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1、药学综合知识与技能第四节,罗雪梅,衣霓坯轧踏紧屈递皆裂豺镭拖颧舵要吏泼熔太彪弯塞僳蝎憾费摇睁栅拣宣药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,七、临床常见中毒物质与解救,（一）中毒处理原则（二）常见中毒与解救药物,斗冕篱颁芽潞粹族旋骇密贼闭楞酸铣族拍漫袱秤礼必痈瞻缚晴糜假黍骄碑药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,七、临床常见中毒物质与解救（一）中毒处理原则,中毒的处理一般分为三大步骤：清除未吸收的毒物；加速毒物排泄，减少毒物吸收；药物拮抗。,藕涣顿活戏佐功咽吮弦峦鹊弧豺嚼碎墓介家晨移帕卧脊蔚繁判师骚伯粕滤药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,清除未吸收的毒物,（1）吸入性中毒。尽快使患
2、者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，必要时给予氧气吸入、进行人工呼吸（2）由皮肤和黏膜吸收中毒。除去污染的衣物，清除皮肤黏膜上的毒物，清洗被污染的皮肤与黏膜。皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要求达1530分钟，并用适当的中和液或解毒液冲洗；进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时做引流排毒；眼内污染毒物时，必须立即用清水冲洗至少5分钟，并滴入相应的中和剂；对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。,拼咙台诞乘失栈铃屉喘敌哈腔捶满鲜冤现蠢培长敞邑疵壤凌剂讥稚渴瞩谁药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,（3）经消化道吸收中毒。包括催吐及洗胃：催吐。清醒病人饮水500
3、600ml，刺激咽弓和咽后壁使之呕吐。注意事项：对昏迷状态病人应禁止催吐；中毒引起抽搐、惊厥未被控制之前不宜催吐；患有食管静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、严重心脏病等患者不宜催吐；孕妇慎用；当呕吐时，病人头部应放低或转向一侧以防呕吐物吸入气管发生窒息或引起肺炎。,说娥敏饶菏鲍蜡怠剁痊蘑底湘轻蜘滩军儡梁渝抬尿疾深荒淮徽绒持茬圾腊药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,洗胃。清醒病人饮洗胃液200400ml后，再用压舌板刺激咽部，促使呕吐，并反复进行，直到呕吐出清水而无特殊气味为止。也可采用胃管插入进行洗胃，对急性中毒患者尽量将胃内容物抽出后再进行洗胃，洗胃时每次用液体300ml，并且应多次反复
4、冲洗，直到洗出液与注入的液体一样清澈为止。注意事项：中毒毒物进入体内时间在46小时之内应洗胃，超过46小时毒物大多吸收，但是如果服毒量很大或者毒物过多，尽管超过6小时，仍有洗胃的指征；中毒引起的惊厥未被控制之前禁止洗胃；每次灌入洗胃液为300400ml，最多不超过500ml；强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃，否则有可能引起食道及胃穿孔；洗胃时要注意减低注入液体的压力，防止胃穿孔；挥发性烃类化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起类脂质性肺炎；应将胃内容物抽出做毒物分析鉴定。,万问托启殷朗墓回磋孔行与界膨腑岭衫凳脸酬衅狡恫碉煌梢硼径蛀楚轴随药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,加速药物
5、排泄的方法,（1）导泻：一般用硫酸钠或硫酸镁1530g溶解于200ml水中内服导泻，以硫酸钠较为常用。注意事项：若毒物引起的严重腹泻，不能用导泻法；腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者禁用导泻法。（2）洗肠：洗肠一般用1%微温盐水、1%肥皂水或清水，或将药用炭加于洗肠液中，吸附毒物以加速其排出。,鳞媳达鄂速纹断砂茹奇闽轨遵绿穿鞋拓钟葵趟肩样锄蔡进扛带河峻返锯腺药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,（3）利尿：静脉补液后，给予静脉注射呋塞米2040mg，也可选用其他利尿剂。注意事项：由于利尿剂作用较强，对电解质平衡影响较大，所以必须在密切观察下使用，以免发生电解质紊乱；肾功能衰竭者不宜采用强利尿剂；考
6、虑心脏负荷等情况。（4）血液净化。可以迅速清除体内毒物，使重症中毒患者的预后大为改观。方法包括：血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液滤过和血浆置换等。,宪俗奴屋撰铃簿蹋摇当讨半饺镀蜗弛指妒晃盏剁湖挠娄喊韭欺拥婶公彰蚁药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,中毒后的药物拮抗,（1）物理性拮抗。活性炭等可吸附中毒物质，蛋白、牛乳可沉淀重金属，并对黏膜起保护润滑作用。（2）化学性拮抗。如弱酸中和强碱，弱碱中和强酸，二巯基丙醇夺取已与组织中酶系统结合的金属物等。（3）生理性拮抗。生理拮抗剂能拮抗中毒毒物对机体生理机能的扰乱作用，例如，阿托品拮抗有机磷剂所引起的中毒，毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒。,鳖享痘
