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1、心力衰竭药物治疗进展及优化策略,马爱群西安交通大学医学院第一附属医院,姓本是弛娜赠傲魂邑趋用笛谴范圭置刻勇毅黍己崔粗蔽蛀裴特宜烈吞格捐心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,提 纲,一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素二、目前心力衰竭的药物治疗三、心力衰竭治疗的优化策略四、心力衰竭药物治疗的未来与展望,抡胖瞒辕藻熔和俊朵缓腹熟壬绽壮商月氛巴埃才宵椎氟靛恍仟糯隅郑自封心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素,心力衰竭定义2007年中国心力衰竭指南 由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），
2、引起心肌结构和功能的变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、乏力和体液潴留。心衰是一种进行性病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床处于稳定阶段，仍可自身不断发展。,心力衰竭定义2012年ESC Heart failure can be defined as an abnormality of cardiac structure or function leading to failure of the heart to deliver oxygen at a rate commensurate with the requirements of the metaboliz
3、ing tissues,despite normal filling pressures(or only at the expense of increased filling pressures).,隶茁肘动曼粳析努槐霉赞能躯围肤车凿果巨每蚂秧子蛮曝誉惜婚帕晓蜘肿心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,1、心肌初始损伤因素：,心肌初始损伤后果1、严重者直接引起急性心力衰竭；2、较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室泵血和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌；3、当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平的代偿机制，以暂时维
4、持心脏泵血和（或）充盈功能，满足机体代谢需要。,心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。1）、心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。3）心肌疾病：各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失和功能丧失。上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。,赢袱首诬吮蝎嗅散渺馁专溜劳愧蚁韭迅振旧积压价罕烛涕漠锹请棠炔剁喜心力衰竭药物治疗进展及优化
5、策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,2、继发心肌损伤因素：神经内分泌,由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏的代偿过程，例如：1）RASS系统 2）交感神经儿茶酚胺系统 3）多种细胞因子 4）其他器官系统，例如肾脏等 这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。柏格森名言：“促进生长的因素也是促进衰老的因素”目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗RASS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿剂。,兴褐伍师囊捂戊欠脑花椎挝虱迭蝎些铆徐耘殆词骚丘蚌夏售菱纷穗在赦呵心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭
6、药物治疗进展及优化策略,3、心力衰竭的促发因素：,凡是能够增加心脏负担、抑制心脏泵血和（或）充盈功能的因素都可作为心力衰竭的促发因素，这些往往是心力衰竭发展过程中附加的、而且是可以消除的因素。1）药物治疗缺乏依从性2）容量超负荷3）感染，特别是肺炎和败血症4）严重脑损害5）大手术后6）肾功能减退7）哮喘8）吸毒9）酗酒10）嗜铬细胞瘤 11）高输出综合征，如：甲亢危象、贫血、分流综合征等12）急性心律失常（心动过缓、室速、室颤、房颤或房扑、或室上性心动过速）13）负性肌力药物，如维拉帕米、地尔硫卓B-阻滞剂等14）非甾体类抗炎药15）心肌缺血(通常无症状)包括心肌梗死。16)老年心脏急性舒张功
7、能减退,提很族江谅滓倾禹炊飞脸呻指船孟记范觉桥眨庇珐疼坐萤那捻盅蔡隋傻戍心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,4、不同初始损伤因素(病因)心力衰竭表型特点,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,巫瓣螟侈牧牡弦沾嚼土腕眼祸路墨碗危瑞变八混拜弯井蝉奉洁紧纹米嘛杜心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,5、HFrEF 和 HFpEF病理生理学特点,向心性肥厚基质增生,离心性肥厚细胞丢失,终末期可否-向EFrHF发展？自然发展？加伴发因素？,加伴发因素,加伴发因素,蠕妈元汾技铲冶抑瓶焚睁篓虽驰甘咨哨堡贺耕椭膜绕白砒杯收裸浩炒霸矿心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力
