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1、肿瘤晚期病人的营养支持护理查房,杨希,了解营养,营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底物。是治疗学中不可缺少的部分。,肿瘤与营养,1932年，外科学家Warren就指出，肿瘤病人死亡的最常见原因是营养不良，恶液质。迄今，这一状况并没有发生根本性改变。,肿瘤与营养,文献报道肿瘤病人营养不良可超过半数。其体重减轻超过10%者可达45%；超过20%者约占25%。体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳腺癌、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低(约31%40%)；胃癌和胰腺癌病人中营养不良的发生率较高(可达85%)；居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约48%61%
2、),营养不良的结果,并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。,恶性肿瘤病人的营养支持的时机,目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论。
3、因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。,指征,肿瘤病人术后1个月内体重下降10%以上，或血清白蛋白35g/L者，需进行营养支持提高病人免疫功能，降低并发症，促进康复；合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等；施行放疗、化疗，胃肠反应严重者；晚期恶性肿瘤。,恶性肿瘤病人营养支持的方式选择,肠内营养-EN肠外营养-PN,肠内营养,肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则：当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径；肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑采用肠内营养支持的方法。恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的
4、营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。,肠内营养的优势,1、全面、均衡，符合生理；2、维护胃肠道功能；3、保护肝脏功能；4、提高机体免疫力；5、降低高分解代谢；6、经济又安全。,肠内营养支持路途的选择,经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口空肠造口,肠内营养的并发症,胃肠道：1、恶心：与病人情况相关，胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受、脂肪酶不足、脂肪吸收不良。2、呕吐：与肠内营养制剂相关，气味难闻、脂肪比例高、温度过低。3、腹泻：与EN输注速度相关，推注或输注速度过快。其它原因，菌群失调、感染发热、营养液污染。,肠内
5、营养的并发症,呼吸道：4、返流，误吸：与病人情况相关，胃排空障碍，气管切开，机械通气，长期卧床；与肠内营养管相关，营养管材质较硬，管道较粗，置管位置；与EN输注速度相关，推注或输注速度过快；其它原因，昏迷。,肠内营养的并发症,机械性：5、鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡。气管食管瘘。肠梗阻、穿孔。6、管道堵塞：喂养管较细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细。,并发症的护理,1、胃肠道：注意浓度、速度和容量 温度的控制：3040；选择适合EN制剂；纠正低蛋白血症 无菌配制营养液 可以添加消化酶、谷氨酰胺、膳食纤维严重的胃肠道反应：可以给与解痉、止泻药物。不缓解就要暂停喂养。,并发症的护
6、理,2、呼吸道：选择材质较柔软的鼻胃管 另外要使病人半卧位。注意查胃潴留量。（150ML就要降低速度，和减少入量。）必要时可以行胃造口术,并发症的护理,3、机械性：选择质地柔软、细管径喂养管、更换部位，长期EN应选择造口置管喂养。经常冲洗(用3050ML温水冲洗)，每瓶或每袋输注后，每次管饲输注后，常规12小时冲洗一次。注意喂养管位置变化。尽可能以液体形式给药。肠内营养，护理是关键,肠外营养,经静脉途径提供机体代谢所需要的营养物质。适应症：胃肠道功能障碍；应激、高消耗状态（创伤、灼伤、围手术期）；5 7 d 不能正常饮食；低体重新生儿、早产儿。禁忌症：休克；生命体征不平稳；内环境紊乱；严重出凝
7、血障碍；严重水电解质失衡。,肠外营养的应用方式,单瓶输注：国内较普遍使用单瓶输注 二合一串联输注全合一,单瓶输注不平衡供给的营养缺陷,1单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症。2单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪：高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮；高糖输注导致血糖升高，感染风险大；糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差。,单瓶输注不平衡供给的营养缺陷,3单瓶输注脂肪乳：1）脂肪过快进入血管，脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞易发生急性肺损伤从而加重危重症患者的呼吸衰竭。2）短时间内大量脂肪氧化：患者发热。当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用 3）患者
