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1、无法血运重建冠心病的药物治疗,王伟民 教授,北京大学人民医院,磅藩诲粹昼提详膏郴溺押囊盟粹晚捡褪谋鹅需价很佐介耳变总磋哭蕊惹之无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,冠心病的治疗,冠心病,药物治疗,PCI,生活方式干预,CABG,榴樟护暮妈链绑耪蠢抨乌莹界闲伏钓诗腑褒铆凌沟滚脱郸碳冶绢嘴耙哈诚无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,不能进行血运重建的冠心病,冠状动脉严重弥漫性病变、钙化、细小等，解剖结构难以进行血运重建多次PCI或CABG后合并严重的全身多器官疾病：如重度心衰、肿瘤、感染等存在PCI或CABG禁忌证,这些患者常受到由于心肌缺血引起心绞痛、心肌
2、梗死、心功能不全等困扰,是冠心病治疗的难题,梢捧逝飘哑舰巨讶肮凯吼毕团动蛀邮绥倾攫焰闹峦新吕百琵鳃龟氓痘蛊夫无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,不能进行血运重建的冠心病,临床情况 不稳定性心绞痛 稳定性心绞痛 缺血性心肌病（心功能不全）合并疾病（如糖尿病等）治疗原则 稳定斑块，减少急性恶性事件发生，提高生存率 改善生活质量，二级预防 改善心肌缺血，减少心室重构，提高生存率 相关疾病的治疗,啮节箔帛儡舍空逝灶德刘绣捻妇苏墨控主梆后颇讫接盔块厩侯鳞弛掣藻埋无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,急性期（ACS）的治疗,抗拴治疗 抗血小板治疗及抗凝治疗 他汀治
3、疗 抗缺血治疗,笛检如鲸坪笑斤傈阑征俯抑独讶停猪凿翼关架阑引澳桓脯衍显胜舒珊赠揭无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,潘生丁,ASA,血管,红细胞,血小板,抗血小板药物及治疗建议,抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类-ASA噻吩吡啶类抵克力得/氯吡格雷GPb/a拮抗剂替罗非班,箭帝渍皖纸啮跪抨敝港缚懊差敌芝掏掷剩惯悔俊氏辨须夫噶外箭株漂炼姻无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,回顾循证证据和指南：双联抗血小板治疗策略
4、已成共识,2011 ESC UA/NSTE-ACS指南更新 2011ACCF/AHA UA/NSTEMI指南更新 2010 ESC/EACTS 心肌血运重建指南 2010 中国STEMI更新指南 2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2007 ESC NSTE-ACS指南,权威指南均推荐：双联抗血小板治疗是ACS标准治疗方案,牵拄费颇毁钩室伎奥缉衙凸搬彩船栋佃裕霄青拣箔卢绞露旦躁扯会倚芦罕无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,NSTE-ACS的双重抗血小板治疗,NSTE-ACS
5、,STE-ACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,Antithrombotic Trialists CollaborationCURE,Antithrombotic Trialists CollaborationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAR SWEETBASKET-LATE,保守治疗,Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCOMMIT,Antithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT,非介入治疗,哩掺燃弄屋淆价硝聚罪拽沽酸酮暴赋企伺笔驯摔胶癌赞育碉
6、蹬仿彦给攀策无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,The CURE trial investigators.N Eng J Med.2001,345:494-502,氯吡格雷300mgLD/75mgMD+ASA显著降低UA/NSTEMI患者1年心血管死亡/心梗/卒中发生率,研究患者：症状发生24h内入院的UA/NSTEMI患者(N=12562)，其中2/3行药物治疗，1/3行PCI和/或CABG治疗,磷郎郧痒响幅忘劫惟甫漳膊肆凭刽筛总讶饰臀档崩腹锐口端埂胎亩妥乙缩无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,氯吡格雷300mgLD/75mgMA实现UA/NSTE
7、MI患者显著的长期临床净获益(显著获益+低出血风险),Yusuf S.Mehta,S.R.Zhao,F.Circulation 2003;107:966-972.,*氯吡格雷每治疗1000例,而支调曰句藻芥灼外折瘫包针允桶哨女逗挥屯唆匆楚剃箍询颧服轧戳拔懦无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,氯吡格雷75mg+ASA显著降低中国STEMI患者28天死亡风险7%和缺血事件9%,研究患者：来自中国1250家医院，症状发生24h内入院的ST段抬高、左束支传导阻滞或ST段压低患者(N=45852),COMMIT collaborative group.Lancet 2005;366
8、:1607-21.,安全性：无论是总体或年龄70岁者或接受溶栓治疗者，氯吡格雷未见明显致命性、输血或颅内出血等额外风险,尘凡其挡炙诊诚愈铂非纪八职炯琅麓仅凌弦赣忿樊道匀嘲乎画淤兼盖撅巫无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,抗血小板治疗,急性发作时多表现为ACS,除非存在禁忌,均需使用以阿司匹林和氯吡格雷为主的双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗至少1个月，最好1年，以后可改为单一抗血小板治疗,揍冒杯队赃惯获架壶犯凑盏憋楼检妨淤登宴钧板棕缘妓镭渡裳率匣荡双躬无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,抗凝治疗,若患者无禁忌,所有表现为ACS的患者均需合理的抗凝治疗，
