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1、无创通气临床应用孙增涛,机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。机械通气的实施方法主要有无创通气和有创通气两大类。,机械通气的方式,有创（正压）机械通气（invasive positive pressure ventilation，IPPV）无创（正压）机械通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV
2、）,无创通气已经被证明是治疗急性高碳酸血症呼衰的有效方法，尤其是对慢性阻塞性肺病。所有可能收入这类病人的医院都应该具有每天24小时可用的NIV设施。,在有创通气明显更合适时NIV不应该取代气管插管和有创通气。,英国胸科学会（BTS）无创通气指南,无创机械通气的类型,负压通气(negative pressure ventilation)各种躯体通 气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇 腹部加压通气正压通气(positive pressure ventilation)经鼻(面)罩 容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气(high-frequency ventilation)高频胸壁压迫 震动通
3、气,负压通气 模拟正常人的呼吸生理，那是负压呼吸，通过扩张胸廓，胸腔内压力低于大气压，然后气体进入肺部。高频通气 即高频率低潮气量的正压通气(HFPPV)。从上世纪六十年代后期瑞典工作者Sjostrand等在进行动脉血调节的实验中，为了减少传统的正压人工通气对动脉血压的影响，减少血压波动，他试将略高于死腔量的潮气量的通气方式，同时将呼吸频率100次/分，在这种情况下保证了良好的通气，在这种与常规经典通气潮气量要远远大于死腔量相违背的通气方式，产生了意外通气效果有趣现象引起了各国学者的系统研究。1970年Jonzon等陆续报道了他们的研究结果，高频通气由此开始运应而生。,无创正压机械通气（NPP
4、V）,定义：NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。,无创通气日益被确立为治疗呼衰的一个重要方法。无创通气需要的技能容易学习，需要的设备相对廉价，实施起来也比较简单，比有创通气更安全、更方便、更舒适以及费用更低，应用也越来越普遍。虽然无创通气应用范围不断地扩大，使用也越来越普遍，但它并不能取代有创通气，有创和无创通气各有各的应用范围。气管插管和常规通气仍然是处理许多急性呼衰病人的“金标准”，在有创通气更适合时应该及时插管而不应施行无创通气以免不必要地增加病人风险。,临床无创通气clinical non-invas
5、ive ventilation-NIV,无创通气的优势,减少插管需求，从而避免有创通气的各种损伤及并发症病情早、中期使用可以阻止病情进展，有效改善愈后缩短ICU住院时间和总住院时间，降低致病率和死亡率降低院内肺炎的发生率减少住院次数病人舒适性好 使用灵活方便，可间隙使用保留了呼吸道的防卫机制，允许病人饮食、说话和咳嗽医疗费用明显降低可进入家庭长期使用,无创通气的应用时机,无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没有达到呼衰诊断标准前。,无创通气的三个层次,在可能插管之前作为早期辅助病人通气的一种支持手段，以避免插管作为试验治疗，如果NIV失败就考虑插管作为
6、不适合插管病人的最终治疗手段,无创通气的适应症,慢性阻塞性肺病 肺水肿 辅助脱离有创机械通气 胸壁畸形/神经肌肉疾病：胸廓畸形、脊柱侧后凸、结核引起的胸部病变、胸廓成形术、脊髓灰质炎后综合征、高位脊髓损伤、慢性进行性肌营养不良、多发性硬化、双侧膈肌麻痹、迪谢内肌营养不良、肌萎缩性侧索硬化症、格林巴利综合征以及重症肌无力等,急性呼吸窘迫综合征 哮喘 肺炎 肺囊性纤维化和支气管扩张 失代偿睡眠呼吸暂停综合征 肥胖低通气综合征 中枢性低通气 心衰其他,有创和无创通气共有的禁忌症,大咯血 气胸、纵隔气肿 肺大泡 严重低血压 脑缺血 多发性肋骨骨折，通气前应适当固定,无创通气相关禁忌症,脑脊液漏、颅脑外
7、伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气 吸气压力大于30cmH2O：吸气压力大于30cmH2O，极易把气体直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不能耐受 面部创伤/烧伤 近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术*气道固定性阻塞 不能保护上气道（丧失咳嗽和吞咽功能）*威胁生命的严重低氧*血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心律失常）*,同时存在多种严重疾病*意识受损（二氧化碳潴留引起的除外）*意识模糊/烦躁不安*呕吐 肠梗阻*大量呼吸道分泌物*胸片提示肺实变*未经引流的气胸*如果无创通气是最后的治疗手段，尽管存在这些禁忌症，也可以使用无创通气,以上绝大部分禁忌症都是对照实验的排除标
8、准，更正确地说法是，与其说是无创通气的禁忌症还不如说在上述情况下无创通气疗效没有得到证实。无创通气禁忌与否必须依据病人自身的具体情况而定。禁忌症只是相对的，如果病人需要，则仍然可进行无创通气。例如，肺大泡是禁忌症，但确实需要应用机械通气，则应该控制压力大小密切观察病人情况，压力应较小以免因压力过大造成肺大泡的破裂。,无创通气的禁忌症,无创呼吸机,可以用于无创通气的呼吸机非常多，包括ICU使用的多功能高级呼吸机。如今，许多传统的高级有创呼吸机都具备无创功能，但这类呼吸机主要是针对有创设计，其无创功能不如专用无创呼吸机。专门的无创呼吸机也有不同的类型，但使用最普遍的是双水平正压呼吸机（Bi-lev
9、el Positive Airway Pressure Ventilator,BiPAP）。BiPAP体积小，重量轻，便携性好，价格相对便宜，同步性能优良，使用方便，是目前使用最多的无创呼吸机。下面内容就是指BiPAP的临床应用。,实施方法-评估,合作能力神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持罩；,患者的教育配带前的宣讲,与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的；NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（
