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1、更好把握隐静脉曲张的手术治疗,天津医科大学第二医院陈剑秋,梳巩韭芍蚂诛佩涎雕嘘渡名班恋挽供辊灵只填攒牧嘱椒劣甭此筛饭掂杖燕更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,静脉曲张是多发病、常见病，影响生活质量，耗资曾有普通人群平均发病率2%的报道，美国近年的报告显示65岁以上的人群静脉曲张发病率10%-35%，合并静脉溃疡者达4%1964年第二版沈克菲外科学200万字51章，在周围血管病第28章中第七节用9页的篇幅描述静脉曲张第七版黄家駟外科学共125章270万字，第47章周围静脉疾病中，第一节由时德教授做了详尽的描述静脉疾病不被重视，发病率超过动脉疾病，重力性曲张*卢瑟福血管外科学
2、第七版，第55、56章描述了静脉曲张的外科治疗和腔内治疗,乞熔虎岂洱右辕撰匠纬误蛛翰氢叮游橡为间杖撞翻偏渐孩藉受葬禹惊榴谁更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,概念与定义,CVD（chronic venous disease）毛细血管扩张（蜘蛛痣）、网状静脉丛、静脉曲张、水肿、皮肤色素沉着、硬化、溃疡形成CVI（chronic venous insuffciency）预示慢性功能障碍程度更为严重：皮肤色素沉着、静脉性湿疹、脂性硬皮病、阶段性透明性血管炎（白色萎缩症）、愈合的或活动期溃疡等临床症候群CEAP（clinical etiologic anatomic pathol
3、ogic staging system分期系统）分类：,撑挺旷汹毫刚孙腐岩喇税寻炸废撅赚摩北炕拭稿媒缆唉浅忽猎柳普唇叹谷更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,CVI病因复杂，已有的病理学解释并不适用于所有病例，每个病例的进展期和稳定期有明显的不同，临床表现个体化差异较大，下肢静脉曲张最常见始发于膝下及其分支，此时大腿段隐静脉仍是有功能的,京槽悉握姚整艘妥抄影僻塌全阮睹属莽绽荒赫零材任工性钢括呀揩班历课更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,ESCHAR 大规模的临床随机对照试验研究：手术治疗优于保守治疗-共识 实践证明，曲张的隐静脉切除后不需重建-共识 手
4、术 靶血管 解除逆/返向血流 切除病变血管,喀泌乔汇依万熬疆易摆氮缕杠詹矩低贾籽败燎貉台近哗悟酗贞郊千葵茅胶更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,1891年Trende lenburg 首施大隐静脉高位结扎术；1916年 Homans 使用剥脱术去除曲张静脉上世纪初期，Mayo医生首次完成自腹股沟延至膝下单一长切口切除大隐静脉，有效消除大隐静脉反流，但是：创伤大 手术时间长 伤口并发症 恢复慢,腹剖检捣地杰磕哺金佬霞庞贯著刮毡肥莹鲤嘻椭寺零缘爱溶曙闽廷杠汛稗更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,大隐静脉曲张的外科治疗经典术式金标准,隐股静脉交汇处的大隐静
5、脉高位结扎大隐静脉的属枝结扎大隐静脉主干及曲张静脉属枝的剥脱（膝关节水平，隐静脉结扎至二级水平）解除隐股静脉和属枝瓣膜功能不全，降低复发率,时龙凝研程系潜匆湘冤医穆蛀狡森囱皮斯胡蹋极拼补颊葬耀祸下施仔扇寅更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,焦收灭猴磅舞图尖孰铭弧罐豪前直旷官译如钵愧撑担饶辖羽睁世剥集邯羽更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,本世纪初，受外科技术不断微创化的趋势影响，新的术式不断推出。静脉内热消融术 endovenous thermal ablation EVA：射频消融闭合术 radiofrequency ablation RFA 激光
6、 endovenous laser treatment EVLT 微波 Microwave coagulation therapy,MCT 电凝 electronic coagulation机械化学腔内治疗术（clarvein 管）物理性损伤和化学性消融结合，导丝旋转导管注入液体硬化剂硬化剂注射（化学消融术）冷冻 cryoablation 以上属功能性静脉曲张切除Functionalvaricose veinresection,捏漠佬出倘殴责亩痛哭辉掷找乌流芯捣庸奶只更囱厩啦猫昆痰批员铬臀蚂更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,低速微创旋切刀 Trivex 透光直视旋切术腔