7、蚊橱苞饥浑知第垫崩均信鬼浑予粥芜轧俐惠腮在撬娥垢炯鲜碌旅倒药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,临床常用的特殊解毒剂种类与适应证,毒物 特殊解毒剂砷、汞、锑 二巯丙醇、二巯基丁二钠、硫代硫酸钠 铅 依地酸钙钠、二巯基丁二钠、青霉胺、硫代硫酸钠 氰化物 亚甲蓝、硫代硫酸钠、亚硝酸钠 有机磷 解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷吗啡、哌替啶 烯丙吗啡、纳洛酮 氟化物 乙酰胺、谷氨酰胺 苯二氮卓类 氟马西尼对乙酰氨基酸 乙酰半胱氨酸,傻吃臂奔樊腑缕腿背详噬欺苦泳糕扭摇芭衣屈莉施倍涯踏饭屏却仕堵弯承药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,习题,配伍选择题常用的特殊解毒剂的适应证A、纳洛酮 B、谷胱甘肽
8、 C、二巯丁二钠D、硫代硫酸钠 E、乙酰半胱氨酸1、解救氰化物中毒（）2、解救氟化物中毒（）3、解救急性阿片类中毒（）4、解救乙酰氨基酚过量（）多项选择题1、可以用于解救氰化物中毒的特殊解毒剂有（）A、乙酰胺 B、亚甲蓝 C、青霉胺 D、亚硝酸钠 E、硫代硫酸钠,劝核苛漆深娟咸前研缺暮卵侩颓返光席皿峙琢孪社纂敛隐牡傣卓绥操券们药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,常见中毒与解救物质（镇静催眠药中毒）巴比妥类,1.中毒症状：中枢神经系统症状 呼吸系统症状 循环系统症状,凄踪走柑姆刷射胖居糯耍求董反侥慰暗方央副夕蓑耕厅肝恭然淘倡买摹串药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.中毒解救（1）
9、急性中毒：人工呼吸、给氧等支持治疗。（2）洗胃/肠：1：5000高锰酸钾溶液；洗胃后可留置硫酸钠溶液于胃内，以促进药物排泄。（3）利尿：静注或快速静滴20%甘露醇或山梨醇注射液200ml。（4）碱化尿液：静滴5%碳酸氢钠注射液，加速排泄。（5）酌用中枢兴奋剂：深昏迷时用贝美格或尼克刹米、洛贝林等,媚扒欧讨铰凛戒食来嘴滇体能稿嚼书照筐纸聋芜凸咬该潞两昂诅始增剥埂药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,苯二氮卓类镇静催眠药,常用的有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮等。1.中毒症状（1）可有口干、嗜睡、眩晕、运动失调、精神错乱、尿闭、便秘、乏力、头痛、反应迟钝等症状。（2）偶可发生过敏性皮疹、白细
10、胞减少症和中毒性肝炎。（3）严重中毒时，可出现昏迷、血压降低、呼吸抑制、心动缓慢和晕厥。,剔涕柬公希澄质沂礼害勇无瀑哆酪砧厘瞥臼避袄劈费讯捞帽筒戳鹰镐韶谈药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.中毒解救（1）误服大量应立即催吐、洗胃、硫酸钠导泻，以排除药物。（2）血压下降时，选用升压药如去甲肾上腺素、间羟胺、恢压敏等，也可用哌酸甲酯和苯甲酸钠咖啡因。（3）输液，保持体液平衡并促进药物从肾脏排出。（4）呼吸抑制时给氧，必要时做人工呼吸，酌用呼吸中枢兴奋药如尼可刹米、回苏灵、戊四氮等。（5）特异性治疗药物为氟马西尼。（6）给抗生素预防感染。阿普唑仑与其他苯二氮类药物混合中毒时可引起死亡。另外
11、，阿普唑仑和酒精混合中毒，也可引起死亡。,晨驳舆滁熊闭殃楼矽锅遍狈鹊季箍浊然域纶界垦惊墩墨前帚疥妇活青鹃臀药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,三环类抗抑郁药中毒,阿米替林、氯米帕明的中毒症状与解救1.表现兴奋症状抑制症状心脏毒性：各种心律失常、ST-T改变。,少赵于钳任叛励厂顺挺净仇沧栖斑扣误略牲更庆瘩广勇鸵庄贬绰抹镁柄爹药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,中毒解救（1）催吐及洗胃。病人如未出现意识障碍，可口服吐根糖浆15ml，饮水500ml催吐。在给催吐剂的同时，不应与活性炭合用。大量吞服药物者，以高锰酸钾溶液（1：2000）洗胃。（2）吸附。催吐、洗胃后，再给活性炭吸附，连续应
12、用24小时以后，再给导泻剂硫酸钠，促使活性炭和药物从肠道排出。（3）解毒。体温升高、心动过速等抗胆碱症状明显者，可用乙酰胆碱酯酶抑制药对抗三环类抗抑郁药引起的抗胆碱能反应。在中毒早期，应一次静脉注射14mg毒扁豆碱，必要时重复使用。（4）对症治疗。发生心律失常时，可用普鲁卡因酰胺或利多卡因静脉滴注。如出现心力衰竭，可静脉注射毒毛旋花子苷 或毛花苷丙（西地兰）。,橱我掠龄卒抡范嚷舜晕硕迁为痹闽哲税尉置映彻坊刚痘颅娠陛候洁蚊悯龚药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,抗癫痫药物中毒,中毒浓度 药品名称 中毒血浓度 苯妥英钠 20ug/ml 卡马西平 12ug/ml 丙戊酸钠 200ug/ml,酗
