对急左心衰竭治疗的再认识.ppt

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1、对急性左心衰竭治疗的再认识,大连医科大学附属第一医院心内科 刘 俊,辽增操沃晚柑睁识捻渗酵圭焊洽甭死旷晋蔼廉淄引钝窿协剧催近繁深拌牌对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,背 景,2005年ESC曾颁布“急性心力衰竭指南”2007年12月中国慢性心衰诊治指南颁布 慢性心衰急性发作部分，较局限2008年ESC颁布“急性和慢性心衰诊治指南”2009年美国ACC/AHA颁布“慢性和急性心衰指南”,凋常柒溉肯诊群寝匈各佐搞泼物沦刀痔医湃联扎聚拖诀渠捌炮莱誓鲁漳株对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,背 景,2008年初中华医学会心血管分会心衰专业组 决定建议尽快启动编写中国的急性

2、心衰指南2008年12月-2009年1月完成指南第十稿定稿,俱爷篮磁东挨曝拽梆雇擎嗣鞭石址兑自海沙目役股饶圈滥法迪粉靶磋塞六对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的常见病因,慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和（或）损伤(1)急性冠状动脉综合征(2)急性重症心肌炎(3)围生期心肌病(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 急性血流动力学障碍(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重(2)高血压危象(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄(4)主动脉夹层(5)心包压塞(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者,瘴炳晋马谨躯墓芜必妥波肯枯艾虫迢芳矛杰退彰偷拥

3、磋退停格玉吃柔绽唾对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现急性左心衰竭的早期表现急性肺水肿心原性休克表现,羔系诬狡医舍奖前鸥寇班丝累标饱馁森壮留转纯饿覆镊稚碘知窃咨挟仍卷对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的临床表现,心原性休克表现：（1）持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下 或原有高血压的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上（2）组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹 心动过速110次/min 尿量显著减少（20 ml/h），甚至无尿 意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒

4、死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）18 mm Hg 心脏排血指数（CI）36.7 mls-1m-2（2.2 L/min.m2）（4）低氧血症和代谢性酸中毒,膝驳放梯汗尼年吹传沿屿捎潘哈仇闹至窗导椭绦玲泅贝截蔽剃轧姥隋跺魄对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析常规实验室检查心肌坏死标志物心衰标志物,矽桶戍稠扛悠菌舟溃饰校冶连乌取例栅哲夫牌牡刺友墒痞辑博清痴驮吠纺对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰

5、竭治疗的再认识,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高 已成为公认诊断心衰的客观指标其临床意义如下：（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。

6、（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良,氧驴翱琳霉渍耘击每仓嘶责链跑谍袱版绳本练辱身逮锈混柴儡苏棕禹雾佬对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,影响BNP/NT-pro BNP的因素,BNP/NT-pro BNP升高急性冠脉综合征慢性肺部疾病肺动脉高压高血压心房颤动 肾功能不全高龄感染,柄票位颖禹著瑟退筐究章扰钵叭邻蚂疆委垒政阵众绥怎由流漏漆讲粹核突对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级：急性心肌梗死患者 根据临床和血流动力学状态来分级Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测

7、条件的病房、手术室内临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。,蒋窍阶版月骏俊探但拧氛椒屁蟹姆屯滇阂渡平泪蔼艘焕骂漂藻酬新愿侮膏对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭严重程度分级,急性左心衰的Forrester 法分级 分级 PCWP（mmHg）CI（ml/s.m2）组织灌注状态 I 级 18 36.7无肺淤血，无组织灌注不良 II 级 18 36.7有肺淤血 III 级 18 36.7有肺淤血，有组织灌注不良 注：PCWP：肺毛细血管楔压。CI：心脏排血指数，其法定单位与旧制L/min.m2 的换算因素为16.67.,哪获罕旺侣析源宦叹抿暖莆报偷昔违夷片梧刷饮婶沤乎伍敝

8、崩沉徐巡烈分对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭严重程度分级,临床程度分级适用一般的门诊和住院患者,洒糟筒点欧认品钮衔吴酥魄窍天目袍吕藐蓉燃损揉地怪序禄把抓鞠捶铝范对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,推荐类别证据水平,推荐类别：类为已证实和（或）一致认为有益和有效：类为疗效的证据尚不一致或有争议，证据倾向于有效的为a 类，尚不充分的为b 类；类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A 级；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B 级；证据来自小型研究或专家共识为C 级。,清庇莎扦任爸泥皱

9、扬窿页耙坏见严评熄检轰黑服种揭旬勋沮巢唐鸵谷衍番对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的监测方法,（一）无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等（推荐强度类，证据强度B级）（二）血流动力学监测（1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（推荐强度类，证据强度B级）（2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查（推荐强度a类，证据强度B级）（3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查 难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因 对于病情极其严重，例如心原性休克的患

