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1、金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书项目名称 申请单位 经办人 联系电话 填写日期山西省安全生产监督管理局制申请单 位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人所在单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年 月 日建设项 目所在 单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真主要负责人安全生产负责人建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年 月日建设项目 安全预评 价单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码法定代表人项目负责人建设项目安全设施设计单位单位名称联系电话通讯地址邮政编码资质等级资质证书编号法定代表人项目负责人建设项目基本概况（项目性质、规模
2、等）：项目类型建设地址总投资万元安全投资 概算万元工艺流程简介（含重大危险源情况）:建设项目主要装置、设施简介:建设项目生产、储存区周边状况:申请文件、材料清单（在“口”中用 勾选）:口建设项目安全设施设计审查申请文件；口设计单位的设计资质证明文件；口建设项目安全设施设计；口建设项目安全预评价报告及相关文件资料；口建设项目审批、核准或者备案的文件复制件（查验原件）;金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机 打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。二、本申请书“申请单位”是指建设项目安全设施
3、“三同时”监督管理办法 （国家安全监管总局令第36号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申 请单位”依法设立的分支机构。三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批 （核准、备案）的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执 照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地 址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执 照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申 请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。五、本申
4、请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”，依照 国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字（2011） 86号），填写企业登记注册类型。六、本申请书“建设项目安全预评价单位”栏，“单位名称”和“通讯地址” 栏，分别填写承担该建设项目安全预评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名 称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全预评 价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。七、本申请书“建设项目安全设施设计单位”栏，“单位名称”和“通讯地址” 栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计单位“企业法人营业执照”上的企业名 称和住所。八
5、、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多单选择性填写:（一）新建金属冶炼生产项目；（二）改建金属冶炼生产项目；（三）扩建金属冶炼生产项目。九、本申请书“建设地址”栏，填写建设项目所在地行政区划中的详细地址。十、本申请书“总投资”和“安全投资概算”栏，分别填写建设项目估算的总 投资金额和安全设施投资概算金额。十一、本申请书“建设项目生产、储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区 或者储存区内的建设项目，仅填写外部情况；在现有企业生产区或者储存区进行 改、扩建的建设项目，还需填写建设项目周边现有生产、储存装置状况。十二、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏 目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足 填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格一致； 申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页 码。
