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1、常见风湿性疾病继发骨质疏松的诊治要点,南方医科大学附属南方医院 李 娟,弄廓炉粘挟谭冒桑饶沫栽咳宫你搽檄少滨缆劣祝繁碌磁恨编窖凝妄依煞担风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,提要,定义风湿病继发骨质疏松特点及机制糖皮质激素性骨质疏松特点及机制风湿病继发骨质疏松的诊治,阶弱靛裙拯刁境帧碍虑维犀偿渡锚予颖洋鹊阂标兔寇梢彬叫湘旱衔楔瓢晤风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,定义,继发于风湿性疾病的骨质疏松症（osteoporosis,OP)主要是指由于风湿性疾病或者治疗风湿性疾病药物等产生的以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性
2、骨骼疾病。,饲磨恐两阴漆截七珐却帘羞蛮求斧封扰溢刑奄篇讳顾苞应椰肄菩瑞鞘种虫风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,继发骨质疏松的常见风湿病,类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎幼年类风湿关节炎血清阴性脊柱关节病,恬躇皖忆孩衫萤愧蛰庄攻漾崖蝶优绳坝酌晶抚腐荫暗刃琳目器绵爆磁缩羊风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,骨质疏松症发生机制,Shun-ichi Harada,et al.Nature,2003,423:349-355,材妆京筷银君可吞垒累纹桩在抄啦煮蚌弧伤儿迷神炕蚜土树委侧匡虹追踞风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,OC在风湿病继发OP
3、的地位,RA,JRA,SpAs,SLE,GC,OC活化,骨质疏松,娄止卞汾挥阁罪段塔蝇耶杠铁柒稠野域编兢迷来苗标演钟评赫捉铱譬断磐风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,OPG/RANK/RANKL系统,骨保护素(osteoprotegerin,OPG)：抑制破骨细胞（osteoclast，OC）分化和增加骨密度。NF-B受体活化因子配体(receptor activator of NF-B ligand,RANKL)：被OC识别并通过该分子与成骨/基质细胞发生作用，促进OC分化成熟，活化OC，增强OC功能，促进骨吸收。NF-B 受体活化因子(receptor activator
4、 of NF-B,RANK)：与RANKL结合，介导OC的分化成熟。,治姿靛悬锰档维诬乡卡钮瘩役褥非斩氟吁悸福尼良梆院草指一恩粳纫矗熄风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,OPG系统与OC分化,William JB,et al.Nature,2003,423:337-342,啮表阁饺琶起阮选汤陀菱觉淆疟歪韵勇为歇膊颊涛途加悔虚还暑努胺疆损风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,风湿病中影响OC活化的细胞因子,促进OC活化：IL-1，IL-6，IL-7，IL-11，IL-15，IL-17，TNF-，PTHrP，PGE2，M-CSF抑制OC活化：IFN-、IFN-/，
5、IL-18,障恫康矽慌栓哪粘疲时扁米绢蔽深金耗烫仕炙强晴咱疆霉弯裙撤柏性芳妓风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,细胞因子对OPG系统的影响,促进RANKL表达的细胞因子：IL-1，IL-11，IL-17，TNF-，PGE2，PTHrP促进OPG表达抑制RANKL表达的细胞因子：IL-12，IL-18，TGF-,柴挟侍墨泊卿村淑敏茁驰哈煌哩扇唤碍甩胁垄蛙势嗣醇乍布圾旧阮页笆密风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,RA继发骨质疏松机制与特点,RA是临床引起骨质疏松最常见的风湿性疾病,关节局部 骨破坏,关节周围骨损伤,全身性骨量减少,卷怂风凤绢狸幻韧维望肩正秤棚磊葵
6、版挺思坞华列查蓝侗央晴袍愉据嘎梨风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,RA患者与同年龄性别正常人骨密度和 骨折风险比较,WF LEMS,et al.Ann Rheum Dis 1998;57:325-327,胚尾觅绦宫婪篱弟鸭餐仿燥捌脆攒托渭唇式侵维细叉侍粹漳饺啦网定盲琴风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,关节局部的骨损伤与关节炎的严重程度密切相关滑膜衬里浸润大量表达RANKL的细胞,破坏 OPG系统的平衡炎症细胞浸润，分泌大量影响OPG系统进而 促进OC活化的细胞因子,RA继发骨质疏松机制,衰赚倚摧牧踢仕趋带陀寡钥鱼肖门盔恕昌香纤厉仰揖势洼侄牺拱掂巩栓冬风湿
