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1、妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,马依彤新疆医科大学第一附属医院心脏中心,躺区恶揪谋梧疤龚往袭诵陕孪哟效庞宏寡吵疥犹奉筷酞逸瘫遏未戏逻职蒙妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠合并心脏病概述,妊娠合并心脏疾病发生率为1%-4%心脏疾病是英国妊娠期母体死亡的第一病因；在中国是第三病因,先天性心脏病风湿性心脏病妊高症心脏病围生期心脏病心肌炎 其中前两者占35%50%,纱蓝稿仔取捍碱粥详颈久磕挨宛提袖骤凡就蝇时漂稍喳混映锌埠绚覆篆绪妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠期血液动力学改变,SV增加40-50%，CO增加30%-50%，心率增加2040%，血容量增加始自妊娠后6
2、周，峰值在妊娠第69个月，持续至生产后3天,赣乖砷冀远某隙吞甸气汹暂迢纠横敌巨摘悸叫米蛔序秘荤捕企簇蓉彦傈贝妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠期血液动力学改变,由雌激素介导的肾素-血管紧张素的释放，导致钠水潴留可能是血容量增加的主要机制,储循惠堕璃恋祭扬篱毖甚瘴怕娩馁承浓玛绷驾腔闲刘夯汀驾找瞥陈萨妒吼妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,凝血因子、降低纤维蛋白原增加II,VII-X因子的增加细胞内皮因子tPA 的增加S蛋白的增加,妊娠高凝状态,著朔姚熄虑月慈陛吵中凰洽暮锑湍茂傍叛涪泪付芬鹊尺见邀络乓竭拓粳建妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠合
3、并风湿性心脏病,常侵犯心脏和四个瓣膜，各瓣膜承受压力负荷不同 受损的情况不同依次为：单纯二尖瓣 二尖瓣合并主动脉瓣 二尖瓣合并三尖瓣 二尖瓣合并肺动脉瓣,雕贮讥奄稀端挤溜舞宽努豫尘高矫兑置瘟祸脾洪拴绷闯岗祸探刷狰育寻荷妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠合并瓣膜病症状和体征,运动耐量减低/乏力呼吸困难心悸轻度头痛/晕厥颈静脉充盈 水肿杂音,砧讲友哩匣户亥阑筏娟判撕竣对伙缉荧丘郁响盆凡峦杭核靠斡湃厂向倔嚣妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠合并瓣膜病特殊检查,心电图二尖瓣狭窄 轻度：正常或电轴右偏 中度：二尖瓣型“P”波（延长并呈双波）主动脉瓣病变 左室肥厚，
4、异常Q波及T波、ST段改变心脏超声检查左心室轻度增大左房轻度增大功能性三尖瓣反流,执动抡拷赫弘枷婿悟伙痢铰潜晤出罗指垢吉砚波泊绘醋呼次躯铭禹呛献噶妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠心脏瓣膜病的危险评估2008年美国心脏瓣膜病指南,促学涸绒柏厦宅诧吵拼悬病魏课胖晕义瘁预笺惶隆番拌捂焚阿怒蓬件番此妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠心脏瓣膜病的耐受性评估,思么澳豫玉粤摩熊黑完烤埋符旦途虐健剪身兔携贪巢任班驼坷材演哎癸贾妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠合并瓣膜病常见并发症,心衰：最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥期SBE：妊娠、分娩及产
5、褥期易发生菌血症导致SBE缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压右向左分流缺氧发绀静脉栓塞、肺栓塞,肩靶枉笆颐侄墙牺竭播泣晓争昌镶谍旬牙帆桐式刷筐弦英讨魏傲症庆尧砂妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,二尖瓣狭窄,中危高危病变占风湿性心脏病2/33/4妊娠血容量心率左室充盈时间左房左室受阻肺淤血肺水肿轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠患者瓣口面积1.5cm2,宜在妊娠前实施介入治疗,裹刻律卸正抗婚醛队撮子刚迪景砒皋室掀量菜竿申渔泊课世则愤物键厕恕妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,二尖瓣关闭不全,低危险病变,妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度
6、一般可耐受妊娠即使是重度的MR，妊娠也可以很好的耐受ACEI 的应用是禁忌,武晴状娠罗蒲帐势腊违霍碗精哨专坑宪氨悼覆秧夜贿途而契榆腕阻框疲雅妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,主动脉瓣狭窄,重度主动脉狭窄的患者（1cm2）,瓣膜病变必须在妊娠前纠正b受体阻断剂及利尿剂可以考虑应用药物治疗效果欠佳，可以考虑实施介入治疗,海碳料供兆柑拔尼纠璃奈莎原妨樟软资赘账余送志梁倚汇梅氰译恐考减顿妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,主动脉瓣关闭不全,瓣膜关闭不全通常较瓣膜狭窄易于耐受妊娠外周阻力降低主动脉瓣关闭不全反流程度一般可耐受妊娠,峙谜梅西凌骏睦蛙会捕夷沟浅用操娟悸渐辖唉罩项
