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1、分支机构登记（备案）申请书口基本信息（必填项）名称统一社会信用代码 （设立登记无需熔写）经营场所_省（市/自治区）_市（地区/盟/自治州）_县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号联系电话邮政编码隶属市场主体 （单位）类型公司 口合伙企业 非公司企业法人 口个人独资企业 口农民专业合作社 其他名 称统一社会信用代码登记机关经营期限设立（仅设立登记填写）申领执照申领纸质执照 其中：副本个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机 关公布的经营 项目分类标准 办理经营范围登记）（涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写“多证合一
2、”政府部 门共享信息项相关内容。）资金数额（分公司除外）万元 币种口人民币 其他经营期限长期 年口变更登记/备案 口非公司企业分支机构改制蛭/备弟改Ii何项原登记内容变更/备案/改制后登记内容注：本申请书适用于分公司、营业单位、非公司企业分支机构、合伙企业分支机构（以上类型包含内资和外 资）、个人独资企业分支机构、农民专业合作社（联合社）分支机构申请设立、变更、注销、备案及非公司 企业分支机构改制。注销（仅注销登记填写）注销方式普通注销简易注销注销原因隶属企业（单位）决定撤销。被依法责令关闭。被登记机关依法吊销或撤销。口其它原因: O清税情况已清理完毕未涉及纳税义务债权债务清理（分司、个人独场
3、合（企 分支机构不！写）口主管部门或者清算组织负责清理债权债务口债务清理完结负责人信息（仅设立及变更负责人填写）姓 名国别（地区）身份证件类型身份证件号码固定电话移动电话电子邮箱（身份证件复、影印件粘贴处）拟任负责人签字：年月日负责人任免文件经决定，免去的负责人职务。经决定，兹任命为负责人。指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见：2、同意不同意修改企业自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）指定代表/委托代理人签字：年 月 日申
4、请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整。（二）使用的名称符合企业名称登记管理规定有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序 良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律 责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正。（H）己依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理许可 的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。申请人签字：隶
5、属企业（单位）盖章年 月 日注：1、中请普通注销、简易注销的公司、非公司企业、农民专业合作社分支机构由法定代表人签字，合 伙企业分支机构由隶属企业执行事务合伙人（或委派代表）签字，个人独资企业分支机构由隶属企 业投资人签字；2、人民法院裁定清算（破产）的由其指定的清算组负责人（破产管理人）签字。联络员信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复、影印件粘贴处）注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录国家企业信用信息 公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公 示有关规定。2、联络员信息未变更的不需重
6、填。财务负责人信息姓 名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）住所（经营场所）信息申报承诺表市场主体名称统一社会信用代码 （变更时填写）省市县（市/区）乡（镇/街道）住所（经营场所）地址村（路/社区）_网址：号房屋所有权人名称联系电话是否集群登记是否房屋性质口工业或商用口住宅自建房口其他申请人承诺申请人郑重承诺：1 .已取得申报的住所（经营场所）的合法使用权，并经房屋所有权人同意在本住所（经营场所）从事生产经营活动， 对其真实性、合法性、有效性、安全性负责，符合山西省市场主体住所（经营场所）登记管理办法规定，承担填报虚 假信息、提交虚假材料引起的一切法律责任。
7、2 .申报的住所（经营场所）不属于下列情形：（一）未依法依规取得土地、规划、建设等手续擅自新建、改建、扩建的; （-）未通过竣工险收的；（三）擅自改变房屋结构危害房屋安全、不符合安全性能要求的；（四）经鉴定为危房的；（五） 已纳入政府征收拆迁范围的；（六）超出批准期限的临时建筑物；（七）未经消防险收或消防验收不合格的，以及未经备案或 经抽查不合格的；（A）自建房未依法依规取得房屋安全鉴定合格证明的；（九）管理规约或业主大会决定明确禁止作为住所 （经营场所）的；（十）法律法规规定不得作为市场主体住所（经营场所）的其他建筑物。3 .对于住所（经营场所）依法应当经相关部门审批后方可开展经营活动的，开
8、展经营活动前已依法办理审批。4 .自觉接受市场监督管理部门对住所（经营场所）登记情况的监督管理，及时办理住所（经营场所）变更登记或 者备案。5 .自觉接受相关审批监管部门的监督管理，承担因利用非法建筑、擅自改变房屋用途等从事生产经营活动而引起的一 切法律责任。6 .申报的住所（经营场所）属住宅改变为经营性用房的，不违反法律、法规及管理规约，已经征得有利害关系的业主一 致同意。7 .申报的住所（经营场所）属自建房的，不违反法律、法规及管理规约，已委托专业机构对房屋进行安全鉴定。8 .与其他市场主体使用同一住所（经营场所）的，愿意共同承担因使用同一住所（经营场所）而引起的相关法律责任。9 .申请人
9、巳被告之并承诺登记的住所作为法律文书送达地址。申请人签字：注：1.本文书适用于各类市场主体办理设立登记、住所（经营场所）变更登记。2 .本文书适用于市场主体“一照多址”备案，每个经营场所分别填写。3 .申请人请按照格式规范填写，并在相应的“口”中打“J”。自建房、无法提供详细地址的 需填写方位示意图。4 .公司、非公司企业法人、个人独资企业、合伙企业、农民专业合作社（联合社）设立登记， “申请人承诺”由拟任法定代表人（个人独资企业投资人、合伙企业执行事务合伙人）签字； 申请变更登记，由法定代表人（个人独资企业投资人、合伙企业执行事务合伙人）签字，并 加盖市场主体公章。5 .分支机构设立登记、变
10、更登记，由隶属市场主体法定代表人（个人独资企业投资人、合伙企 业执行事务合伙人）签字，并加盖隶属市场主体公章。6 .个体工商户申请设立登记、经营场所变更登记，由个体工商户经营者签字。7 .外国（地区）企业常驻代表机构、外国（地区）企业在中国境内从事生产经营活动由外国（地 区）企业有权签字人签字，并加盖公章。方位不意图（自建房必填）市场主体名称住所（经营场所）省市县（市/区）乡（镇/街道）村（路/社区）号是否与居住场所分离（自建房填写）是 口否房屋面积平方米使用区域（自建房填写）（使用自建房具体位置）方位示意图T北（自建房请详细到使用自建房内具体位置及面积）市场主体“一照多址”备案申请书基本信息
11、（必填项）名 称统一社会信用代 码住 所省市县（市/区）乡（镇/街道）村（路/社区）号网址：法定代表人/投 资人/执行事务 合伙人/经营者类型联系电话邮政编码备案事项增设经营场所撤销经营场所指定代表/委托代理人（必填项）委托权限1、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改企业自备文件的错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话指定代表/委托代理人签字（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）申请人签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任：（一）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完
12、整。（二）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。（三）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规和地方规章规定，需要办理 许可的，在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。（四）按照市场主体“一照多址”备案相关规定，接受监管部门监管。申请人签字：（盖 章）年 月日注：1.申请人为公司、非公司企业法人、农民专业合作社（联合社）的，由法定代表人签字并加盖公 章。2.申请人为合伙企业的，由执行事务合伙人签字或委派代表签字并加盖公章。3.申请人为个人独资企业的，由投费人签字并加盖公章。4.申请人为个体工商户的，由经营者签字。市场主体，.照多址，备案通知书（）登记一照多址字（）号市场主体名称：统一社会信用代码:序号增设经营场所（印章）年 月 日（本通知书适用于市场主体“一照多址”备案。市场主体应按照规定放置于醒目位 置或持续公示在首页显著位置）
