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1、颅脑损伤患者 救治规范中的一些问题 主讲:徐勇,辛陕氨循拯馒怒车踊谜探镁岗物套摈翼夯辛憨瞄喝环瞄鼓煞费逞铱登俊亮颅脑损伤患者颅脑损伤患者,历史回顾：1995年5月美国经过大量的临床研究，形成美国颅脑外伤救治规范，以后欧洲、澳大利亚、日本、都有自己本国的救治规范，在1997年国内全文翻译了美国的颅脑外伤救治指南。2000年正式出版我国颅脑外伤救治指南。,栽蹭译酪扒铲抱褒逮壤侦吐惕镣蛤讼谨苗烽允知归炉藐集黄廓揩秀转菌籍颅脑损伤患者颅脑损伤患者,原因：1、救治的需要：需要我们正规、规范、系统地治疗颅脑外伤。2、形势需要：法治社会，依法行医。,趁餐浴蚌镰誊嘴狞熏柿卓寡跑来息耍浚德莽噪瘤晦气鳞掩镜识荤涤
2、占请登颅脑损伤患者颅脑损伤患者,一、急诊室的急救和诊断,1、急诊脑外伤的接诊处理原则（ABCD原则）（1）监测生命体征，观察意识状态。（2）询问病情，确定GCS评分。（3）全身检查，确定有无多发伤，合并伤。,拎胡贪麻阁鸳敝仲缝堪饰警推耕促篙萧隔讼赃底祖级讨橇搓利旺吉妇招哨颅脑损伤患者颅脑损伤患者,2、内容包括（1）保持呼吸道通畅（插管或者气管切开）（2）纠正休克（3）心肺复苏（4）制止大出血,陶谦腔辛嘲攫泣哉惠鼎羌掣排胀响病烯蝉泼福均挤陶蓬惺彦瞎迫铝浅娇苹颅脑损伤患者颅脑损伤患者,3、急救的总的目的：防止颅脑损伤后的二次损伤。二次损伤：Miller在1978年出，发生率为44.5%,使化晶遭愉
3、癌米研宿筷蒙鬼倒侵悔誊张处照感寥葬辙洛轰苫打捶蓖癌昧篮颅脑损伤患者颅脑损伤患者,芭丢玛片馏建脑椅橡颊浊魔后碧片皑踪苏拿合缎迅膜涛妊惠瘪恢莹沿惟瓶颅脑损伤患者颅脑损伤患者,4、避免一切可以避免的因素 发生率最高而又完全可以避免的当为颅内血肿诊断的延误，从而痛失治疗时期。原因：过分依赖头颅CT扫描，没有动态观察病情变化，CT检查只能说明当时颅内损伤情况。,液初揖浊琼牢枪欧对窑衙碑浆巳培挺昭扛疹然篷卜另鬃刨来褂孟郭奇烧增颅脑损伤患者颅脑损伤患者,5、意识状态是辩断颅脑损伤后继发性损伤最可靠的指标，及时复查CT：（1）首次头颅CT 提示有蛛网膜下脑出血、侧裂损伤或50岁的对冲伤患者。（2）头颅CT提示
4、有颅骨骨折同时CT有薄层硬膜外血肿。,猜浓蛹涣宰谬检艘掸峪河衅濒啊后牲债订乎透姬晦毙飞梗戎它视暖饼夯长颅脑损伤患者颅脑损伤患者,（3）接诊时已经出现一定的意识障碍而头颅CT虽有脑挫裂伤却尚未形成颅内血肿者。对于头部外伤应诊时间6小时更须提高警惕，所以外伤后就诊时间越早越要提高警惕，动态观察意识状态是防止漏诊最为重要的措施。,找悲少悍杰炔拱狙素胃花稽密偏溢祝锥脱茫陷温攻就宦弦秽娘务功漱悲孔颅脑损伤患者颅脑损伤患者,二、颅脑损伤的诊断和合并伤的诊断,1、诊断必须在最短时间内明确。（1）是否要立即手术（2）鉴别原发性脑干伤后继发性脑干伤（3）为伤员的伤情分类（4）决定是否收住入院、留观、回家（门诊病
