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1、南京医科大学第一附属医院 殷 凯 生 2004年10月21日于南京,无创性机械通气的应用范围及指征,无创机械通气（NIV）的定义,指不需要建立有创人工气道而经口（鼻）面罩进行的辅助机械通气。无创机械通气（non-invasive ventilation，NIV）是近十年来呼吸和重症监护医学领域的最重要的进展之一,无创机械通气的类型体外负压通气高频通气体外膈肌起搏通气胸壁震荡通气无创正压通气（non-invasive positive ventilation，NIPPV）,Why the interest in NIPPV?(1),有创机械通气可能引起许多并发症：胃内容物误吸 损伤牙齿、咽部或食
2、道等气管周围组织 出血 丧失上呼吸道保护功能 损害气道自我清洁功能 声音嘶哑、咽喉疼痛、咯血等,Why the interest in NIPPV?(2),有创机械通气时病人因不能经口进食和讲话交流而感到孤独、无助和焦虑,Why the interest in NPPV?(3),无创通气能做到：保留气道自我清洁能力允许病人经口进食、讲话、咳痰降低感染并发症 降低费用,NIV的生理效应,提高病人自主呼吸能力,提高生活质量,改善睡眠质量,增大肺泡通气量,纠正血气异常,降低呼吸功耗,改善自主呼吸,主要方面,NIPPV的临床效果,临床益处,鼻窦炎,肺炎,NIPPV的益处,NIPPV,ICU,康复治疗,
3、无创通气的适用范围,围手术期(外科、麻醉科),急诊科,内科各专科,家庭、社区,应用NIPPV的适应症正确选择病人,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,稳定期COPD伴有CO2潴留,肺泡纤维化,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,何时进行无创通气？,Pobert E.Hillberg and Douglas C.Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746:“Non Invasive Ventilation”,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,一、NIPPV在急性呼吸衰竭
4、中的应用NIPPV在各类呼吸衰竭中均有应用（表1）.在慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期及急性低氧性呼吸衰竭中的应用则更为普遍。,表1 NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用范围,阻塞性肺病 肺实质病变 COPD急性加重 ARDS 哮喘急性发作 肺炎 囊性纤维化 心源性肺水肿 上气道阻塞 撤除有创通气后 限制性肺病 序贯撤机 胸廓畸形 神经-肌肉疾病 肥胖,在各类急性呼吸衰竭中，NIPPV对COPD急性加重期的治疗最为成功，取得的经验最多。多项随机对照试验证实，对经过选择的COPD早期急性呼吸衰竭患者，NIPPV治疗组的后期接受有创通气次数、住ICU及普通病房时间、住院死亡率均低于仅行常规治疗的对
5、照组。一般在行NIPPV治疗1-2小时后，患者的血气分析、呼吸困难症状即可得到明显改善。,NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的PEEP来对抗PEEPi而减少吸气作功，使呼吸肌疲劳得到缓解。COPD早期急性加重患者，如果肺部感染不严重，给予NIPPV可通过缓解呼吸肌疲劳而有效地改善通气，为进一步控制病情创造条件。,COPD急性加重期患者行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以撤机，代之以NPPV，可减少患者行有创通气的时间，即称序贯撤机。序贯撤机，可以减少有创通气时间及相关并发症，并减少住院时间。其关键是把握有创通气转为无创通气
6、的切换点,在国外，多以呼吸力学试验为依据，对呼吸力学状况有所改善但T管撤机试验失败的患者行序贯撤机。在国内，支气管-肺部感染是COPD急性发作的主要诱因。此时感染导致的气道分泌物增多和呼吸肌疲劳是通气状况恶化的两个主要原因，经人工气道行有创通气可以有效引流痰液，改善通气，有利于迅速控制感染,当临床出现以支气管-肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，呼吸力学指标有所改善为主要标志的“肺部感染控制窗”时，即行序贯撤机。以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯撤机，是行之有效的，并已作为COPD机械通气的常规方法。最近在扩大观察例数，以多中心随机对照试验进一步证实其有效性。,目前尚无NPPV治疗支气管
7、哮喘急性发作的随机对照试验，为数不多的描述性研究对NIPPV的疗效持肯定态度。由于药物治疗轻-中度哮喘急性发作大多疗效较好，因此NIPPV对这类患者的疗效需要由设计良好的随机对照试验进行评价。出现神态改变的重度哮喘患者则更适于行有创通气。,NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS，急性肺炎）是否有效尚存在争议。但大多数试验得出的结论是肯定的。与常规方法相比，NIPPV可以减少急性低氧性呼吸衰竭患者的有创通气次数。与有创通气相比NIPPV同样可改善患者氧合，并减少与机械通气相关的并发症的发生。,值得注意的是，一项在急诊室进行的随机对照试验发现，NIPPV组低氧性呼吸衰竭患者有创通气次数并没有