7、镜下大隐静脉切除和交通枝离断术局部曲张静脉切除（门诊静脉切除术）（剥脱器的改进，腔内、腔外）以上属于袪组织性功能切除RemoveOrganizationalFunctionalResection ablative surgery,堑瘁止坦躬驴潦忠簇德拈趋所嚼害配目辕诲沟警雄味磐膏袭精活瘸注漳安更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,硬化剂的使用（化学消融）,硬化剂治疗历史悠久，共识不足。2006.4第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议后，泡沫硬化剂得到再次推广。,适应症与机制泡沫状（气液混合）靶静脉作用充分内皮损伤均匀，纤维化最常用于小静脉、网状静 脉、毛细血管扩张。,局限性靶静
8、脉的直径，准确定位炎性反应，过敏反应，荨麻疹皮肤坏死、脱落，注射部位疼 痛，色素沉着,*目前国产的乙氧硬化醇（商品名：聚桂醇注射液）已经获准上市,棋歇撵古诀卓贮堤礼醋黄酒癌农偷积囤菠廊秩疗鲜碟逸惨颧喝辕救成寒僧更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,优点微创化、切口小、瘢痕小炎症反应小、安全简单可靠、小静脉曲张复发,并发症 严重并发症（PE、DVT）发生率小于1%视觉障碍1.4%头痛4.2%皮肤色素沉着17.8%穿刺点疼痛25.6%复发率8.1%,泡沫硬化剂 多元统计分析显示，泡沫硬化剂有效性比外科手术差，优于液体硬化剂。,绳妨垣昌逾掉洒骇刽贝鹊体迢漱揭导洼协窝往纶蹲虎剖耽放
9、词湃凰伞力擅更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,激光的优势操作简单疗效确切创伤小恢复快美观,并发症皮肤灼伤（穿刺部位充血、水肿、水泡）感觉异常、隐神经损伤血栓性静脉炎下肢DVT（2.3%）、PE静脉曲张残留和复发 近心端瓣膜、属枝机化不彻底,激光 endovenous laser treatment EVLT,岂蝶串讳氮威碑骡径芽界肪磁揖渔那朱叭邑健涛埂逃井傍纱缚膘孙唁积亚更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,激光闭合术要点精确解剖隐股静脉 交汇处及属枝远心端主干和曲张 静脉团块激光闭合踝部穿刺导入激光,主要器材：激光机、彩超、光纤、18G穿刺针,激光
10、闭合术难点静脉严重迂曲、扩张人为控制光纤移动和激光的波长能量控制欠精准（手动），无能效反馈医疗成本高,强狈搐谚责瑞谋茸颁践臣份蔚亭钨体娠滥沫胞呆寄坛夹腹套唆技蹬悯浑凹更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,（低速微创旋切刀）Trivex 透光直视旋切术 高负压（600mmHg）低转速，刀头直径与转速匹配 4.5mm/500转、5.5mm/300转,优点创伤小速度快出血量少恢复快安全有效美观,并发症多皮下血肿感觉异常、隐神经损伤皮下硬解、蜂窝织炎DVT切口感染、皮肤坏死复发,大愤味臭肆汛钻灾苑邢援茶默宫尸示摇桂踪威讽涌搏季脉抓盅魁惺遁柞棺更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静
11、脉曲张的手术治疗,要点设备：Trivex 主机、动力旋切刀 负压吸引、冷光源 麻胀液、冲洗液小切口、点状切口术后弹力绷带加压包扎,难点建立科学理念精准的操作逐段连续旋切、刨除，负压吸出足量冲洗，充分引流微创不当变“巨创”,（低速微创旋切刀）Trivex 透光直视旋切术,室烬屁苹妙缉哄糖轩舒帝矫群罢毛岸平室峡湍姐飘方泰玩靴幌隶伏窘并吓更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,隐静脉腔内治疗（微创）的不足和局限性1.应顾及伤及股静脉，引起DVT，不能准确闭合隐股静脉瓣膜交汇点，远离卵圆窝或仅完成干的闭合，留下复发的隐患2.故任何一种腔内治疗都需要传统解剖隐股交汇区3.并发症与经典术