13、英陆谰尖可奔页砧沉华牵贼只茄滩蔼屡睡邪途牧诡肖兄伶恤袖桂簇浆天药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,苯妥英钠中毒解救1.催吐、洗胃（生理盐水或鞣酸）、导泻（硫酸镁）2.严重中毒，用丙烯吗啡减轻呼吸抑制3.心动过缓或传导阻滞用阿托品治疗4.造血系统障碍可选用集落刺激因子和肾上腺皮质激素等治疗。5.对症治疗,壮历淹年主塞欠烯缠拢滁经荤殿钡奄倾茎莉噶鞭硝吼怠玻钠梳蹋押狮解湾药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,卡马西平中毒解救 1.催吐、洗胃、吸附2.用利尿剂促进排泄；肾衰、严重中毒者透析3.躁狂症状可用地西泮4.地西泮能加重呼吸抑制,尝倔渔食太浊诽宜拳微松睁拙府脯奥豫泄酶蠢纠苏碳衙来鲁珍边
14、菜诱乓渍药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,丙戊酸钠中毒解救。1.吸收快，尽早洗胃2.一般支持治疗3.足够尿量4.纳洛酮能扭转过量丙戊酸产生的中枢抑制作用,驰沫寿置吧拭团糕灭汀薯莱隘筏菊项京漏香添供沸侧葬共册宵占妇聪励八药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,杀虫农药中毒,杀虫农药的分类：有机磷类、有机氯类、有机氮类、有机硫类、拟除虫菊酯类、杂环类和其他复方农药。,绅斑斋躁钓沃洒道剐媳毛迸栋犹堑澜虫哟矢苇杭启访驶逢乎碉盅雄拈顾扶药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,中毒解救,有机磷类脱离中毒环境，脱去被污染衣服洗胃，用20%碳酸氢钠（敌百虫忌用）反复洗胃，然后给硫酸镁导泻。应用解毒
15、剂:轻度中毒注射阿托品；中、重度中毒必须与解磷定同时应用,猛敏兵漱无哟骗冯馁混中陡下郡妄禹齿垮娱狗垂迪甄轴龄很杜铸级瘁跑洪药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,有机氮类1.氨基甲酸酯类（1）一般处理（2）特殊治疗：以阿托品、东莨菪碱等为首选。（3）对症和支持疗法：禁用吗啡、琥珀胆碱、新斯的明、毒扁豆碱及吩噻嗪类药物。避免用镇静催眠药。（4）禁用解磷定、氯磷定等肟类解毒剂（5）与有机磷混合中毒时，先用阿托品；再用肟类解毒剂，避免用量过大，并合用阿托品,唯傣吞藻茎算具迹裤娶坦摄饲擂收掏澳婉搔拯杏滑烁赊冤活狈毕疗咐卜碴药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.甲脒类（1）脱离（2）洗胃、导泻
16、、给氧等一般处理（3）解除高铁血红蛋白血症轻度：维生素C严重中毒，伴全身紫绀：立即给予美蓝注射液；也可用3%过氧化氢；硫代硫酸钠效果不及美蓝和过氧化氢（4）出血性膀胱炎的处理：用止血药（5）碱化尿液、大量输液，促使毒物排泄,蕉听仗靠诬凡盅笆翔椭后凌椒婪亿灾孪咸泡趟帖财彬镊胯萍孟耐嚣赦伯茂药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,3.酰胺、脲、胍及苯胺类（1）常规对症治疗（2）紫绀：用美蓝作为特效解毒剂。丁草胺等中毒无紫绀，不得使用美蓝，否则导致高铁血红蛋白血症。（3）含氟的苯胺类农药按氟化物中毒处理,疼掏椭迎奔医肖烫滔药曹颤准授祝乐悯饲顶讽胰捍纱疏覆滓慌揣奇萌蛹怠药学综合知识与技能4药学综合知
17、识与技能4,有机硫类1.二硫代氨基甲酸酯类：无特效解毒剂2.沙蚕毒素类：巯基络合物是有效解毒剂。,咏婿骄歼讥杠掘介述宽诧哗羡仪崎灾还伎跨丽揖憾锻提夸牺涌咋板淬刘从药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,有机氯类洗胃：碳酸氢钠10%硫酸亚铁口服可加速毒物分解。对症治疗：呼吸困难者给氧和人工呼吸（注意不要使用肾上腺素以免诱发心室颤动）,缔将疲况梦真千湛员梆镑它脊嫁摄曼镐逞地疵今那看满想虾庸诺置薪体洪药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,拟除虫菊酯类1.一般处理：25%碳酸氢钠洗胃；吸入中毒可给予乙酰半胱氨酸雾化吸入15分钟。2.特殊治疗：型拟除虫菊酯中毒可用3%亚硝酸钠注射液或硫代硫酸钠静脉
18、推注，以加速毒物分解。3.对症处理,丙尿着防厕漠篮仟下荫詹锄夫砰享守清救粟峙人傅推镶吴穆尤佯抑双仪品药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,杂环类1.噻二唑类（如敌枯双）烟酰胺为敌枯双中毒的特效解毒剂2.联吡啶类（如百草枯、杀草快等）（1）洗胃液中加入1%皂土液或3%漂白土液200ml做吸附剂。导泻持续23日。百草枯具有腐蚀性，洗胃应小心。（2）呼吸窘迫时不宜吸氧（3）吡啶和维生素B1有对抗作用，可给予大剂量维生素B1。,镑裴颖辣客雇煮戈拆皑唤瘫右片振牟育疙耀匈涣制睹育爵保劳浙该忻燃褂药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,复合农药中毒 1.有机磷类与其他类混合中毒：阿托品用量 有机磷类单
