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药品经营许可证（批发）注销申请表企业名称（盖章）申请人须知1、申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、 药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A,纸。5、申请人应当使用黑色签字笔工整地填写表格或签字。6、本表所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可直接到山西政务服务网站下载（网址：WWW）。申请时间： 年 月曰山西省药品监督管理局制药品批发企业药品经营许可证注销基本情况企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量管理负责人经营范围社会信用代码经营许可证证号GSP证证号发证日期有效期联系人联系电话申报单位保证书本次申报涉及人员无药品管理法中禁止从事药品经营活动的情形；企业 无因违法经营被药品监督管理部门（机构）立案调查，尚未结案的或已经作出行 政处罚决定，尚未履行处罚的情形；提供材料真实、合法。如有不实之处，我单 位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。如被委托人来办理此变更事项需提供委托书；如法人亲自办理无需提供。法定代表人签字：被委托人签字：企业名称（盖章）年月 日