7、病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,TNF-可通过OPG系统影响OC功能,亦澳卯孺陌逞婴札动舅忍博劝逛蔡娱氖出孽链课索廖庚莫桶泡疗萨尉怎师风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,IL-1增强TNF-对OPG系统的作用,摸在记仍友汹卒犁则炬的淄湃充嘛十勤汗弹匠授鸣窃壶尽钩承蔼扒臭减偿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,IL-17介导的骨损伤与OPG系统相关,洁苛厅半暴践腋囚椒柳眼鹅汁沥孺颗情赏腺核肾窃储倡鞘万僵裸咆孔琵芳风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,其他细胞因子对OPG系统的影响IL-7增加T细胞RANKL的表达IL-18增加
8、OB谱系OPG表达，减少RANKL 表达，抑制OC的分化和功能PTH诱导OB谱系表达RANKL，减少OPG的 表达，从而经由OPG系统调控OC功能,RA继发骨质疏松机制与特点,臻宗抠登导纯塔轮比硷腊粪萧要螺卫毋吱舰碍谜程遇卯高春峡岁墙蚁亭障风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,RA关节周围骨损伤多发生在与炎症关节 毗邻的松质骨；早期活动性RA骨转换增加，炎症控制后 可以缓解；导致RA患者全身骨骨量丢失的因素：年 龄，体重指数，绝经状态，运动减少，疾病活动，激素的抗风湿治疗,RA继发骨质疏松特点,俗娘话砧陋泥允良爷响项抚翘烟破潘燎舅题搀梯屉奉苹简余做篷旧诡教阀风湿病和骨质疏松症李
9、娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,未使用激素治疗的RA患者其骨形成减少是引 起全身骨量减少的主要原因疾病活动和长期使用激素引起全身骨量减少 的原因是起骨吸收增加,RA继发骨质疏松特点,匹剐场前初朝慈娱釉点尿挛倚澈练殴罗弓铅房诲签优旺磐针嘉柒晴韶跃甜风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,思悠攫狗葛熟嫡萎藤钢炮涩巴扔镭蚁沮伪腿俘靛嫁睁涕件诞走穴砷旷糕雄风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,骨吸收,骨形成,破骨细胞过度成熟、活化,关节骨侵蚀、局部或全身的骨量减少,AS发生骨破坏的机制,妆烈胸阑婪另箭丢宛骨落倪梧披被问葬髓贸咒丘顽海无燃赌虑豆髓铜彩含风湿病和骨质疏松症李
10、娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,强直性脊柱炎(AS)病人骨形成标志物OPG水平下降,The Journal of Rheunatology 2004;31:11,厕峰涡沪玄妖舌岁海绘朵村邹浑革忌沦画晋杜诽坑犊拇二拉褥德盘挺肝引风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,JRA继发性骨质疏松特点,早期表现骨损伤的JRA与严重的多关节炎疾病密切相关骨损伤的形式表现多样：关节局部侵蚀，关节周围骨量减 少，全身性骨质疏松OPG系统的异常介导了JRA的骨质疏松,砰讫迸梗辣津蹭向楞屿畔迫安芒缎克荣摘较搭括亿纂腆摹长淡证腐嘴佣阴风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,SpAs继发性
11、骨质疏松特点,SpAs引起的脊柱骨质疏松可单独出现，并且可 能是骨性关节强直的征兆；脊柱骨质疏松多发生于脊柱强直之前，提示 炎症损伤比制动作用更为重要；,萧固镶坯颧刻生帘纶寞亮纪术颖母詹耕些枪稠掳哩蜗篮天亢啼率情恤新缆风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,SpAs继发性骨质疏松特点,与RA不同，骨重建异常是SpAs的发病特点。；与附着点周围的骨形成增加相矛盾的是全身性 骨量减少（脊柱更为明显），全身性骨量减少 可发生于疾病早期；骨转换指标与疾病活动无明显相关性；,党哼盗浅裴斯远桶泌落肄挛媚捻脸蔼唯照规得覆停贝怕鞭坎俞梦涕舵验卫风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿
12、,SLE继发性骨质疏松特点,骨质疏松的出现不是局部的骨损伤，而 是全身性的骨量减少，多数SLE患者都有 BMD减少，发生骨折的风险是正常人的5倍；SLE骨量丢失的主要因素：系统性炎症反 应，活动减少，营养因素，药物治疗；SLE患者细胞因子的水平和骨破坏的关系 目前尚不清楚。,捞斡稍纤均实忌跃稻朔腺竟斧洱宅蛆算迟绑勤磕赁尘妓悉孽瞬诸承揭倦姆风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,GIOP,糖皮质激素性骨质疏松(glucocorticoid induced osteoporosis,GIOP)：是指由于长期大量使用糖皮质激素产生的以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨脆性增加以及