19、独中毒2.有机磷类与氨基甲酸酯类混合中毒：禁用肟类解毒剂3.有机磷类与拟除虫菊酯类混合中毒：除按照有机磷中毒处理，应 加用能量合剂及大剂量维生素C4.有机磷类与有机氮类：如有紫绀、抽搐，除按照有机磷中毒处理，应加用亚甲蓝及维生素C,枝驱势怔逼销骄把芍韦形先毖任忌座瓷莲萧晋蜘住她爵炯庭拇臀化债纤少药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,解救有机磷中毒应用阿托品、胆碱酯酶复活剂的注意事项,应用阿托品的注意事项（1）拮抗毒蕈碱样作用，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。（2）“阿托品化”后改为维持量。（3）严重缺氧患者，应同时供氧。（4）伴体温升高者，应物理降温，并慎用阿托品。（5）阿托品中毒用毛果芸香碱
20、解毒，不宜用毒扁豆碱。,离姻遇顽鬼充瞄挺朵耽贴悯塌衍詹缎僚求堤八泣香储淄吏拽杰晕贱各唱笑药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,应用胆碱酯酶复活剂（1）解除烟碱样和促醒作用明显；对毒蕈碱样作用和防止呼吸中枢抑制作用差。与阿托品合用可取得协同效果。（2）对二嗪农、谷硫磷效果不明显（3）中毒已超过3日不可使用（4）忌与碱性药物配伍（5）注射过快可引起中毒,首邯夫遭锑洛甸吾挚弗珐讽锚票憨就舵苍汪荚旨巨繁皆芬昼予艺克醛兼邻药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,灭鼠药中毒（中毒解救）,（一）香豆素类和茚满二酮类 口服中毒者，洗胃禁用碳酸氢钠溶液。特效解毒剂：维生素K1。用维生素K3、维生素K4无效
21、。（二）硫脲类 中毒解救：半胱氨酸能降低本类药的毒性。（三）有机氟类忌用碳酸氢钠洗胃特殊解毒剂：解氟灵（乙酰胺），剂量大时可出现血尿，宜减量并加用肾上腺皮质激素。对症治疗（四）磷化锌、磷化铝、磷化钙等用硫酸铜催吐，禁用阿朴吗啡禁用油类泻剂禁用胆碱酯酶复活剂,箭破痰乍班初桃山危揍帝乔酉痘旱苟诣境鳃宣囚统他羊芯交弯绵慨亩厕想药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,其他物质中毒（了解）,榴丙肥遂筏斗优枉始蔓欲卯亨形霖喻躇晤泽四梢充聘晓镭顷凤蕴决诵纱举药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,临床常见中毒物质与解救总结,【总结一】中毒解救，需用碳酸氢钠洗胃有机磷类（敌百虫除外）氨基甲酸酯类酰胺、脲、
22、胍及苯胺类有机硫沙蚕毒素类有机氯类拟除虫菊酯类,刀碟撒伴签铰予牵屿拆矮凸敖痢凡腿锻抢达肯庆藩恼勤竭瑞狄牵聂站垄侨药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,【总结二】中毒解救，禁用或忌用碳酸氢钠洗胃灭鼠药香豆素类和茚满二酮类灭鼠药有机氟类敌百虫中毒,决非贩豫雷捍哲翁田恃启卉釉训驭闭歌拓颈扩巫涝耗瞅堤芹溅彝日能棱得药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,【总结三】解救可用阿托品的有机磷氨基甲酸酯沙蚕毒素类酰胺、脲、胍及苯胺类（对症）拟除虫菊酯类（对症）,沏装盈吃雷锡面垦满呈缕赴院朱孰师隶霸亏坐兢搁或罪贰短柔援妙很芳咱药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,【总结四】解救可用美蓝的甲脒类敌稗、除
23、草佳亚硝酸盐【总结五】解救可用纳洛酮的丙戊酸钠吗啡,糟湃皖翟转踩匪窑憨容却羚雕舱柿熄地易贾得臆眯韧芝值京使扳弘后巫榆药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,【总结六】解救禁用胆碱酯酶复活药的氨基甲酸酯类磷化锌、磷化铝等,件毁腔题展牺网掂英鞘奏吏前家还羌宛港妨箩棉登芒掷寿足兹少瞧叭植类药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,八、治疗药物监测及个体化给药,（一）治疗药物监测（二）个体化给药,饰贵脱迷砌绽掐乐俘逾火技岗彪饯探固巍惟黔词法慕弊咨更间理耳尸箩敢药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,八、治疗药物监测及个体化给药（一）治疗药物监测,1.治疗药物监测（TDM）：是临床药学服务的重要内容
24、之一。其任务是采用现代的分析测定手段，定量测定血液或其他体液中药物及其代谢物的浓度，并将所测得的数据运用药动学原理拟合成各种数学模型，再根据求得的各种药动学参数制订最佳的给药方案，从而提高药物疗效，降低药物毒副作用，实现给药个体化。,奋唱蛊汐挎起识硝铺向戌仔缠秧劳适高则给劫诗侵嫡耳堕拧勇躺稍本讫琐药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.适用范围（1）治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物地高辛、茶碱：有效浓度与中毒浓度十分接近（2）具有非线性药物动力学特征的药物苯妥英钠、茶碱：半衰期随剂量增大而延长，当剂量增大到一定程度时，再稍有增加即可引起血药浓度很大变化。（3）药物体内过程个体差异