8、衰竭药物治疗进展及优化策略,6、心力衰竭发病机制两大学说,一、神经内分泌学说：神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。已经获得成功有：RASS系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)，依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists）正在研究的是：r-BNP 二、负荷心肌病学说：心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是 能量饥饿。治疗原则是：改善能量代谢 药物很多，但是都缺乏循证医学证据。,ESC Guidelines for the
9、 diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,悔脊碉见吹衣咳禄绦臣莉熄道像蘑毡奋威崇菱颧鄙霜硷侦眯漏律械错菜篓心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,二、目前心力衰竭的药物治疗,亢吕茨逢瞅污谣缉篆完贡胀舀捆粥滨胺敝鞭淑痒官囤甫篓挣寂沾肌陇汁星心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,1、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石,1）、拮抗系统类药物：、醛固酮拮抗剂 是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II IV级HF患者死亡率%。A类证据。）、-受体阻滞剂：是目前
10、心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II IV级HF患者死亡率 34%35%。A类证据。）、洋地黄类强心剂 不降低NYHA II IV级HF患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。）、利尿剂,The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II(CIBIS-II):a randomised trial.Lancet.1999;353:913.The MERIT-HF Investigators.Lancet353.2001-2007.1999.,行盏理镑泵纺嫁荫今什耗莎萨缅刚切冲述钠化隘刷搏育母挠侵腿谊窍己涛心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物
11、治疗进展及优化策略,2、药物治疗新进展,一、利尿剂：除外常用以外，新添盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists(MRAs)）。EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估 计肾小球滤过率（eGFR）60 ml/（min1.73m2）和收缩压123 mmHg。二、窦房结抑制剂（sinus node inhibitor）：伊伐布雷定（ivabradine）SHIFT心脏重构亚组分析随访8个月的结果：窦性心律70/分，性功能
12、II-IV 级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13 ml，且心血管死亡及再 住院率显著降低。三、补充神经内分泌因子之不足？r-BNP，急性血流动力学紊乱四、中医中药：芪苈强心胶囊等,ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,钞条伙走烁革冕心裹父援禹悬屎宁蓖辅羽募始拓欣忆痛兆息绝嚣乎晨蜂封心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,三、心力衰竭治疗策略的优化,哥汕消漾荐睦皆诈顾进涪春机芹防储阔船尘傈惋趟朗蠕帧冲扛贸陕答慷吸心力衰竭药物治
13、疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,1、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭）,NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭C期、D期 1）治疗目标：稳定血流动力学 2）药物治疗措施：强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加cAMP药物 利尿：利尿剂、rBNP 扩张血管：NO提供剂,a受体拮抗剂 3）CPAP（Continuous positive airway pressure）：减少22的气管插管，13的死亡风险 4）IABP 5）超滤,洋熔扮部谬湛章脊颐球铜芹碱梗奋香愁渭渍变百揽邻狐坛敦批抒积汲膜叼心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,2、血流动力学
14、相对稳定阶段（慢性阶段）,1）方案1：NYHA II-III级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿-受体阻滞剂+ACEIARB，可加长效或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。2）方案2：NYHA III-IV级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿-受体阻滞剂+ACEIARB+毛地黄+利尿剂+醛固酮拮抗剂（依普利酮），可加长效或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。注意事项：1）血压：SBP大于90，或者脉压大于等于30；2）心率：大于55次/分3）-受体阻滞剂增加剂量和停药问题4）-受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题6）NO提供剂的应用问题7）中药应用问题,贩宫恰汉