10、因正压通气可能导致的不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法。,瑞思迈 呼吸机 VPAP III ST-A,通气模式的选择与参数调节,常用NPPV通气模式包括：1.持续气道正压（CPAP）、2.压力/容量控制通气（PCV/VCV）、3.比例辅助通气（PAV）、4.压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为常用。5.自主/定时模式（S/T）,CPAP即持续正压通气 在病人的整个自主呼吸周期提供持续的
11、压力水平。压力可控制可维持。流量根据病人需求而调节，并且可自动对漏气进行补偿。压力设置范围为4-20cmH20。通俗的讲就是用面罩将持续的正压气流送入气道指在自主呼吸条件下，患者应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，并提高氧合作用。在这种模式下，呼吸机只维持一定的气道正压，不进行机械通气。仅限于有自主呼吸的患者。如果病人出现呼吸暂停，CPAP呼吸机可以根据预设的频率进行必要的机械通气，来保障患者的安全。主要适用于新生儿科，NICU、PICU。对于患有急性肺炎、肺出血、I型和II型呼吸衰竭，休克和心
12、力衰竭及低氧血症等疾病的早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童患者。还可以用于打鼾导致夜间呼吸睡眠暂停的人群和急性心力衰竭的抢救。,ST模式 在自主呼频率低于设定频率时，呼吸肌提供后备式时间出发、压力限制、时间切换的带PEEP的压力支持。呼吸机的S模式具有支持性，即Spont：病人触发模式在患者有自主呼吸的时候使用；T就是控制呼吸周期的时间，在患者没有或者自主呼吸的能差时，需要一个时间性的强制的模式来控制压力大小的输出；ST就是在患者有不同压力需求时S模式和T模式可以自动切换的一种工作模式。至于呼吸机的双水平模式，至于单水平跟双水平的区别就在于治疗压力的区别，简单的说单水平就是一个压力进去，一般用于治疗
13、常规的睡眠呼吸暂停，这种病人心肺功能一般正常，所以可以自主呼气。双水平简单的理解就是不仅有吸气压IPAP，也同时存在呼气压EPAP。一般适用于心肺有问题的或者有中枢性暂停为主的病人。,压力设置 如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。,根据疾病与病人情况决定 IPA
14、P：一般成人30cmH2O；婴儿25cmH2O。（上段食道括约肌张力 33 12cmH2O）。初始IPAP810cmH2O,，逐渐增加，应不少于20min后达到合适的IPAP和呼吸比。EPAP：依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘35cmH2O,肺水肿510cmH2O、ARDS515cmH2O、肺间质纤维化23cmH2O。,鼻罩、口鼻罩的合理选择,原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小口面罩：不清醒、不能配合的病人 漏气少 不能开口，必要时需加胃管面罩性能材料 橡胶 硅胶 气垫 充气式 自封式 固定方法,监测内容,P、R、BP
15、、SPO2，一般状态、神志等呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统 心率、血压等通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等观察面罩是否漏气,固定带张力或者面部胶体敷料;鼓励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽量闭嘴,用鼻呼吸,防止腹胀;指导患者在遇到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能迅速拆除连接,避免误吸,提高安全性;,监测,上机成功与否,若在
16、应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；患者严重不耐受；血流动力学不稳定；意识状态恶化。对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。,成功实施NPPV辅助撤机,病情评估，IPPV与NPPV切换点的把握，NPPV的规
17、范操作。逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。部分病人不需持续治疗。,NPPV优 点,1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症，尤其VAP的发生4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用,NPPV缺点,1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸,NPPV常见不良反应及防治方法,1)严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O。不
18、建议放置胃管持续引流。2)误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位。3)口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。,4)面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见。合理地调整面罩的位置，选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见，主要是因为
19、长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位置，可以避免此并发症。此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型。5)排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。,6)恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。上机前合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。引用其他成功患者例子做效仿。7)气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机SAS 首选COPD 显效哮喘持续状态 有效心衰有效 有效低氧血症 有效,
