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1、晕厥的诊断思路,绍兴二院心内科成银宏,Syncope,晕厥常常在身边发生,内容,晕厥的概念、病因及分类晕厥的危害及预后晕厥的诊断思路,什么是晕厥?,是一种症状是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势特点是起病迅速、持续时间短，并能自然、快速而完全恢复。发生机制：全脑低灌注,短暂性意识丧失的分类,Brignole et al:Eur H J,2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性体位性原发于心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发
2、作等,晕厥,非晕厥,非晕厥!,急性中毒(e.g.,酒精)癫痫发作睡眠障碍机能紊乱(精神性假性晕厥)外伤/脑震荡低血糖过度换气,Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.,真性晕厥的病因,体位性20%,心律失常,结构性心肺病变,1VVSCSS情境性咳嗽排尿后,2药源性 ANS 衰竭原发性继发性血容量不足、出血腹泻、Addisons病,3过缓SN 功能低下AV 阻滞过速VTSVT长QT综合征起搏功能障碍,4 急性心梗主动脉缩窄HCM主动脉夹层心房粘液瘤心包疾病或心包填塞肺动脉高压肺动脉栓塞,神经源性40%,不能解释的原因=约 1/3,DG Benditt,M
3、D.U of M Cardiac Arrhythmia Center,脑血管性,5 窃血综合征TIA癫痫,65 yearsn=607,65 yearsn=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,CardiogenicVasovagalCNSUndetermined Other,晕厥的病因,内容,晕厥的概念、病因及分类晕厥的危害及预后晕厥的诊断思路,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1-6%占急诊病人的330%反复发作死亡率 7%934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,晕厥：一个严重的临床问题,普通人群中有
4、40%在其一生中至少发生1次晕厥。占老年人跌倒原因的0占严重伤害的6%，如骨折、机动车事故占轻微伤害的9，如撕裂伤、擦伤用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥严重影响病人生活质量,不安/忧虑,严重影响日常生活,限制驾驶,影响就业,1Linzer.J Clin Epidemiol,1991.2Linzer.J Gen Int Med,1994.,晕厥的危险性,确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗,晕厥的预后,预后不佳 器质性心脏病预后良好 45岁，健康，ECG正常 神经介导的晕厥 体位性低血压 不明原因晕
5、厥,内容,晕厥的概念、病因及分类晕厥的危害及预后晕厥的诊断思路,心脏科医生,神经科医生,晕厥症状,真晕厥,诊断明确,病史+体检+心电图,除外诊断,治疗,诊断不明确,详细病史、家族史查体,心脏病诊断程序,晕厥诊断程序,?,晕厥的初始评估,病史,神经介导性晕厥无心脏病史晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥患者站立3分钟内，收缩压下降20 mm Hg和/或舒张压下降10 mm Hg可以诊断。站立后餐后与开始应用可以降低血压的药物或
6、改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史脑血管性晕厥在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,晕厥评估时医师的观点分歧,神经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查测定卧立位血压(餐前和餐后)心脏检查心律失常瓣膜病心功能受损颈动脉窦听诊颈动脉窦按摩,初始评估,方法：先右后左，单侧按压5-10s，按摩而不是阻断 颈动脉窦过敏：颈动脉窦按摩使血压下降 50mmHg,或RR间期3s 禁忌：颈动脉杂音
7、，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史TIA 发生率 1/5000,晕厥的检查颈动脉窦按摩,晕厥的评估:实验室检查,“常规检查”血常规,电解质,血糖心电图,“可选择的检查”超声心动图动态心电图动态血压监测动态事件记录器植入式事件记录器,倾斜试验电生理检查神经系统检查 自主神经功能检查,脑电图,眼动脉血流描记,颈动脉超声,经颅多普勒,CT,MRI内分泌检查 血清儿茶酚胺,尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查 运动试验,冠脉造影,晕厥时心电图表现,心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS
8、，Brugada),标准12导心电图动态心电图检测常规 Holter 常规 事件 记录仪电话远程监测术(MCOT)植入式回路记录仪(ILRs)未来结合 ECG/血流动力学监测器,晕厥的常规检查心电图,心电事件记录仪,信息传递 患者激发 监测中心 有经验的监护器技师 医生全面阅读 适用的紧急医生联系法则 传真给医生,先进的 ECG 检测系统电话远程监测术(MCOT),植入式心电记录仪(ILR),症状-心律相关性,ECG检测手段的选择,ILR,Event Recorders(non-lead and loop),Holter,12-Lead ECG,2 Days,7-30 Days,Up to 1
9、4 Months,10 Seconds,选择,时间(月),0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.,晕厥的检查:神经科检查,并非诊断晕厥推荐的检查有助于诊断癫痫,脑电图,一些仍在使用的不当检查,ECG血生化胸部X线Holter/Ecg 检测CT/MRI 扫描超声心动图颈动脉窦按摩EEG颈动脉超声多普勒Tilt 检查腹部检查EP 研究冠造运动试验,总共680名患者,7%,6%,95%,77%,13%,13%,18%,22%,20%,11%,27%,2%,1%,1%,ESC 指南认为有用
10、,ESC指南认为无用,晕厥的评估,电生理检查 窦房结功能 房室传导诱发室上性心律失常 诱发室性心律失常,晕厥的评估(cont),心源性晕厥的高危因素,电生理检查,考虑应用事件记录器,目前的建议,12导ECG应常规完成入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常 Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II),目前的建议,体外心电事件记录仪:发作间期4周，临床和心电图表现提示心律失常(II)植入心电事件记录仪:全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I)临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，
11、心功能正常，进行初次评价(II)经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III),晕厥的评估,倾斜试验动态血压/心电图监测神经系统评估内分泌的评估,明确晕厥原因所需检查,初始评估,1项检查,2项检查,=3项检查,未确诊,评估晕厥有无生命危险,晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速,小结,晕厥在临床常见，鉴别真的晕厥或类似晕厥合并器质性心脏病的患者会增加死亡率心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好18-47%的晕厥为不明原因,谢谢,