8、减少，死亡率反而有上升的趋势。其原因可能是延误了插管时机导致死亡率上升。因此NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭的效果在不同情况下可能会有差别。,重症支气管哮喘急性发作和急性低氧性呼吸衰竭的临床特点是发生、发展快，但若给予及时有效的治疗多可使病情迅速逆转。因此，在这种情况下，不应拘泥于从无创至有创通气的治疗顺序，而应根据具体病情和本单位的经验选择治疗方式。,急性心源性肺水肿患者对持续气道正压（CPAP）通气有良好反应，氧合得到改善。目前尚缺乏NIPPV治疗限制性肺病引起的急性呼吸衰竭的经验。NIPPV在急性呼吸衰竭中应用的病理生理指征归纳如下（表2）。,表2 NIPPV在急性呼衰应用中的病理生理学
9、指征,1、急性呼吸窘迫的症状和体征 2、气体交换异常 中-重度呼吸困难或呼吸困难 a.PaCO245mmHg，程度较平时严重 pH 24次/分，b.PaO2/FiO2 200 使用辅助呼吸肌，出现矛盾呼吸 3、无NIPPV的禁忌症,研究发现，NIPPV治疗成功的急性呼吸衰竭患者具有某些生理和病理生理上的共同特点（表3）。这些特点有助于我们预测NPPV的疗效，并更好地掌握无创-有创通气的切换点。,表3 以NPPV治疗成功的急性呼衰患者的临床特点,年龄较小 病情较轻*能配合治疗，神志较清 自主呼吸能与呼吸机配合 面罩漏气少，牙齿完整 不十分严重的CO2潴留（45mmHgPaCO292mmHg）不十
10、分严重的酸中毒（7.10pH7.35）通气后最初 2 小时内气体交换、呼吸频率改善,*APACHE=acute physiology,age,chronic health evaluation（急性生理，年龄，既往健康状况评估）,二、NIPPV在慢性呼吸衰竭中的应用,NIPPV可通过改善通气，延长慢性呼吸衰竭患者的生命，改善其生活质量。因此NPPV广泛应用于各类慢性呼吸衰竭（表4）。NIPPV对限制性肺病和各种原因引起的夜间低通气的治疗是满意的，CPAP对阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的疗效尤为肯定。,NIPPV对于稳定期COPD患者是否能取得象长期氧疗那样肯定的疗效尚无定论。在国内，由于经济和
11、医疗保障上的原因，NIPPV在慢性呼吸衰竭中的应用尚有限。其具体的应用指征如下（表5、表6）。,表4 NIPPV在慢性呼吸衰竭中的应用范围,限制性肺病 夜间低通气 胸廓畸形 中枢性低通气 神经肌肉疾病 阻塞性睡眠呼吸暂停 重症COPD稳定期,表5 限制性肺病和中枢性低通气患者长期应用NIPPV的指征,1、症状 4、其他可能的指征 有疲劳、晨起头痛、嗜睡、急性呼吸衰竭缓解但仍有 夜梦、遣尿、呼吸困难等 持续CO2潴留、因急性呼吸 衰竭反复或住院、合并OSA 2、体征 但CPAP疗效不佳 肺心病的体征 和 5、无NPPV禁忌证 3、气体的交换障碍 白天 PaCO2 45mmHg或 夜间 SaO2
12、90%并持续5分钟以上,表6 稳定期COPD患者长期应用NPPV的指征,1、症状 和 有疲劳、嗜睡、呼吸困难等 3、其他治疗效果不佳 和 足量支气管扩张剂和/或激素2、气体交换障碍 氧疗 PaCO2 55mmHg或 4、合并中重度OSA而CPAP效 50mmHg 10%再评价 若患者依从性良好（通气 时间 4h/天 并取得满意疗效）则继续NIPPV,三、NIPPV的禁忌证,传统上认为的对有创通气为数不多的禁忌证（肺大泡和肺囊肿、气胸和纵隔气肿、气管食管瘘、咯血）均为相对禁忌证，而与此形成鲜明对比的是，NIPPV的禁忌证不仅较多，而且更为绝对。严重的脏器功能衰竭，不适应口-鼻面罩，气道分泌物过多
13、及排痰不利是限制NIPPV应用的主要问题（表7）。,NIPPV禁忌症,心跳或呼吸停止其他重要器官功能衰竭严重脑病 严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常面部手术、创伤或畸形近期食道、鼻咽部或胃部手术上呼吸道阻塞气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力有高度误吸危险,NIPPV有效指标,早期应用医护人员训练有素应用 30min2h后 PaCO2改善呼吸频率降低潮气量增加病人感到舒适,Respiratory Care 1997;42:364-367,NIPPV无效指标,脑病或烦躁进行性加重气道分泌物不能排出不能接受连接方式进行性低氧进行性高碳酸血症 Respiratory Care 1997;
14、42:364-367,18例COPD急性加重期呼吸衰竭病人,一般情况：平均年龄68.2岁平均应用NPPV 7天，IPAP/EPAP(1020/46 cmH2O)平均应用52.4小时结果15例病人治疗成功(成功率83.3%)，3例失败，行气管插管18例病人全部存活,PaCO2,PaO2,不需要建立有创人工气道是NPPV与有创通气的主要区别。NPPV的优点与不足均与此有关。因为无需插管，NIPPV较有创通气更易为患者耐受，呼吸机相关肺炎等与机械通气有关的严重并发症也随之减少。,NIPPV的缺点 由于无创呼吸机与病人之间没有牢固的气道相连接，故无法对危重患者提供有效的呼吸支持。并且会因口-鼻面罩漏气的问题而影响通气效果。NIPPV的价值 使部分呼吸衰竭患者免于气管插管，从而避免因建立人工气道和行有创通气所带来的诸多并发症。,Thank You,