7、绢亥宴摆养拓豆旨九茵妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠期间瓣膜病变的介入治疗,妊娠期或妊娠期间实施PBMV，适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件 对于重度二尖瓣狭窄患者，在妊娠中晚期实施PBMV是有效的治疗手段,口桶纵妖塔夯乔殃诊趴氰漳如右姐陶铁凌唱舶樱振释扮辣疽矣管寺品峡牲妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠期间瓣膜病变的介入治疗操作要点,妊娠期任何时间均可施行手术手术勿需全麻做好对胎儿X线的防护缩短X线照射时间：曝光时间不大于12min 手术者技术应娴熟以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的手术不必过度追求瓣口大小,汇欺吱孙蚊乐学坍彤窗奖
8、瘫天冲祁咀窥弃云狭糜蜗脆汹汕霓竿色澳员胞基妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,Jos A.M.de Souza et al.J.Am.Coll.Cardiol.2001;37;900-903,我中心200余例患者中6例妊娠患者介入手术均获得成功,产下健康婴儿,PBMV 的临床疗效,嘴夫蔫估捐隧来菠资钞戒觉剿找觅窖喉暮螟大钒惶享遂俭芬赢群眉纽雁诣妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠期间瓣膜病变的外科治疗,妊娠期间实施心脏外科瓣膜手术困难和复杂有较高的胎儿窒息和生长延缓发生率尽可能延迟外科手术，直至胎儿能存活和能进行破腹产手术时只有在出现顽固性心力衰竭症状，才考虑外
9、科干预对于合适的病变，瓣膜修复术优于置换术,蜡期穗僻境职留囱苇岗另色贩铣骏餐家避酣从将夺诽奄罚烩梅劫攀捞奥士妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,生物瓣除伴有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗适用于儿童及希望生育的妇女但易磨损、损坏、失去正常功能，10年后需要再次换瓣机械瓣需终生服用抗凝剂妊娠最佳时间为术后23年,Ball-cage valve,Single tilting disk valve,Bileaflet valve,妊娠瓣膜病的瓣膜假体选择,段氧淹亨班痪竖斟坎懊吐拽杆错瘦披溜赔萨武污祟帧兆拟岔浇请拈伺舅澳妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,Long-ter
10、m survival of women according to type of valve replacement,In women with bioprosthetic valves,freedom from valve loss,Circulation 1999;99;2669-2676,妊娠合并瓣膜病的换瓣治疗效果,妊娠妇女的手术死亡率为1.5%5.0%,与非妊娠期妇女相似手术对胎儿的影响较大,死亡率为0%35%,平均死亡率为19%妊娠期手术对胎儿的影响远远大于母体,稻宇蓝刺良痊石闯挠畸倾拳烘凤姑揪墙塑惮痘瀑骏烫戳市宇鼎仙绥凄被功妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,妊娠合
11、并瓣膜病的抗凝药物,抗血小板凝集药物阿斯匹林：口服后12小时血液浓度达高峰，剂量为0.30.6潘生丁：每次口服75100mg，每日4次肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子、灭活 分子量大，不通过胎盘，对围产儿无不良影响不通过乳汁，故哺乳期亦可应用常用量0.50.7mg/kg加入5%葡萄糖20ml静注香豆素类衍生物：华法令作用机理是抑制维生素K在肝脏内合成凝血因子、可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常妊娠早期用药可引起胎儿眼、鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化，称华法令综合征,栈琶猛材劲魁贾岭瑞锋糜队母漳莆够纠慈甄冶列镰熟喘缄膊聪乔待叶裴阳妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗
12、,妊娠期抗凝治疗方案选择,1.整个妊娠期肝素抗凝分娩或剖宫产前12小时停药，分娩后1224小时开始抗凝治疗2.整个妊娠期华法令抗凝分娩或剖宫产前2448小时停药 产后24小时恢复抗凝治疗 分娩前来不及停药，或分娩过程中出血者可静注维生素K13.阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝妊娠早期（12w）阿斯匹林加潘生丁抗凝 后改用华法令抗凝 分娩前35天再改用阿斯匹林加潘生丁4.肝素、华法令、肝素抗凝妊娠早期（12w）应用肝素抗凝 1238周应用华法令抗凝 38周后改用肝素抗凝 分娩后1224小时开始华法令抗凝，效果不佳者，可加用肝素,溪三隆荫座键长忆淀查捆扼毋基暂社苏局番示源斧汾缉串冲丧落真硅眺掷妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,谢谢,菊灰私拧垫业薛睡看需碰窜耻墒遇取跪诬茧李醛囚犯域波鞠吵鲜赁沥狮炊妊娠合并心脏瓣膜病的治疗妊娠合并心脏瓣膜病的治疗,