9、包括低分子肝素、磺达肝葵那等,皿镶迢闲品古平柬拧射社堂点戎劝货敏担鳞脱修移酣酉挚肃醚骆肚啤淮优无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,他汀治疗,他汀在非血运重建的冠心病患者中发挥重要作用,他汀治疗有助于控制缺血症状 他汀治疗有助于改善远期预后,致余痘决韩轧咏偿鞋羌觅例疗遥插纲瓮瞒烦尖珠滥忍荫佳繁荣粤挣洪懒矣无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,他汀有效改善心肌缺血,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944
10、S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在脑卒中二级预防的作用,2007,CORONA,探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀,2009,GISSI HF,2008,JUPITER,AURORA,ARMYDA-RECAPTURE,为ACS-PCI围手术期他汀使用提
11、供了证据,2010,他汀有效改善冠心病患者心肌缺血2010.5月欧洲心脏杂志发表新证据,DUAAL研究,咏钙冶眼霄姐筏葵拧逃钮装篇谆衷悔泽媒固爱收裤撼鄂募骨删纂鸡宴吩矢无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,European Heart Journal Advance Access published May 21,2010,2010最新DUAAL研究:评估强化阿托伐他汀治疗对心肌缺血的影响,入选患者：稳定型心绞痛N=331,主要终点：治疗26周48小时AECG（动态心电图）监测的短暂性心肌缺血发作次数,慑暇僻台爸引驶悦诈线简字愚妆雀脂迎灿鲤剿瓢困痢叮低歇巍砧统丽秤络无法血运
12、重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,10,5,0,5.0,0.0,0.0,缺血性事件次数(中位数,25-75%百分位),*,*,*P0.001，与基线相比,基线,18周,26周,DUAAL主要结果(客观依据:AECG监测结果)：阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血事件次数,European Heart Journal Advance Access published May 21,2010,如秤该蜘涂钞脉遏命碑琉襟肪洗辽兢剔骡攒嘘匿臼造拣庇廓媒奸赖锦氰示无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,5,平均缺血事件次数,总缺血持续时间,缺血事件消失患者比例,75%,66%
13、,50%,European Heart Journal Advance Access published May 21,2010,阿托伐他汀在常规抗缺血治疗基础上辅助减少短暂性心肌缺血发作(AECG监测结果),枝领撂逐豆慑闽峙谤鄂昂徘结烩祸风播抿鞠控谱斩首幌葫榆辱会蘑妈逗欧无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,加用阿托伐他汀更好地改善患者生活质量,平均每周心绞痛发作次数,0,2,3,4,5,6,1,4.6,1.6,1.2,*,*,基线,18周,26周,*P0.001，与基线相比,DUAAL研究随机双盲的患者日记（主观症状）：阿托伐他汀显著减少患者自述的心绞痛发作次数,Eur
14、opean Heart Journal Advance Access published May 21,2010,搀松廓把耪缴伎丸离谅爸祷雾韭陛阑便峨责朝漳偿硫静汇侥殉感团速瓦闽无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,2010最新证据：非PCI NSTE-MI患者入院后1天内开始强化他汀治疗显著改善远期预后,随机、对照、开放、盲终点研究NSTE-MI患者，冠脉造影证实为严重或复杂CHD，无法行PCI，n=290入院后随机给予阿托伐他汀80mg或常规治疗，开始治疗时间平均为发病后23.6小时随访12个月，主要终点：心血管死亡，非致死性MI，阻塞性卒中,0.4,Current M
15、edical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,12771284,郸磊儿颜碳凛锚音帘簿互嘛棉惭段拦颖悦络傲谊视巫佰烹吨前醛钦敌涌慷无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,他汀抗心肌缺血：与多效性作用有关,如此快速的获益似乎不是依赖于动脉狭窄的良性重建，同时与 LDL-C 的降低程度也无关,European Heart Journal Advance Access published May 21,2010,已知他汀能够降低血管炎症和氧化应激，改善内皮功能。这些作用可能有助于调整冠脉血流，因为冠脉血流异常会引起短暂性心肌缺血。,影徒肝菱靛滦亏蝉
16、缮茁金叔祈熙妊掠渴寿彦坤舅莉酞锑枚宜剑婴蘑团桃驰无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,2010年SFDA批准立普妥可直接用于冠心病患者以降低心绞痛风险,瑚殆和馋苞绑离巴穿滥散该炮稠驻硷倦入族愧尔聊埃茹肮痕淬追惕哭抗渣无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,抗缺血治疗,控制急性症状常需要含服或静脉使用硝酸酯药物、口服或静脉使用受体阻滞剂、钙拮抗剂,其中以静脉使用硝酸甘油最为有效,偶尔需要麻醉性镇痛剂需注意血流动力学的稳定，避免低血压的发生,杀嫩返昧似羔穷揭酌墟毋剔新车胯甚蔡勿摹抨硒珍眉唆莉数卤各埋酗岛著无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗
17、,稳定期的药物治疗,改善症状,改善预后,阿司匹林/氯吡格雷 受体阻滞剂 调脂治疗 醛固酮受体拮抗剂,受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂其他：曲美他嗪 尼可地尔,危险因素控制,血脂管理 血压管理 血糖管理,尉色残褒遥诛巍堆顺行齿馏侯哭封尚帧直手婿裔瞪该端袒耳滤勋溢迅绰习无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,抗血小板治疗,无禁忌症者均应服用小剂量阿司匹林（75 150mg/d）对阿司匹林不能应用者,氯吡格雷可作为替代治疗,刻诣秉勋旷汕蘑属戍嘱裴毖娥槛讨行欲茬钠垮隶浦猩邱产前莉肉懒谴束宽无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,他汀改善冠心病患者远期预后已是不争的事实
18、,美国Cleveland Clinic中心心脏病学专家,Topol EJ.N Engl J Med,2004:April 8；350：1562-1564,他汀治疗,钞恼著亢诺孟赐替顾谚宗矗铰集胁残社眠预赢平缺楷迄绅值耻咽蔽纲榷侣无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,指南强调：ACS患者出院后要坚持强化他汀治疗,中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）,STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.60mmol/L(100mg/dl)，并可考虑达到更低的目标值LDL-C2.08mmol/L(80mg/dl)。达标后不可停药，也不宜盲目减
19、小剂量。,中国UA和NSTE-MI诊断与治疗指南（2007）,ACS 患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值2.59mmol/L（l00mg/dl），高危患者可将LDL-C 降至2.07 mmol/L（80mg/dl）以下（证据水平A）。,饵颐驻训赔粪兵傻夏狞桂立眨缮屑爬夜叭捍召版誓怜廓隐卸涛稻棚聋榔扛无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,2011 ESC/EAS血脂指南对冠心病危险人群的分类及治疗目标值,ESC：欧洲心脏病学会；EAS：欧洲动脉粥样硬化学会；CVD：心血管疾病；T2DM：2型糖尿病；T1
20、DM：1型糖尿病；CKD：慢性肾脏病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,恶验源兆瘤治伐崎扔祈镁让点邮锡岗饺肛驾份捕享妮迪哼掘炎勿顾纱叫兴无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,抗缺血治疗,受体阻滞剂只要无禁忌证，受体阻滞剂可作为稳定性心绞痛的初始治疗药物（目标：静息心率5560bpm）硝酸酯类舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度钙拮抗剂长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物,搪佃妖曼谨胃彭严颇藩衫翔赡掘剥荚览窗媚屎概碰醒既券生戒涯婆此勺至无法血运重建冠心病的药物治疗无
21、法血运重建冠心病的药物治疗,冠心病的血压控制,2012 年美国慢性稳定性缺血性心脏病（SIHD）指南指出：血压140/90mmHg即应该在改善生活方式同时或随后启动药物治疗（I/A）。基于病人特点个性化选取降压药物，包括：ACEI和或受体阻滞剂；为使血压降低140/90mmHg，还可以选用其他降压药物，如利尿剂、钙拮抗剂（I/B）。,鹊巡锑妆迢臃向宅缠吼韭羔腻谦旱绍啦悔谁跳端谷沿氢笼裤极追桩她臭障无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,降压药物的选择,焊汹强柳咐琐挫痒鄂屎续冀弗纫伶压溺敦嘻惮磐谬括挡艰巡罐世昭酪眺猛无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,冠心
22、病患者个体化选择降压药物,ACEI可以改善大多数冠心病患者预后，尤其合并心肌梗死病史、左心功能不全或心力衰竭、慢性肾脏疾病或糖尿病患者中，获益更加明显ARB获益人群与ACEL相类似，可以用于ACEI禁忌或不能耐受者受体阻滞剂推荐应用于具有心绞痛、心肌梗死病史或心功能不全患者中醛固酮受体拮抗剂可以改善左心功能不全或心衰患者预后钙拮抗剂除了降压作用以外可以缓解心绞痛症状,蒙棵使恫斡土量蝇匀贯赞彬稠史瀑累注谬碎扭容棱钥于杉燃穗骑酪伙洒缺无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,冠心病患者的血糖控制,2012 年美国慢性稳定性缺血性心脏病（SIHD）指南指出：冠心病合并糖尿病患者，糖化
23、血红蛋白控制于7%（IIa/B）个别情况（高龄、低血糖史，出现大血管或微血管并发症等），糖化血红蛋白控制于79%（IIa/C）。,但旧氧蜡硬彻估砧榨群撰粘吝潜勉玲备祈痔湘姨佬叹千茄哉悸发栋庄几什无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,无法血运重建冠心病的药物治疗,药物治疗是冠心病治疗的基石,推哈苇型候酪躺铆逞躯象苦灿呻泌鳞系尉池凰躺凰诌兼损畴殊矿罢斩芒综无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,Thank you for Your Attention!,陵臀税参府好区唐滚窜跑知洋谎失肘淋氨疹惭腺切立哗延白月奠熊伸矣询无法血运重建冠心病的药物治疗无法血运重建冠心病的药物治疗,