8、禁食状态下单独输注脂肪乳，代谢终产物中出现酮体，糖异生加速，导致蛋白分解代谢增强。4）当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高，肝脏、肺脂肪蓄积。,单瓶串输无法达到真正的全合一,三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症,全合一,全合一的优点,保证均匀同时输入全部营养素，营养素得到最有效利用，促进氮平衡。营养素得到稀释，增加耐受性，降低并发症，减少静脉炎和血栓发生。减少床边操作，全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，19
9、80年前单瓶输入感染率20%。改善患者状况，患者活动更自如。,三升袋规范配置,（1）混合顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳中或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护作用，避免因PH值改变和电解质的存在而使乳剂破乳。（2）钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳剂。（3）混合液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。,三升袋规范配置,（4）混合液中葡萄糖的最终浓度为23，有利于混合液的稳定。（5）现配现用。24h输完，最多不超过48h。如不立即使用，应将混合物置于40C冰箱保存。（6）
10、电解质不应直接加入脂肪乳剂中。（7）配好的口袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间。（8）严格的无菌操作。,肠外营养的并发症,肠外营养并发症可以分为:技术性、代谢性、感染性。1.技术并发症:这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞。2.代谢性并发症：补充不足:1.血清电解质紊乱 2.微量元素缺乏 3.必须脂肪酸缺乏 糖代谢异常：1.低血糖及高血糖 2.肝功能损害:血胆红素及转氨酶升高。肠外营养本身所致：1.胆囊内胆泥和结石形成 2.肠屏障功能减退，细菌移位，肠源性感染。3.感染性并发症:主要是导管性脓毒症。,护理查房,患者的情况,基本资料
11、：徐守湖 男 62岁 肺癌脑转移。现病史：患者左肺小细胞癌多周期化疗，脑转移放疗中，头晕恶心伴呕吐，数日未进食，体重较前减轻6KG。为行进一步治疗收入科。主要治疗：入院后即给与营养支持（输注卡文），降颅压，止吐，保护胃黏膜等静脉治疗，并继续性放疗。,护理问题,1情绪低落：与担心疾病预后有关2舒适的改变：与头晕有关3活动无耐力：与情绪、头晕有关4有感染的危险：与机体抵抗力降低有关5营养失调：与机体消耗增加、不能进食有关6潜在并发症：与长期输液，放疗有关。,护理目标,护理措施,1情绪低落：与担心疾病预后有关,1）与患者建立良好的护患关系，以良好的服务态度及熟练的操作技术取得患者信任。2）倾听与交流
12、：鼓励其表达自身感受，耐心倾听患者诉说，尽量回答患者提出的问题和提供有益的信息。3）心理与社会支持：帮助患者建立良好、有效的社会支持系统，使患者感受到家庭、亲友的关爱，增强治疗的信心。,2.舒适的改变：与头晕有关,提供安静、舒适的环境，让患者充分休息，保证充足的睡眠。协助患者减轻疼痛，按医嘱及时准确的给药。根据患者及病情的需要，给病人采取舒适的卧位,3活动无耐力：与情绪、头晕有关,协助患者取舒适体位并定时变换体位，治疗护理工作有计划集中进行，合理安排输液顺序及时间以保证患者的休息和睡眠。指导患者循序渐进活动，避免劳累。保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈
13、。根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。,4有感染的危险：与机体抵抗力降低有关,保证病室内空气流通、温暖、干燥，阳光充足指导患者注意防寒保暖，根据气候变化随时增减衣物，避免与上呼吸道感染的人接触。认真执行清洁、消毒和无菌技术，预防发生感染。加强营养，提高病人自身免疫力。监测体温变化。,5、营养失调：与机体消耗增加、不能进食有关,向患者及家属宣传增加营养与促进健康的关系，安排品种多样化饮食。鼓励患者进食，以流质和半流质饮食为主。可少食多餐创造清洁、舒适、愉快的进食环境，调配好食物的色、香、味，以促进食欲。,6、潜在并发症：与长期输液，放疗有关,1静脉血管的保护：为患者行深静脉置管，加强置管后的观察及护理。2防止水电解质的紊乱：定期复查血象，严格记录出入量。3严密观察生命体症、意识、瞳孔的变化，及时将患者的情况汇报医生4加强基础护理：注意口腔卫生，行口腔护理。加强皮肤护理，保持床铺平整、无碎屑，防止擦伤皮肤。按时协助翻身，受压皮肤涂抹保护剂。5加强患者头部放疗相关并发症的观察和护理。6根据患者的情况，提供个性化的健康教育。,护理评价：,1患者情绪好转，能配合护理操作。2患者主诉疼痛较前缓解，睡眠增加，舒适度改善。3患者能自主进行床上活动。4患者未有感染发生的征象。5患者体重无明显下降。6患者无并发症发生。,