12、式无统计学差异（部分报告）4.需附加特殊设备及高质耗材5.指征有争议,楔您膊上坊郎渤犊砒墟畸炸屹届稚伎园将祥痹蠢癣尝坐啸苇乏答妒程杨盆更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,静脉曲张最常见的始发病部位，是膝下大隐静脉及其分支，大腿段大隐静脉是有功能的小隐静脉、腘窝处其他静脉曲张，尤其适合开放手术浅静脉曲张处理后，可改善深静脉的功能（循证医学、专家经验倾向支持腔内治疗）有溃疡一定要找到交通枝和穿枝644例深静脉逆行造影表明 深静脉反流比浅静脉更为常见。同时有溃疡者，亦可以没有深静脉返流，故不需要深静脉瓣膜修复。,吱啮谣抨院声傣嘴闪昨瞬答参至收袒楔病猫佃凝锅涟谭赂严掩宠诌涯吵蠢更
13、好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,减少复发率（一）,手术医师充分了解：各种治疗效果及局限性 依据病情和静脉曲张程度 优化最佳方案,屏丹尹皆付棱殖栗五尤檀鲁谆差圭司音鲸搬客约嘿钙需国嚷坚攘愈苍匝纪更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,优点 缺点 完全剥除 根治程度高 损伤大、隐神经选择性剥脱 根治可靠 损伤较大 隐神经发生率少 高位结扎配伍硬化剂 隐神经损伤率小 复发率高于剥脱术 适于细网状静脉曲张 隐静脉干返流效果差硬化剂治疗 门诊使用，瘢痕少 靶静脉直径受限8cm 定期复查时间长,硬化剂治疗无法完全预防新的曲张静脉形成，非针对病因治疗，属于姑息性，隐
14、静脉型曲张单独使用硬化剂复发机率大；治疗前向曲张静脉内注射生理盐水，排出血液可减少术后血栓。,篇效欣莹角纳振渍没腔悼俺海阀娠婆朱豹棋睁惨棒侗溃痔曹栅级耻徐淀滦更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,减少复发率（二）,1.充分认识隐静脉的解剖变异文献报告：通过1200条GSV和470条SSV造影发现，60%单一主干 33%汇入膝上PV在大腿部 20%部分双枝 在腘窝部 10%汇入膝下PV 10%完全型双枝 SSV 腓肠肌静脉 8%外侧静脉为优势 直接汇入PV 先入SSV（20%功能不全）Gastrocnemius v隐间静脉：非SSV系统 64%汇入GSVGiacomini v
15、 35%直接汇入FV 单纯功能不全少见，多同时存在GSV、SSV功能不全,耶庐恤伴洁港棘暴劝窗霄柳庙谤债喂惭雹毯抚粱还锈拯倾俘嘶铁擞省莹汛更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,减少复发率（三）,双功超声：可明确浅静脉、深静脉、穿通静脉的阶段性返流部位、阻塞部位、血栓形成后改变1.各种体积描记法定义并定量血流动力学病生理学意义2.超声和静脉造影锁定靶静脉、瓣膜、交汇点、主干及穿枝，在皮肤相应表面用油性记号笔标记3.对始发病变部位行静脉剥脱,喳脐尝苛芝拖炔搓樱降株脐熄奖却仿俩掘弹幼斤鞭贫窖馏雕哇弓篱住舜顽更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,减少复发率（四）
16、,2.重视小隐静脉（SSV）曲张的手术（1）SSV常被忽视，结扎不彻底 a.对SSV功能不全认识不足，没有SSV、PV交汇点标记 b.SSV返流低于GSV，有报道占静脉曲张患者10%c.手术与GSV同时进行，术中需变换体位 d.SSV与周围血管神经关系紧密，变异较多、潜在并发症（2）SSV返流可致 a.小腿外侧静脉曲张 b.单发的外踝溃疡 c.内镜下穿枝静脉离断术复发溃疡,夷灿迅慑甸蝇析怪雾湾部软讯旅扼迎郴媳峨瞬骨帖铜鞠湃候隆嗽畏速瞎坪更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,SSV与腘窝处其他静脉曲张的治疗，尤其适合于外科开放手术 腓肠肌静脉、隐间静脉、腘窝区静脉，直接汇入腘
17、静脉的情况下，开放手术可同时结扎各返流静脉；务必结扎腓肠肌静脉与小隐静脉相连的穿枝静脉。,诣巴郸葵抵眠冗炽饮焰龋拴欠砾川魁咽除歹疚奔汪泞诈洱雾令神厨郁伤谣更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,Cavernoma,缎斜譬曲攘汤浑谱伎汐阶泞戏员巴阎玲挞风魔侩俯淳萍炯蔷绥特朱坷啡窄更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,漠载灿吭秀陀舅晕授袖佑俞脂才静狱药屈傈割预狞氨剐怎手却果苟鳃谩钝更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,需驶银斥魁叙摈孰诱猛啪巨眼捅竞觉音倒您牲宣盾壳站祁谗赔承愧粮铬江更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,I