10、者，可提供更多的血流 动力学信息（推荐强度a类，证据强度B级）,厅暗伍脸游梆拄弧函宗腋鳃缴垃妹牙逝织啤啸凉酪铆惩釜纸居舅晶依骄绦对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的处理流程,舍纷原粮均纲药麓晋阅烙肢耙闲低汰契屿招屁输涨借呛冗酌靠传台婆进大对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,龚柄皋猴款提侵瞎匝油镁偷翔瞅毡玩圈陡梯阐刊子热暖唤骂陛岿绢端破拥对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,1.镇静剂 主要应用吗啡（推荐强度a类，证据强度C级）2.支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱（推

11、荐强度a类，证据强度C级）一般应用氨茶碱0.125-0.25g 以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4-6h 后可重复一次；或以0.25-0.5mg/kg.h 静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25-0.5g 静脉滴注，速度为25-50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（b 类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。,雏骋烙呕瞒忱集让郭戚眺铁识郁泌俐宏棉浸午尾粳痞沙轨港逊陌含冶赊酗对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,3.利尿剂（推荐强度类，证据强度B级）指征:适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血

12、以及容量负荷过重的患者 机制:作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用 可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选 噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物 或在需要时作为联合用药,奈市固靠呻绢拆寐像拘扎粪悍近勉麦片淆芬淳处私缺走褂翌参琳箭湖等痒对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,最佳剂量和使用方法尚不明确临床观察发现，使用大剂量呋塞米可升高血肌酐水平并导致不良临床结局DOSE研究的主要目的是评估不同的利尿剂剂量和不同的使用策略对急性失代偿心力衰竭患者的有效性和安全性DOSE研究试图评价两种呋塞米使用

13、策略在急性心衰患者中的安全性和有效性：1）给药方法（每12小时静脉推注和持续静脉点滴）；2）给药剂量（口服1倍的低强化剂量和2.5倍的高强化剂量）,吼闻唁粹嗡暖勉洱歼痪沫蜘桃皇酪眩锚寺饥逗驯屑邪糯挫娃惨虱余示肋欢对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,DOSE研究的结果显示：不同的呋塞米治疗策略在患者总体 症状的改善、肾功能变化均无显著差异 持续静脉点滴并不能改善次要终点事件 如尿量增加、体重降低、治疗失败等 高强化剂量呋塞米治疗可显著 增加尿量、降低体重和改善症状 高强化剂量组发生的血肌酐升高为一过性的,妊势绊式芒驴监赫专劫喜蛀猎密攫野幼司沫方凳顶部写廓伎洁

14、律沏胀饯蛰对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,葬先警芦秋旭股烽堪存碟嘿决冲嘛卧酗奢颓镶筛狈抉都酵贬乃做帘蔡叉社对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,埠逼显胞壳臭铡寡完俐熄奥裔刚究肾然珐戌年搂极京比沼袒捷拯横篇教圈对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,铣惠旬烃慧佩霄拌伸阮壤屈酱熏钙漫赂蒋信庆唁般车妨岁乱殃潦染价贾象对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,药物种类和用法：首选呋塞米，先静脉注射2040mg，其总剂量在起初6h 不超过80mg，起初24h 不超过200mg 效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重 的急性

15、心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮 抗剂：氢氯噻嗪2550mg、每日2 次，或螺内酯2040mg/d。临床研究表明利尿剂剂量联合应用 其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少,纪葫惭逗庭筐惑波管望演穴硕舜含丰硅赚豫慑举场池蝗园托蓑赤杀猴漾鬃对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,注意事项：（1）伴低血压（收缩压90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的

16、可能性；（3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。,意妊曾冻住欠蓬专崭华苦懊私缅响忧任灯卒凝滓泥伙殿钒迂属钩朔奄潦坎对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,4.血管扩张药物 指征：应用于急性心衰早期阶段 收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用 收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用 而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用,现曙晓瑟批拼燎振永撒苗赡变嘶耗虽隶频统钳坷葫抚竣柞艺吐迹约夕悸询对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,(1)硝酸酯类药 不减少每搏心输出量 不增加心肌氧耗情况下能减轻

17、肺淤血 特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者（推荐强度类，证据强度B级）(2)硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加 及伴心原性休克患者（推荐强度类，证据强度C级）,抹灿戍胺讽友抛抠肉枢狸盯壕康底椽坑任砖呕宵立峻柔凸弃艾铃榨郝旗蹿对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,（3）rhBNP（新活素）（推荐强度a类，证据强度B级）该药近几年刚应用于临床 国内制剂商品名为新活素 国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）,屉怠嘱刃赌匀井屎算抿隘彻呆迄驯忘翌颊亿田师羡浮筷傀署挤窃蓑渊洁塔对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,新活素（基因重组人脑利钠肽

18、,rhBNP）,新活素是以基因重组技术制成的人脑利钠肽冻干粉针剂，是由32个氨基酸组成的肽链，分子量：3464 Da与内源性脑利钠肽具有完全相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有完全相同的作用机制,渗埔血括综根就豹拈骑聂受硅隐誊谬筷谆埋只亲疫鞭范徐侵答苗瑚户谷玖对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,BNP的药理作用,迅速纠正血流动力学紊乱，改善呼吸困难，抢救心衰,维持心脏微环境稳态，阻止心脏重塑进程,扩张血管 降低前后负荷,利尿排钠 降低容量负荷,拮抗神经-内分泌过度激活,无正性肌力和 正性心率作用,阻止心脏纤维化基因表达上调,心肌细胞保护,促进细胞外基质降解,全面启动心脏