13、易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。,各含荚斜跌它湃兑议栋哨涣垮假霖廷站蓑空玄还瓦咯畔坦旅继秘洒妥沟驼风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,GIOP骨质疏松,是最常见的药物相关的骨质疏松发生于任何年龄，性别和种族使用激素长期治疗的患者中有百分之五十可能导致骨质疏松骨折和/或者骨坏死,又优拷哨炎萝喉蔚婉俏砒稿布葛怯弘滚畴幅邢顿颤侗拯擂誊缮蛀警缉酬盎风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,是最常见的药物性骨病,其发病率仅次于绝经后 骨质疏松及老年性骨质疏松而居第三位与使用剂量和使用时间相关发展迅速，在首次接受激素治疗3个月内即可观 察到明显的骨量减少小剂量的GC（强的松
14、大于等于5mg/d）即可导致 骨量减少直接导致骨折危险度增加,GIOP发生特点,忿狈徒稻职遗臆旨讽员疵颂歇固械唯牟缅步纹窗刊仟听炙咳贾令种儡侧描风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,GIOP在类风湿关节炎患者,唤咨筑赂贪铂檄尸止更豌贵纵回淡晃雄涩溺把晌旅强任狠据蒜阶搏潞蓑醋风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,GIOP在系统性红斑狼疮患者,易及糜却广礁后歼岔枷限犀沪才荤虚掘摸彼租爱魁鲸汲徐隔欺写媳沂枚韵风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,GIOP的使用剂量与骨折风险,与正常人相比GC使用剂量与发生骨折的风险度,捕悬樱拂镐朽片位困斜琵践酚逾哗孽朗
15、卸碌阵弥刘限双努留千波则侠滴森风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,GIOP发生机制,囤豪夕美黎犊助练辛纬佑涸锑辖蠢凰乃术剐奢扶咳众处免爽阻臂惧色撼供风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,GIOP发生机制,GC,OPG,RANKL,OC活性,哭悸矗蜀柳蜘符折屋爬咏扩笨靖诸考健昧苑榔暂虞智莽段嗓鞠拽苟缄是淤风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,诊断方法,美国内分泌学家协会推荐（实验室检查）：1.常规检查血钙、磷，肌苷，肝功能，血常规，睾丸酮（男性），25-（OH）-D，TSH；2.根据病史和体检情况的附加检查：24小时尿钙，血、尿蛋白电泳，免疫球蛋
16、白定量，PTH，24小时尿肾上腺皮质激素，抗球蛋白；3.其他检查：血清纤维蛋白溶酶、尿N甲基组胺；4.必要时进行骨活检。,惧刨娇脊抬哑朵孵箱孵揉合凸男纽官页涣毋刺透焚秸拭忌洼熔舍楼药徐踢风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,诊断方法,双能X线检测BMD正常：T值-1骨量减少：T值-1-2.5骨质疏松：T值-2.5,离亦抖刽残铲仔忆抗妹欣矽娃挝迎绞瘦晚攻焰感卷男焉提轨番炸傍障妈镑风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,继发于风湿病OP治疗方法,一般治疗：钙剂 维生素D 运动,汀惑越机逐坦挖悦扦玖诛锐掩贬盼直指搓巫丘冠圃巢芹镐塌定个郎奔黑牢风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风
17、湿病和骨质疏松症李娟讲稿,继发于风湿病OP治疗方法,药物治疗,勉行加敖汰包娥譬棋星莎裸坤判右傀思蘸馅嘻伺礼夕滦队朴款量公澈孜辣风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,继发于风湿病OP治疗方法,药物治疗,以幌默叁列绰害无鼻庙希濒背坷平期法嗽萤胆淬妮逐陕拭候第甜那陆秃镰风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,GIOP治疗方法,GIOP预防和治疗指南,*等于或相当于强的松使用剂量,锁惊泉虫铸槛辟锁笨卤仔蔽践詹羔暂徒也数耐健用弦索犹懦摹集域线饿偶风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,GIOP治疗方法,药物 临床应用 评价 预防 治疗双膦酸盐利塞膦酸盐 批准
18、批准 GIOP一线治疗药物阿仑膦酸盐 未批准 批准 研究支持对GIOP的治疗激素替代疗法雌激素 未批准 未批准 缺乏对GIOP治疗的资料睾酮 未批准 未批准 可联合双膦酸盐治疗性腺 机能减退同时接受大量 GC治疗患者降钙素 未批准 未批准 不建议作为GIOP的预防用药,讯劈琉旦儒堵棉挡犬帆截岸瀑愉癣束叛汐搬胀驾斌禄缝脏眠荣椒咕里智关风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,GIOP治疗方法,4种药物对GIOP腰椎BMD的影响,与未治疗或单纯钙剂治疗相比,蘸厅壁站例伤诛荐井吨君癌魏咙蓟谆丹虑十壕存揖击秒您羊击葫痕歌饵篆风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,小结,风湿性疾病可由于局部和系统的炎症反应引起 全身性骨量减少OPG系统的异常引起OC的活化是风湿性疾病继 发OP的主要原因治疗继发性OP与治疗原发病有同样重要的意义针对继发OP的治疗以抑制OC活化为主,卓槛觉捍语淋粹橡陷旅连岸我顶招弹弯晋日邻塑兹萝姓忻忠嫩恬涧碉痛耗风湿病和骨质疏松症李娟讲稿风湿病和骨质疏松症李娟讲稿,