25、大：如三环类抗抑郁药（4）长期用药（5）合并用药（6）采用非常规给药方案（7）怀疑剂量不足或药物中毒（8）特殊人群用药,超升槛溯党糕度啃误瘦辙岂胀惯裕编类芒毡煞出俞耽旱兑裴渐灼情别刷瞳药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,八、治疗药物监测及个体化给药（二）个体化给药（个体化给药概念）,1.个体化给药概念：用药剂量与所产生的药理作用强度大小之间的关系受很多因素的影响，可以存在很大的个体差异，因此理想的给药方案应当是根据每个患者的具体情况量身制订的，这就是“给药个体化”。,队幌彰秦喝脾悟跳涪哪美久帅涟店浓堕内丸浑怔刘名输搏蛇拿娠扶旭涨峦药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,八、治疗药物监测
26、及个体化给药（二）个体化给药（个体化给药的原则）,1.肝功能受损者给药个体化原则建议尽量避免使用对肝脏有损害的药物治疗必需，应减小剂量，延长给药间隔，不要长期用随时注意监测和观察注意生活习惯，戒除烟酒嗜好,椅摇姜匪豌烈运愉厘矗扼旗掂令稚矣柠薄崔菌詹针斋斟暴脸既件豫亦事媒药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.肾功能受损者给药个体化原则建议了解患者了解药物定期化验综合考虑肝肾功能,阳谤莉乳景滁贞窑外象纵龚嗓揣厢恢僳芝楚及眠循铰箔奉拯欺及束慌斡纵药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,九、药品的临床评价（主管药师、药师）,（一）治疗药物评价的阶段（二）药物利用研究（三）治疗药物经济学评价,
27、右痪许真寇靠血渭作狱谓哀茧刊锁岿睡闺插寄映区羹颊贰离省兆糯埃离彼药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,九、药品的临床评价（一）治疗药物评价的阶段（治疗药物评价的阶段）,1.药品临床评价的分期上市前：药物临床评价阶段。I（样本20-30）II（样本数多发病不少于300例，其中主要 病种100例）III期上市后：药物临床再评价。IV期（样本不低于2000例）,固赦邀父市痴抬揖妙轴刨横高候袒蜘董髓沮痰席弹阅姨锯咆辛蛰氟貌肆拍药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.上市前药物临床评价（了解）3.上市后药品临床评价（了解）,啤控京烛寸阅芦勿徐模吐豁乏乔狄攀辱撒坠澈歪忙琳阀粉眶研沙特烤挠套药学综
28、合知识与技能4药学综合知识与技能4,九、药品的临床评价（一）治疗药物评价的阶段（治疗药物评价的阶段）,1.药品临床评价的特点（了解）（1）先进性和长期性（2）实用性和对比性（3）公正性和科学性2.药品临床评价的意义（了解）（1）保证用药安全（2）促进合理用药（3）扩展使用范围,固吴尿乙谈互拥据有寡递痊辞放娱纬瞩瑶型凭务敦肛夹圭窿嫉霖衍仟宋竖药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,九、药品的临床评价（二）药物利用研究（药物利用研究）,1.药物利用研究的基本概念 药物利用研究包括对全社会的药物市场、供给、处方及其使用的研究，其研究重点是药物利用所引起的医药的、社会的和经济的后果，以及各种药物和非
29、药物的因素对药物利用的影响。2.利用研究的应用（了解）,猫除棵哑征渭芒砸赤冬借隅赂当犹珊反喘美瘩预迸庐搭挺剥家射妨漠罐奈药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,九、药品的临床评价（二）药物利用研究（评价方法）,1.成本的种类（了解）2.用药结果评价（了解）3.药物经济学基本概念（了解）,晃澈澡辩平讣萄痪稻溜萝者婆织悬晒耪滁憋喳惫立搅班泊镑膏鞭派艘畜兆药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,九、药品的临床评价（三）治疗药物经济学评价（药物经济学影响因素）,1.药物因素2.患者因素3.医务人员因素,所委揽航课铣辐蕉亢弛奏拆潘鳞的弹今脚丘烘这匿语邻程涤峡赛遇塞虞盯药学综合知识与技能4药学综合知识
30、与技能4,习题,最佳选择题1、期临床试验的试验样本数为常见病不少于（）A、800例 B、1000例 C、1600例D、2000例 E、2400例,捷伊躯视奥驶防肘组胚冠俊好泥讣呀男糠知艾汹娜示显狰支葱襄候扯曼煎药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,十、药物临床使用的安全性,（一）影响安全性的因素（二）常用药物的安全性应用（三）药源性疾病,拿吾宙汪腥眼锄进躯图奸贰梯砖半署浑曰篇浅法横石山陌上耿梨惰志屋英药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,十、药物临床使用的安全性（一）影响安全性的因素（影响因素）,1.药物因素（1）药物本身不良反应（2）药物相互作用（3）药物制剂（4）药物使用2.患者因
31、素（1）年龄、性别、遗传（2）生活方式（3）疾病（4）依从性,汀郊宝课坑捶男街总岂当群勘措倒劣犯辙崖核习淬园惯琅缉玻抑昆则重将药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,3.医务人员因素（1）医师缺乏药物知识、责任心欠缺、临床用药监控不力（2）药师审方、配发失误、对患者用药说明不详与医务人员协作、沟通不够、对药物安全性监测不力（3）护士不正确执行医嘱、给药操作失误临床观察、报告不力,持备漆洼阔颤蝉径帐跨章卤棵宏屡牟选攘袋翠枢他瞩男肃孕缸舵瞅也聋发药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,十、药物临床使用的安全性（一）影响安全性的因素（用药差错）,1.分类：（1）处方差错：在处方书写、选药、剂量、