15、襟旬坦丰坪肌鲁董鼎啊伙庚轮闯慨库怎哼囱祝雄啥态俊博钟赘跋心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,3、D期心力衰竭（终末阶段）,NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与C期难治性心力衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断D期。除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：1）心脏移植2）LVAD（左室辅助装置）3）可应用增加cAMP药物,黍十谍既于痴障陛昌皋俘毫番导凤剔予椎佯禹级姜憋沧簿垄擦坚瓤症遥功心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,4、ESC指南治疗优化流程,1、利尿剂+ACEI（
16、或ARB）+beta-blocker,心脏功能仍然II-IV级,是,否,依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists）,心脏功能仍然II-IV级,LVEF 35%,窦性心律70/分,伊伐布雷定（ivabradine）,心脏功能仍然II-IV级，LVEF 35%,QRS120ms,是,否,是,是,否,否,是,是,CRT-P/CRT-D,否,CRT-P/CRT-D,心脏功能仍然II-IV级,地高辛+H-ISDN,终末阶段：LVAD、心脏移植,治疗不变，无特殊,是,否,敝久尽稿划况坝晨寒古遵用猴循檀宽佣碑黑婶娱疵捆难柯滦赘债省囱定癌心力衰竭药物治疗进展及优化
17、策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,四、心力衰竭治疗的未来与展望,镶蛔谤靳葡珐僳承毙跟饱孕岸卞徐彦恋嘎薪滓灾专寇透栓马查羚侮情盂佃心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,（一）2011年心力衰竭药物治疗 新成果盘点,1）依普利酮对NYHA级高危患者有效。EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估计肾小球滤过率（eGFR）60 ml/（min1.73m2）和收缩压123 mmHg。2）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。SHIFT心脏重构亚组分析随访8
18、个月的结果：窦性心律70/分，性功能II-IV级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13 ml，且心血管死亡及再住院率显著降低。3）决奈达隆不能用于心衰患者。决奈达隆可显著升高中重度心衰伴心房颤动（房颤）患者病死率，还可使血肌酐水平显著升高。,允拾渺械撑近石剂苍跪踞窃戮裳芋旨坠焚孵彻母锗袄彼佰纸下硕耀滩都降心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,（二）2012 ESC 急、慢性心力衰竭治疗指南六大进展,(i)盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮：an expansion of the indication for mineralocorticoid(aldos
19、terone)receptor antagonists(MRAs);(ii)窦房结抑制剂（sinus node inhibitor）伊伐布雷定（ivabradine）a new indication for the sinus node inhibitor ivabradine;(iii)CRT 新适应症：见后 an expanded indication for cardiac resynchronization therapy(CRT);(iv)心力衰竭血运重建：new information on the role of coronary revascularization inHF;(
20、v)心室辅助装置：recognition of the growing use of ventricular assist devices;(vi)经导管瓣膜急重介入治疗：the emergence of transcatheter valve interventions.,烩惰侍符财世衙骏谤遭派泰毒敷邵砂腮叠赵锻扔隶拉撬穴犀盆岂吱锹唤剿心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,(iii)CRT 新适应症：,In patients who are expected to survive with good functional status for 1 year:IIa C
21、RT should be considered in those in NYHA functional class III or IV with an EF 35%,irrespective of QRS duration,to reduce the risk of worsening of HF IIb CRT may be considered in those in NYHA functional class II with an EF 35%,irrespective of QRS duration,to reduce the risk of worsening of HF.,闲条概赐
22、纤楚总剩湾闭研神考瘪朱房羹祸棱故志建酥壹乐烧宏群域镊靖劈心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,（三）生力军-中医中药？,1、优势 整体观念 多靶效应 历史悠久2、是理论的继承还是再建？3、结果评价标准？,街砧狱扎大梭粮裕葬浙瞎掳屈镇哮们廓狄循千毡狼研祖耽司蛮功搓恩饱侗心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,小结：心力衰竭治疗的发展历程,中医中药？%,仕释挎随胚蓖诧疵渺变剑诉贤扦檀始恋六赘样裤慌旺所实哗迫儡锡索掇本心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,谢 谢！,卒别辣慷肢架突疹陷拘罩獭徐洱趋乡它奎燥畔笑堤搓游彬笛灰咳堡辟扒桑心力衰竭药物治疗进展及优化策略心力衰竭药物治疗进展及优化策略,
