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1、,无痛医院的规范化管理,天津市人民医院 疼痛科 冯洁,无痛医院的概念,病人在没有痛苦、恐惧及任何心理负担的情况下检查和治疗,使就医成为一个愉快和舒适的过程。“舒适医疗”是现代化医院新的管理理念，是提供给病人新的服务模式。,背景资料-疼痛常被忽视或低估,西班牙,意大利,德国,法国,15家医院1675例患者调查显示：在调查时的疼痛患者比例为48.5%，在住院期间疼痛率为62%,20家医院4523例患者，在调查时的疼痛患者比例高达91.2%,一家教学医院561例患者在调查时的疼痛患者比例为50%，其中85%为中重度疼痛,一家教学医院998例患者，调查前的24小时内疼痛患者比例为55%，仅16%的患者
2、疼痛缓解。,中国人遭受疼痛折磨的状况如何?!,疼痛对机体的不利影响,血栓形成,心肺并发症,急性疼痛转为慢性疼痛,消除疼痛是基本的人权,疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五生命体征。1992年“Toward a pain free hospital”在加拿大蒙特利尔St.Luc医院率先提出2001年美国对疼痛的管理进行立法。2004年IASP将2004年10月11日做为首个”世界镇痛日“，主题为“缓解疼痛是人的一项权利”。,消除疼痛是基本的人权,疼痛是继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五生命体征。,消除疼痛是基本的人权,90年代，我国无痛技术的研究与实践越来越多(无痛人流、分娩镇痛),2004
3、年在大众媒体出现“无痛医院”的概念,值得欣慰的是：在世界范围内，疼痛问题已引起重视，正在着手解决这一问题。,无痛医院的核心技术(一),丙泊酚：新型短效静脉麻醉药,具有”短、平、快”,麻醉深度易于控制,无明显蓄积作用,靶控输注技术:静脉麻醉操作更为方便易控,无痛医院的核心技术(二),病人 自控 镇痛技术,罗哌卡因：对中枢神经系统和心脏毒性低于布比卡因，低浓度用于硬膜外镇痛产生有效镇痛，同时对运动神经阻滞作用轻微，实现“可行走式硬膜外镇痛”,无痛医院的核心技术(三),无痛医院的核心技术(四),CT引导下微创治疗：椎间盘射频、臭氧、激光、胶原酶化学融解术,选择性神经损毁术：三叉神经射频热凝术,无痛医
4、院可开展的项目,无痛护理（静脉穿刺、采血、导尿术、插胃管术）无痛分娩无痛人工流产术（刮宫、输卵管再通、采卵术）无痛内窥镜（胃镜、肠镜、宫腔镜、阴道镜、膀胱镜、喉镜、纤维支气管镜、ERCP）无痛牙科其他（骨折复位、烧伤换药、小儿伤口拆线、急性创伤镇痛）术后镇痛无痛手术慢性疼痛性疾病急性疼痛服务（APS Acute pain service）癌痛治疗,无痛医院基本信息 以内镜中心为例,家属等候室前台约诊术前准备室麻醉后监护室（PACU）检查室VIP室内镜介入手术室洗消镜室污物间储物间休息室,场地要求,无痛医院基本信息,手术室外麻醉场所指南规定的各项设施主要包括 Guidelines For Non
5、operating Room Anesthetizing Locations,中心供氧与备用钢瓶达到手术室标准的吸引装置麻醉废气排放系统呼吸复苏设备:如麻醉机,气管插管用具、监护仪。充足的照明系统足够的操作空间便于麻醉医师使用麻醉机及靠近病人。除颤仪、各种急救药物。,门诊麻醉系统模式,单项目模式,即各个专科单独开展，麻醉医生需分别到相关科室的门诊实施麻醉,优点：只涉及两个相关科室，容易开展和协调，且医院投入低。,缺点：麻醉医生单独作战，遇有紧急事件常常缺乏协助，患者有可能得不到合理的救治，而导致不良后果。,门诊麻醉系统模式,-以内镜中心为例,警钟长鸣,无痛麻醉技术对于内镜技术是“锦上添花”的好
6、事，无痛内镜如果出现并发症，对于患者是“得不偿失”。因此，开展无痛内镜一定要做到安全无并发症。,天津市人民医院简介,三级甲等综合医院 天津市医学中心之一 病床数：1500张 日均门急诊量：3500人次 最高日均门急诊量：4800人次 年手术量：15000台（2012.1-9月）1-9月收入：910，000，000,天津市人民医院疼痛科,天津市人民医院简介,南开大学人民医院,天津市人民医院简介,我院已经开展的无痛项目,手术无痛术后镇痛（PCA)慢性疼痛性疾病治疗无痛人工流产术微创介入手术镇痛癌性疼痛治疗无痛消化内镜无痛膀胱镜无痛ERCP无痛超声内镜无痛分娩（起步）,行政管理,疼痛科负责无痛麻醉管