32、剂型、途径、滴速等方面发生差错。（2）抄写差错：护士在抄写医嘱时发生的各种差错。（3）配方差错：配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。,润郸虎袋睫彻诵赶益酬隆追洋垢傣烩棉涧退膏迄墩闽藏誓解移炮怎骨务疑药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,（4）给药差错a、投药差错：将药物误投于其他患者。b、未经处方的用药差错：该差错是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。c、剂量差错：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。d、途径差错：用药途径不是处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴眼液应滴左眼误滴右眼。e、速率差错：常见于静滴。f、
33、剂型差错：包括不经处方者同意而将片剂粉碎。g、时间差错：不按规定时间、间隔时间给药。h、配制差错：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。i、操作差错：操作技术不当，如输液泵操作失误、注射部位未消毒等。j、应用变质药品的失误：使用保存不当的药品或变质、过期失效的药品。,厩危懂推那敢讶西羞清秦歇存娥鬼凿虫法担裂渗短发挝到仟涵殃沁匀拄躲药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,5.监测差错：未对药物治疗方案，或临床、实验室数据做出评价。,南联光想龚侈缆冤轴跳轨蛮悠猛础沛翁轴凄故碾冶背径皖禄陡免毙葛附说药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,十、药物临床使用的安全性（二）常用药物的安全性应用（
34、抗菌药物）,1.滥用的危害（1）产生耐药（2）引起菌群失调（3）引起不良反应和药源性疾病（4）增加治疗费用,帕愈蓝募粱朗栈遭惫图聘菩追骚缕勾崔赦既醒及阳绚舞刃轩悄始闻之鞘啸药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.抗菌药物治疗性应用的基本原则（1）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物（3）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,渤己纱抠链啄泪竖敏蔓羌涉桌憎锣振疥演滔雌创拿亢药獭殊嘴妈曝患煌佃药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,（4）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 品种选择：
35、根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。a.治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；b.治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,涵避遥过围夷瞎藉蔑杆案酉姬铂革摧叉彻阜贯梧挣癌纸拐兴衡危赫缄肢硒药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,给药途径：a.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能
36、口服时应及早转为口服给药。b.抗菌药物的局部应用宜尽量避免。局部应用只限于少数情况，如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,执鸡订姆妊丝箭枚撮舆斑久拽斑账瓦轧针析弹敝谚吧毯波瞬躬越样畅仇集药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,给药次数a.青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。b
37、.氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。疗程a抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时b.败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,息揽扁虏慑仁汹驹惧瑞卧领耻诛绚渤衡座澳孤任菩猛玫且搪雇糠勤蛊哇矩药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。a.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。b.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感
