进入脑膜引起的颅内化脓性感染。多继发于败血症.,临床表现,（一）一般表现 与败血症相似，但常常更重。（
8、二）特殊表现 1.容易激惹，突然尖叫。2.眼部的异常 双眼无神，双目发呆，落日眼，眼球震颤或斜视。3.前囟 紧张，有柔韧感，饱满。4.骨缝 可进行性增宽。5.惊厥 可仅眼睑抽动或面肌小抽动如吸 吮状;亦可阵发性面色改变,呼吸暂停。,实验室检查,新生儿脑脊液的“正常值”生后头几天差别颇大。压力 2.94 7.84 k pa（3080mm水柱）。外观 不清或 混浊，早期偶可清晰透明。白细胞 20106/L,多核白细胞60。蛋白 1.5g/L,若 6g/L,预后差。葡萄糖 1.12.2mmol/L(2040mg/dl)或低于 当时血糖的50。,新生儿化脑的特点,临床表现不典型，缺乏特异性，尤其早产儿
9、，不易获早期诊断。病情严重，病死率高，一般在20%50%，存活病儿常留有后遗症。病原菌常与婴幼儿化脑不同：一周内（早发化脑）：革兰阴性杆菌 一周后（晚发化脑）：革兰阳性球菌易发生并发症，如脑室管膜炎、脑积水等。,化脑治疗注意事项,选择能通过血脑屏障良好的抗生素。用药后2436小时应复查脑脊液。足够疗程2 3周。定期做头颅B超，以便及早发现合并症。,病例一特点1、男孩 日龄17天。2、有受凉史。3、足月自然分娩，母孕期体健，阿氏评分10分。4、症状：发热、烦躁、拒乳；呻吟、吐沫；无抽搐。5、查体：（1）呼吸急促、口周发绀、双肺呼吸音粗；（2）精神反应弱、哭声尖略直、前囟平软,肌 张力正常、部分新
10、生儿反射引出不完全。（3）面部可见黄染。6、血象：wbc2万，以中性为主，可见中毒颗粒。7、CRP明显升高。,病例一1、腹B超：肝脏肋下探及2.8cm，剑下1.3cm，肝实质未见明显损害。2、头颅B超：前纵裂著名。3、头颅CT：未见化脑及颅内出血征象。4、住院4天复查脑脊液常规：外观清，细胞数240个/mm3,脑脊液生化：糖2.6mmol/L,氯化物673mg/dl,蛋白70.1mg/dl。5、血常规：WBC45.0109/L N74%L26%中性粒细胞浆内可见中毒颗粒。,病例一诊 断：1、新生儿败血症 2、新生儿化脓性脑膜炎（早发型）3、新生儿肺炎（生后感染性）,病例二特点1、女孩 日龄16
11、天。2、足月自然分娩，出生体重3500克，母孕期体健，阿氏评分10分。3、症状：发热5天，抽搐3天，哭闹、不吃、少睡。4、查体：入院体重2700克，精神弱，反应差,双眼 凝视，四肢肌张力增高，新生儿反射引 出不完全。5、血象：白细胞大于2万，中性粒细胞浆内可见 中毒颗粒。6、CRP增高。,病例二1、头颅CT：三脑室对称性扩大。2、脑脊液：常规 细胞数810个/mm3 N85%L15%蛋白3+糖+生化 糖0 氯化物761mmol/L 蛋白 610.9mg/dl 培养 产单核细胞李斯特氏菌3、血培养 表皮葡萄球菌,病例二诊 断 新生儿败血症 新生儿化脓性脑膜炎（晚发型）,试 题 一足月新生儿，生后
12、4天不吃、不哭、黄疸而入院，体检发现：患儿全身黄染，反应差，呼吸急促，面色灰，两肺闻及细湿啰音，心率160次/分，肝肋下4cm,脾肋下1cm，质硬，双下肢有硬肿。1、最可能的诊断是 A、新生儿败血症 B、新生儿肺炎 C、新生儿寒冷损伤综合征 D、新生儿黄疸 E、以上都不是,2、对明确诊断最有帮助的辅助检查是 A、血常规 B、血培养 C、血气分析 D、尿培养 E、腰穿3、如果血培养大肠埃希菌（大肠杆菌）阳性，最合适的抗生素是 A、青霉素 B、氯霉素 C、SMZ D、头孢唑啉 E、头孢氨噻肟,4、患儿明确诊断后给予抗生素治疗，在治疗过中病情加重，皮肤有出血点，双眼凝视，前囟隆起，最可能的诊断是 A、低血钙 B、低血糖 C、化脓性脑膜炎 D、缺氧缺血性脑病 E、颅内出血,早产儿,