7、理内镜中心负责所有内镜的管理-是一个独立科室胆道外科负责ERCP管理消化内科参与消化内镜检查呼吸科负责气管镜检查耳鼻咽喉科参与喉镜检查泌尿外科负责膀胱镜检查,天津市人民医院疼痛科,规范化流程,要讲究流程 没有流程就不可能复制 难以复制 就不能保证医疗安全,天津市人民医院疼痛科,病人检查操作流程,我院已经形成一整套规范化流程（以内镜检查为例）由麻醉护士负责约诊本着病人自愿申请为原则指导病人做好麻醉前准备（预约检查时间，调整血压保护心脏，控制血糖，禁烟酒等，行必要的血常规、心电图检查）麻醉医生术前访视病人（门诊，病房）,严格筛查适应症，决定麻醉方案签署无痛麻醉知情同意书病人贵重物品交由家属保管嘱病
8、人排空大小便，进入术前准备室麻醉前准备（测血压，脉搏，静脉穿刺等）进入检查室（连接心电血压监护，AAI，吸氧）,麻醉专业人员实施麻醉（麻醉医生相对固定）进行镜检手术治疗做好麻醉记录（我院专用）由检查室进入PACU（Steward4）由麻醉护士观察苏醒期病人（做好苏醒记录）,出报告Steward苏醒评分=6分为离院标准,住院病人车床送回病房 检查报告由专人负责随同病人带回病房,门诊病人由麻醉护士根据情况（轮椅或独立行走）将病人交给家属 嘱病人离院注意事项（卡片）补齐费用取报告,2005-2013.11月无痛内镜共计32765例,各年无痛总例数的比较,无痛例数占百分比,无痛ERCP高龄（70岁）占
9、百分比,随机抽取例(20629例)，胃镜组、肠镜组、EUS组、ERCP组各200例,内镜诊疗、入睡、苏醒及离科时间（min,）,随机抽取例(20629例)，胃镜组、肠镜组、EUS组、ERCP组各200例,并发症发生率 MAP升高或降低超过基础值30%、HR加快或减慢超过基础值30%、SpO295%的发生率,随机抽取例(20629例)，胃镜组、肠镜组、EUS组、ERCP组各200例,并发症发生率（术中）,随机抽取例(20629例)，胃镜组、肠镜组、EUS组、ERCP组各200例,并发症发生率（术后）,并发症发生率(随机抽取6324例),注射痛-4.28%恶心、呕吐-0.047%头晕不适-0.64
10、%循环波动(Bp、HR低或高于基础值30%)：血压波动-6.70%心率波动-2.48%转急诊-0.55%精神症状（兴奋、躁动）-1.42%苏醒延迟(15min)-1/21025,严重并发症发生情况(12例+120629 0.063%）,呼吸暂停5+1例（注药速度过快、超标准体重病人102kg、瑞芬）进镜时喉痉挛5例。（不包括2例咽喉部局部麻醉）缩颌、舌后坠导致上呼吸道梗阻1例经口肠梗阻导管置入术中返流误吸1例无1例与麻醉相关死亡病例,经面罩加压给氧辅助呼吸，数秒内SpO2上升恢复正常；经口肠梗阻导管置入术中返流误吸，SpO2下降至74%，经气管插管后显微支气管镜下吸引冲洗，呼吸机辅助呼吸后患者
11、清醒，拔除气管导管恢复良好。,天津市人民医院疼痛科,缺陷与不足,-困难气道-超标准体重30%、-胃潴留-肠梗阻,开设无痛麻醉专用检查室,-减少人力-固定监护仪、吸引设备、麻醉机-提高工作效率-规避安全隐患,特殊病人需要做气管插管麻醉,天津市人民医院疼痛科,缺陷与不足,无痛医院的展望,无痛医院规范化管理是一项新开展的医学工程，需要逐渐的认识和拓展。既有困难又有风险，不是一朝一夕的事情需要更新观念（疼痛是难免的，是与生俱来的，使得人们对疼痛习以为常）需要院领导的支持重视需要兄弟科室的密切合作需要医疗设备需要配套的管理措施和实施方法 随着人民生活水平提高，医疗技术水平的提升，医护人员对疼痛认知度的改变无痛医院终将普及,发表论文,冯洁 一套无痛消化内镜麻醉管理模式的临床观察 中华消化内镜杂志,2012,29(6):5-7冯洁 听觉诱发电位指数在ERCP患者异丙酚麻醉中的应用 中国内镜杂志，2007，13(11):1219-1221,1223冯洁 高龄ERCP病人丙泊酚清醒镇静的临床研究 医学论坛 杂志，2007，28(23):72-73 冯洁 2008年获天津市引进应用新技术，填补市空白项目,谢谢!,