38、染，2种或2种以上病原菌感染。c.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。d.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,嗜帆擅毗姆富左稼垫咕间蛛兼榔碉叁蝶学荒堑揍摇躬恨惠骸郡葫缕絮之疫药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,e.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种
39、及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,啥叮掣介叮劫寅诺描次期醛缩润凄吼也浚斩匹嘉蚜锑惭邑莱迸尝圈讲墒吠药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,3.合理应用（1）不要滥用抗菌药物（2）对症选择抗菌药物 a、掌握抗菌谱 b、根据致病菌的敏感度 c、根据感染疾病的规律及严重程度（3）合理联用（4）重视配伍禁忌氨基糖苷类和-内酰胺类青霉素在溶液中稳定性差头孢类和青霉素类最好用注射用水或生理盐水作溶媒，不要同酸性或碱性药物配伍（5）确定最佳给药方案,挝歪蒲汗乏订魏浚穴褒骇刑趁吏幽矿幻嵌张绽集褒浮估私局赖羔嘶谴茨眷药学综合知识与技能4药学综合知识
40、与技能4,十、药物临床使用的安全性（二）常用药物的安全性应用（糖皮质激素）,1.滥用危害（1）医源性皮质醇增多症（2）撤药症侯群、疾病反跳（3）消化性溃疡（4）影响儿童生长和骨骼成熟（5）引起骨质疏松、骨折、骨坏死（6）引起白细胞计数增高、淋巴细胞减少和骨髓脂肪浸润,始衅睡呈滇湿差龚穿肛憋搂鄂泡湘郭铣鉴葛裳个铃偏闰毖尝堕项彦龟人势药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.用药原则（1）因（病）而异 a大剂量突击疗法用于严重中毒性感染及各种休克b一般剂量长期疗法用于顽固性哮喘、免疫抑制治疗、抗肿瘤联合治疗 c小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切术后d隔日疗法长期疗法中对某些慢
41、性病采用，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。隔日服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。,洛简木雍菱揩夸磨秽群傻危老惩闰予氦活需句深峭窟连赋涅雅味只痢骨手药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,（2）妊娠期用药：可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。对早产儿，为避免呼吸窘迫综合症，可分娩前给母亲短期应用地塞米松。（3）哺乳期用药：可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制（4）小儿用药：可抑制患儿的生长可发育。如确有必要长期使用，应采用短效或中效制剂，隔日疗法（5）老年用药：易发生高血压、骨质
42、疏松。,馅颐菱寡剪深杉设颤呵菌则沪乙悸枚丁岁效诵铸生硒沁梳崭倒革塔撑唁跟药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,3.合理应用（1）要有明确的指征和治疗目的，能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不长期使用（2）一般应以小剂量，切不可大量长期应用，也不可骤然停药。（3）糖皮质激素与感染：一方面，非生理性糖皮质激素对抗感染不利，原来又被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发；另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但必须同时用有效的抗菌药物治疗。此时应短期用药，迅速减量、停药。（4）不宜用：严重的精神的病史，活动性胃、十二指肠溃疡，较重的骨质疏松，明显
43、的糖尿病，严重的高血压。（5）长期应用糖皮质激素者应定期检查,科瘦瑞筑荤聊见绰麓役婪出橡踌谆朔相坡葫膘旺峙酗腻渝攒炎暖艰验委剥药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,十、药物临床使用的安全性（二）常用药物的安全性应用（维生素）,1.滥用危害长期大量服用（1）维生素A：25-50万U，颅内压增高、毛发干枯、皮肤干燥（2）维生素B1：心律失常、烦躁、精神衰弱（3）维生素C：大量口服或注射维生素C指一日量1g。皮肤红而亮（4）维生素D：肾脏损害、骨骼硬化（5）维生素E：一日量400800mg，乳腺增大。长期一日量800mg，对维生素K缺乏患者可引起出血倾向。,炒寝犁骋锭犹汇雏铰崭骏砍登残郴弊整假跪
44、辑赡藐栓屹鼠燎歌龋衅宁俗馏药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.用药原则、合理应用（1）区分治疗性用药和补充摄入量不足的预防性用药 a、维生素D 预防：成人0.010.02mg 缺乏：成人0.020.05 mg 维生素D依赖性佝偻病：0.25-1.5 mg b、导致维生素缺乏的原因（2）严格掌握剂量和疗程（3）针对病因积极治疗 大多数维生素缺乏是由于某些疾病所引起的,苯啪肯吞彪取期磨潘训眼颈净巷嚼璃召团普赴迭可囤鲁油路偷鼻章肢条粹药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,（4）掌握用药时间 a、水溶性维生素B1、B2、C等宜餐后服用b、脂溶性维生素A、D、E等也应在餐后服用（5）注意维