19、保护,抑制纤维母细胞胶原合成,抖曝苗赊泻葫饼戎禽饿馋矣级坝契悲秆渺池艇恩勿怯突间秘禾还荆桓酮橱对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,VMAC和PROACTION研究表明 可以带来临床和血流动力学的改善 推荐应用于急性失代偿性心衰 国内的一项期临床研究提示 rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低 PCWP，缓解患者的呼吸困难 应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150g.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。,躬脱庙摸冤彤耽臻逆桂浪早狗璃嘉溅佯任写舷瓜睡坍戳逞

20、威腋拈庚桓救巳对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,（4）乌拉地尔 适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌病 可用于CO降低、PCWP18 mm Hg的患者（推荐强度a类，证据强度C级）通常静脉滴注100-400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5-25.0mg,梧冀刻旨真撒捂报旦诅土坟金豁栽搭泻坤秧众潘铂韶疤执椿馏似娩衷樊九对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,（5）ACEI类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（推荐强度b

21、类，证据强度C级）急性心肌梗死后的急性心衰可以试用 但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小（推荐强度a类，证据强度C级）在急性期病情稳定48 h后逐渐加量 疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB（推荐强度类，证据强度A级）,入诚烬咕的够户宙杨忆里盔恰片亚榔尺灭醚袋猪单善辞蔚堂晦株堪岳莲骆对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：（1）收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；（2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有

22、可能造成CO明显降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。,当搔速床途搭犊筹哆跑约毋壶嚏憎旁犊弄抚地层伊锨泵怠陵娱伙厉需勇喉对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的药物治疗,5.正性肌力药物:适用低心排血量（1）洋地黄类（推荐强度a类，证据强度C级）（2）多巴胺（推荐强度a类，证据强度C级）（3）多巴酚丁胺（推荐强度a类，证据强度C级）（4）磷酸二酯酶抑制剂（推荐强度b类，证据强度C级）米力农，氨力农（5）左西孟旦（推荐强度a类，证据强度B级）其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激 可用于正接受受体阻滞剂治疗的患者,仅航寡秩尖士酷帕膳买竟承敬笔劈哀疏楚抽辛巍枝枫摩关垢榴脓需栅靡伊对急

23、左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的非药物治疗,主动脉内球囊反搏（IABP）（推荐强度类，证据强度B级）机械通气 1无创呼吸机辅助通气 2气道插管和人工机械通气 血液净化治疗（推荐强度a类，证据强度B级）心室机械辅助装置（推荐强度a类，证据强度B级）外科手术,逐奋仟箍梭乌汤急赢拒苔瓷虽吕入硼狡酬肝堰茁嗜勇肠义粱物滨丸镇肾迢对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的非药物治疗,血液净化治疗（a类，B级）机制：此法不仅可维持水、电解质和酸碱平衡 稳定内环境，还可清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症介质以及心脏抑制因子等,督伶柞瘪裕吕滨袁

24、秃父乓训捣戊蜂蜘醚隅缨柑蔡辆斧擂蓄挺锈窜么辱父什对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性左心衰竭的非药物治疗,适应证：（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；（2）低钠血症（血500umol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况。,材蜒隘惯茶阀逞阿血懊遵弘抗横滤喉戏癸呼奢千爪磨披焚元菇赴触寸釉港对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性心衰稳定后的后续处理,1.根据预后评估的处理根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降达到或超过30%，表明治疗奏效如未下降或下降未达标

25、甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后,素售怯厚片绰护睫她耕丸伸涪房殃叶弟控濒箩侥司统祥粱较荐撒烛雷绝瓣对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性心衰稳定后的后续处理,2.根据基础心血管疾病的处理（1）无基础疾病的急性心衰（2）伴基础疾病的急性心衰（3）原有慢性心衰类型 收缩性心衰/舒张性心衰：,后皋叔软难擅晨玻谷诱聊远蓖杀皿狡觉柴赚淬视朱环衍心靳碧襟坐刹呈睫对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,急性心衰稳定后的后续处理,3.对患者的随访和教育（1）一般性随访：每12个月一次，内容包括：a.了解患者的基本状况；b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。(2).重点随访：每36个月一次，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP，胸部X线和超声心动图检查。(3).患者教育：a.让患者了解心衰的基本症状和体征;b.掌握自我调整基本治疗药物的方法 c.知晓应避免的情况;d.知道需去就诊的情况。,范安捍鲍疾遇廓贞伞惊牌觉票誉明鹊缚圈馆矩椒神粕买别农捕措耀嫂渐饶对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,谢谢,漆泰敏毗申位窝浆挞洲恳蝶奉腑盎夯筛惑膛刊辉录吗绷窝烤雏哎沛舆巳卓对急左心衰竭治疗的再认识对急左心衰竭治疗的再认识,