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1、,第一节 解剖生理概要胆道系统应用解剖 1、肝内胆管 毛细胆管-小叶间胆管-肝叶、肝段胆管-左右肝管。2、Glisson鞘 肝内胆管、肝内动脉、门静脉及其的分支和走行大体一致结缔组织鞘。3、肝外胆道 1）左右肝管和肝总管 2）胆总管,胆 道 疾 病,胆 道 疾 病,胆道解剖3）胆囊 4）胆囊管 胆囊三角,肝内胆道系统,肝门区胆管与门静脉的关系,肝门部解剖关系,右肝管变异,胆囊管变异,胆道比邻关系,肝外胆道解剖,肠系膜上血管解剖比邻关系,胆总管壶腹部解剖,胆道系统生理功能,1、胆汁的生成、分泌和代谢（1）胆汁的分泌成分和功能 肝细胞、胆管分泌胆汁约8001200ml/日。胆汁主要由肝细胞分泌，约
2、占胆汁分泌量的34。胆汁中97是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱(卵磷脂)、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。,胆汁主要生理功能 乳化脂肪，胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和胃酸等。,胆汁主要生理功能,(2)胆汁分泌的调节：胆汁分泌受神经内分泌调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌；生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分泌。最强的促进
3、胆汁分泌的是促胰液素。胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后，刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素(CCK)，二者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。,胆汁主要生理功能,(3)胆汁的代谢：胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸(盐)、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱的代谢及其含量的变化。胆固醇不溶于水而溶于胆汁。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95的胆盐能被肠道吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。当胆盐的肝肠循环被破坏，胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时
4、，大肠杆菌将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。,胆汁主要生理功能,2胆囊、胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠，但胆管还可分泌胆汁。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作用。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。Oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊管的压力，从而迫使胆汁流人胆囊。进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排人十二指肠。当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆汁反流。因为毛细胆管直接与肝窦相通。因此，在行T管造影或胆道冲
5、洗时，注入压力不宜过高。,胆汁主要生理功能,3胆囊的生理功能 胆囊通过吸收、分泌和运动而发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。(1)浓缩储存胆汁：胆囊容积仅为4060ml，胆囊粘膜有很强的选择性吸收水和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁，90的水分被胆囊粘膜吸收，可使胆汁浓缩510倍而储存于胆囊内。胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高510倍。,胆汁主要生理功能,(2)排出胆汁 胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。妊娠期胆囊对CCK的敏感性降低，故常有胆汁淤滞、胆囊增
6、大。被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。胆囊切除后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩。,第二节 特 殊 检 查 1超声检查 属无创性检查。B型超声检查图像清晰，分辨率高，是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法，用作诊断胆道疾病的首选方法。(1)诊断胆道结石：B超检查胆囊结石表现为强回声光团伴声影，并随体位改变而在胆囊内移动，诊断准确率达95以上。肝外胆管结石表现胆管腔内的强光团伴声影，较恒定，探头加压不变形，光团与管壁间分界明显，胆管可有扩大和增厚，诊断准确
7、率为80左右。胆总管下端因常受胃肠道气体干扰，其检查准确率降低。肝内胆管结石表现为沿门静脉旁的胆管分支内有强光团伴声影，形状及大小各异，结石远端的胆小管可扩大呈囊状、树枝状，或与门静脉构成平行管状。但需与肝内钙化灶相鉴别，后者无远端胆管扩张。,特 殊 检 查,(2)鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽原因进行定位和定性诊断。肝内胆管正常时B超不能显示，如肝内胆管扩张例外。胆总管及以上胆管扩张，提示胆总管下端或壶腹部梗阻。根据梗阻部位病变的回声影像可判别梗阻原因，结石呈强光团伴声影；肿瘤呈不均匀增强回声或低回声，不伴声影。(3)诊断其他胆道疾病：B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管