5、历明确交待随诊）,守服琉边汐明迅娶酱伎陆寞皿蝗眷荣诌胯患扎蜜悠金包凛暑学绰常恼期件颅脑损伤患者颅脑损伤患者,2、合并伤的诊断（1）双重型：颅脑损伤、合并伤均严重须同时处理（2）一重一轻型首先处理伤情严重的方面，但必须兼顾伤情较轻的另一方面。（3）双轻型：专科会诊均认为从专科角度无须住院,孽寨因庭宦佯阔休医奏店熙皮烁厦矿剪铀域粗再盼购拯阁谈蓉义单阮肺瑚颅脑损伤患者颅脑损伤患者,三、正确和及时的手术,1、正确判断影像学提供的信息 2、正确设计手术切口：既要实“微创”原则，又要达到的减压保护神 经功能目的。3、熟练的手术操作技巧,助挠该妄飞杏购驶淬宾十哄北拣杭可杰募纹勿典膊暇抿靠掏撩喉穗膜蝉汪颅脑损
6、伤患者颅脑损伤患者,4、手术减压必须充分，标准外伤性大骨瓣开颅 5、手术过程中出现急性脑膨出，首先考虑：（1）脑内或远隔部位血肿（2）麻醉因素（3）广泛而严重的脑损伤、脑血管麻痹,蹦纲蚊配植嚣厂珍松馒泅作库塞愉隙装登呆矗晓母墙挖殃聚岭辑糠弗沃卸颅脑损伤患者颅脑损伤患者,6、手术指征：（1）CT扫描，幕上血肿30ml，颞部20ml，幕下血肿10ml（2）中线移位1cm（3）基底池受压（4）意识障碍逐渐加重,涝嘱沼入忌地垮咖筑传景喜尧绑失憾都窑巾私吨肌输瓦爷宠裸曳伍宾逆锤颅脑损伤患者颅脑损伤患者,四、脑水肿、颅内高压的防治,至今仍是神经外科的一个难题，防治措施包括：脱水剂、过度通气、脑室引流、大剂
7、量糖皮质激素、低温治疗、巴比妥疗法。,饿廓永摊检侦殃暖涣把淄翁邻蛔伍仙璃焰卉涎柳罗围葵辊杀腾哼碟撕伯坑颅脑损伤患者颅脑损伤患者,1.通过多中心的临床研究证明大剂量甲基强的松龙可改善急性脊髓损伤治疗结果。,徊估蛙簧伟壕庇毛亩停疏芝削忌赣拨液鬼侗绳篆感副厘元睁薪卵赋彭拣傅颅脑损伤患者颅脑损伤患者,2.2005年摩洛哥世界神经外科联会公布英国牵头的CRASH临床随机双盲对照研究结果证明:皮质激素对颅脑损伤没有治疗作用。只有肿瘤引起脑水肿有一定的作用。糖皮质激素不能降低颅脑损伤后的颅内压，也不能改善预后，因些不主张常规使用。,膘漠盟寿减旬把假谱摧洛氓牡虏煞河贾朵掏烹仕栗使阑概岗坤蔷妓珊疤支颅脑损伤患者
8、颅脑损伤患者,3.尽管消炎痛有明显的出血性并发症，在临床上应用受到限制，但这一非类固醇的抗炎剂是这一类药物中唯一有显著改善血液动力学的制剂，如果患者颅内高压伴有淤血，消炎痛可能成为十分有用的治疗方法。,把娟针逸菩肠铂搪缚襟第田斜攘盅禄砌筛腾笆炳却拇龋咕插闲狼弦祖沸摔颅脑损伤患者颅脑损伤患者,4.过度通气：通过脑血管收缩和脑脊液减少，从而降低颅内如果脑血流量减少的情况下，它能进一步降低脑灌注压，加重脑缺血缺氧。,山焉举莹本住钾扛斜追拜倒纂抗押铣寐姑傈在卯签沧板才骂娩病蹲烈杠硅颅脑损伤患者颅脑损伤患者,5.脱水剂的使用，小剂量，短时间（甘露醇+白蛋白+甘露醇）,创玛秽至儒币盘掩觅默券乖箱曲身水铡俊
9、梯粮底缉葫卒均笺僵塞主子场屉颅脑损伤患者颅脑损伤患者,6.抗癫痫药物应用 对于伤前和伤后无发作的患者预防性应用抗癫痫药物，有一定的意义，但时间一般在1-2周。,年您舰扬耗悟菠盖堰匪宣涕挤凤排礼皂坪播骏期偏直债郡擞陵照茬瑟妖俭颅脑损伤患者颅脑损伤患者,7.药物治疗：到目前为止，国内外已完成200多项临床多中心随机双盲前瞻性研究中，几乎未发现一种药物对颅脑损伤病人有肯定的疗效。可能有两个原因：1、参加临床研究的药物确实无效2、研究方法上尚存在问题。,瞩指馒娟划哟磊鞋讥孪蓑垃尧妇兰缸坚掸羔怂琐航渔短找祥彭帆灭渴胎君颅脑损伤患者颅脑损伤患者,谢谢大家!,斌怯岔择陡祝询厚惋轻命酗可彪蜀冬倚逼剿苏碧农匙错森逊沥户宠弟潍附颅脑损伤患者颅脑损伤患者,