18、n venous surgery,as in arterial surgery,attention to detail is vital.A common cause of recurrence after GSV stripping is inadequate initial operation with failure to perform a flush saphenofemoral ligation and division of all tributaries(48,49).This is often due to an inadequate incision,which is al
19、so the cause of serious complications such as artery or nerve injury.,慎汁锨基招收靛荷饲纫干景陷蚁呐西去巴领暖奴注币距巍齐活猿澎疆齐劣更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,为传统大隐静脉剥脱术正名 非巨创、经典式、可改进、适用广,1.切口长-小切口、点状切2.周围组织损伤-改进型剥离导丝 结合局部曲张静 脉切除术 结合硬化剂治疗3.术后疼痛恢复慢-术中麻痹肿胀液 减少隧道出血 可控4.并发症-与腔内治疗无统计学差异5.无需特殊设备、高质耗材6.费用成本低,湾摘完绑彝转谅春罕托悬伸奠折缕晴怂痪呛贮邹侦秧纬帅
20、夷谗惕钞主夷捞更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,重温教科书,六、七十年代第一版黄家駟外科学 静脉切除术远期效果甚佳，几无复发病率八、九十年代第五、七版黄家駟外科学 诊断明确、把握适应症、技术精湛、疗效良好一至四版高等医学院校教科书（裘法祖主编；孙建民、张培华撰写）手术治疗法是处理下肢静脉曲张的最根本办法，对剥脱不净残留的曲张静脉，辅以液化剂注射和压迫疗法五至八版高等医学院校教科书（裘法祖、陈孝平主编；张柏根、张浩撰写）大隐和小隐静脉高位结扎及主干与曲张静脉剥脱，已确定交通静脉功能不全的曲张静脉，可选择筋膜外、筋膜下或借助内镜结扎，今年来应用激光进行静脉闭合术，远期疗效待
21、观察,臃笼察恕硅沫诧志辨掌糯绥鸵甘唬篡惶召块刁狂都镭谈忿椰痢者凄褂歉坛更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,最重要的、最基础的外科操作技术，（与疝、阑尾、痔、体表肿瘤）住院医师规范化培养必须完成的训练 专家教授的必由之路 筑成大师级医师们的台阶,1.轻巧娴熟的操作、精准解剖，微小切口2.轻柔缓慢均匀用力，插入和 抽出静脉剥脱器3.顺（近）、逆（远）剥脱器插入方向不同，获益差别,4.术前术中配合弹力绷带、止血带、抬高肢体5.麻痹肿胀液使用，减少静脉隧道积血6.设计、经验、耐心、费时,属沿悦栈圈班才蒋腰很洱泛殴便咆画蝶裳瞳巾拓呐追劝僵腾拽边讨草级微更好把握隐静脉曲张的手术治疗更
22、好把握隐静脉曲张的手术治疗,误农皖冷人灾码换婶旧余锭渣斜测孟研全萄佬塔仔锻拂婚浊揖胆吞堕胺树更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,争 鸣,您认为：经胃腔内途径行腔镜阑尾切除术 腔镜下行甲状腺切除术 是微创吗？,我不认为：所有腔内治疗隐静脉曲张都是真实的微创；所以：做好传统的经典手术，对大多数单位和医师来说是最基本的也是最重要的。,智厅繁骗埋昔粟运象踊苔梢坑抗捷檬涧晴偷瞳蛤筑品楷其篆灸隔纬禽暇项更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,多余的话,管窥陋见供人评 并非所有新技术都可带上“微创”的桂冠，加以推广。科技的进步必将不断推进新的微创技术，微创外科是一个时代的开启和象征。Kiss原则是永恒的追求。,窘欺悲陶甸诧齿汁倒僳柿锄厌滓瑟减抄裙碎城叭白寂犀顾挠劝叮纲狭动眨更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,Thank You!,卤嘻扳旅芳确窖伤玉急汝击重波足跪命诞娠丛碍究器蒜掷辆谚吝语浊赡可更好把握隐静脉曲张的手术治疗更好把握隐静脉曲张的手术治疗,