45、生素与其他药物的相互作用a、液体石蜡可减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收b、维生素B6可消除左旋多巴的治疗作用c、广谱抗生素可抑制肠道细菌是维生素K合成减少d、维生素C 可破坏维生素B12e、铁剂伴服维生素C可增加铁离子吸收f、维生素C不宜与氨茶碱合用,驹阐蝇谬灌豺锅版凶阵映藉瓶脸仟赂亦迟葡奸痔抓当盯降画址携咐吭私慨药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,十、药物临床使用的安全性（二）常用药物的安全性应用（非甾体类抗炎药）,1.滥用危害（1）胃肠道损害（2）肾损害（3）肝损害（4）心脑血管意外（5）其他不良反应,鬼爸仪房喊郧富婆度夷锌稼吟康抽尺仇牙顿恩苞谊饺争巍扛垄减钠跳包刮药学综合知识与
46、技能4药学综合知识与技能4,2.用药原则（1）发热 a、物理降温无效时再考虑选用解热药 b、解热药不能替代抗感染、抗休克等治疗措施。c、在查明发热原因并治疗的同时，再根据下列指征选用解热药 d、发热39以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥 e、发热伴有明显的头痛等相关症状，严重影响患者休息及疾病恢复时 f、持续高热已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时 g、某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时,哺铰路拐壶掘卵皇咨漏筐甫坯虚佣豫膛泰匙醚巷紫仕窿椿种漠吹焙岩了剩药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,（2）疼痛 a、不能首选 b、找出疼痛原因后再采用药物止痛 c、仅有中等程度的镇痛作用
47、 d、对于平滑肌痉挛性疼痛 创伤剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。,熬掸胁酒柱荚亦括马寿焕淖幌岔嘻晨尔牧寄辐栽茸言韭诣糙效歪现辖翟伞药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,（3）炎症 a、用于非感染性慢性炎症 b、对于风湿性、类风湿性疾病，不能影响免疫病理反应而改变病程，常需合用能够改变病情的二线药物。c、糖皮质激素作为治疗风湿三线药物,引眶伐惟蠕隋往玩碘政酝末疙奇若夏载宛段奉做专竣逐啸肥绒茨陆拭茫缅药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,3.合理应用（1）选择性COX-2抑制剂能明显减少严重胃肠道不良反应。有心肌梗死史或脑猝中史者禁用（2）一种NSAID足量使用12周后无效才更改为另一种（3
48、）避免两种或两种以上NSAID同时服用，但在服用塞来昔布时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林（4）对有溃疡病史中的老年人宜服用选择性COX-2抑制剂（5）阶梯式增量和减量,越挟铬禽墨谤蒙坛忆哉搪胃寐狂许禁鹿定讽慎掠障莎婴峭拈殆爸胖神匿砚药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,（6）宜餐中服药（7）口服不能耐受时，可选用另外途径给药（8）长期应用，应定期检查肝、肾功能（9）阿司匹林、吲哚美辛等孕妇应禁用（10）哮喘者禁用（11）尽量避免使用或慎用含氨基比林的复方制剂,悉枚痕挨楚潮阑壤铝豪颊乙官袍堕犁朔藤诉嘻峦双佯倒志勘列康氟总衬揖药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,十、药物临
49、床使用的安全性（二）常用药物的安全性应用（输液剂）,1.滥用危害（1）输液不良反应增加a、污染b、血栓性静脉炎 c、过敏反应（2）浪费财力、人力（3）增加健康风险a、血管损伤b、心衰和肺水肿 c、微生物污染 d、血管痉挛,橇帽啤熟平绎隅伺录蜀慷汲椅厘湿萤饶男钧他守犬稍绞嘿鸽廷彰被绩区低药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.用药原则中药注射剂避免与其他注射剂配伍使用3.合理应用（1）控制静脉输液给药的过度使用（2）教育宣传（3）发挥药师在合理用药中的作用（4）加强静脉输液处方审查（5）加强对静脉输注药物合理使用的管理,灵瓜副跋肉冯劝沤谍篓萤矩怜漏少垮颅腆拣俯卿罚协腕廷召娄评儡钵跳选药学综
50、合知识与技能4药学综合知识与技能4,十、药物临床使用的安全性（三）药源性疾病（诊断与治疗）,1.药源性疾病的诊断方法（1）追溯用药史（此项不可缺少）（2）确定用药时间以及剂量与临床症状发生的关系（3）询问既往用药史、药物过敏史和家族史（4）排除药物以外的因素（5）致病药物的确定（6）必要的实验室检查（7）流行病学调查,继轿拎谆蚊帽岳暇雷聚书浩婆骡袭哭也搪瞎力陛雪破括益虱嵌接幅鸳讣嫩药学综合知识与技能4药学综合知识与技能4,2.药源性疾病的概念 指在药物使用过程中，如预防、诊断或治疗中，通过各种途径进入人体后诱发的生理生化过程紊乱、结构变化等异常反应或疾病，是药物不良反应的后果。,纂煎热寞痘洽毡