8、肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在B超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。(4)手术中B超检查：利用特制探头放置在肝和胆管表面进行直接检查，因其不受其他脏器组织和胃肠气体的干扰，可提高肝胆疾病的诊断率；可及时发现残留结石，指导手术取石，减少手术后结石残留率。,特 殊 检 查,2放射学检查(1)腹部平片：腹部平片显示的结石即使位于胆管也表示其来自胆囊。如有胆道内积气表示有胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常。瓷化胆囊可显示整个或大部分胆囊钙化。产气菌感染所致化脓性胆囊炎，胆囊壁内可出现气泡。(2)口服法胆囊造影：口服碘番酸吸收后随胆汁排至胆囊，经胆囊浓缩后可显示胆囊影像。现已逐渐为超声
9、检查替代。口服双剂量胆囊造影可提高胆囊疾病诊断的准确性。、(3)静脉法胆道造影：可观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行性胰胆管造影所取代。,特 殊 检 查,(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)：本法为有创性检查。可清楚地显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。是当前胆道外科的一项重要诊断技术。也可通过造影管行胆管引流(PTCD)用作治疗。(5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，对可疑病变可直接取材作活检；可收集十二指肠液、胆汁、胰液行
10、理化及细胞学检查；通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病，特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎。ERCP亦可用于治疗，如行鼻胆管引流治疗胆道感染；行Oddi括约肌切开治疗Oddi括约肌狭窄，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,特 殊 检 查,(6)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP)：能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平，以及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、准确，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。(7)术中及术后胆管造影：胆道手术时可经胆囊管插管，胆总
11、管穿刺或置管行胆道造影，可了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定是否需行胆总管探查及手术方式。凡行胆总管T管引流或其他胆管置管引流者，拔管前应常规经T管或置管行胆道造影。,特 殊 检 查,4胆道镜检查(1)术中胆道镜检查：可经胆总管切开处，采用纤维胆道镜检查。适用于：疑有胆管内结石残留；疑有胆管内肿瘤；疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石，还可行活体组织检查。(2)术后胆道镜检查：可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置人气囊行扩张治疗。胆道出血时，可
12、在胆道镜下定位后，采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。,第三节 胆道先天性畸形 先天性胆道闭锁 先天性胆道闭锁(congenitalbiliary atresia)是先天性发育障碍所致的胆道梗阻，是新生儿期长时间梗阻性黄疸的常见原因。病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见。发病率女性高于男性。病因：先天性发育畸形学说：本病与染色体异常有关。病毒感染学说：可能是获得性疾病。病理 胆道先天性发育畸形大多为胆道闭锁，仅极少数呈狭窄改变。胆管闭锁所致梗阻性黄疸，可致肝细胞损害，肝因淤胆而显著肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝功能
13、异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。,先天性胆道闭锁,1手术方式选择 尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用肝门空肠吻合术。肝移植：胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。围手术期处理 术前重点是改善营养状态和肝功能，控制感染和纠正出血倾向。术后应密切观察生命体征，防治水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱，加强支持治疗及营养治疗。使用广谱抗生素防治感染；及时发现和治疗各种并发症。,二、先天性胆管扩张症 先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因好发于胆总管，曾称之为先天
14、性胆总管囊肿(congenital choledoehus cyst)。幼儿期即可出现症状发病。病因 未完全明了。胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素，其可能原因有先天性胰胆管合流异常；先天性胆道发育不良遗传因素。,先天性胆管扩张症,病理根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型。I型：囊性扩张。临床上最常见。可累及肝总管，全部或部分胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩张，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管汇入囊肿内，其左右肝管及肝内胆管正常。型：憩室样扩张。为胆总管壁侧方局限性扩张呈憩室样膨出，临床少见。型：胆总管末端十二指肠开口附近的局限性囊性扩张，常可致胆管梗阻。型：肝内外
15、胆管扩张。V型：肝内胆管扩张(Caroli病)。肝内胆管多发性囊性扩张，肝外胆管无扩张。扩张的囊壁常因炎症、胆汁潴留，以致发生溃疡，甚至癌变。,先天性胆管扩张症,临床表现 典型表现为“腹痛、腹部包块和黄疸”三联症，症状多呈间歇性发作，腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疽呈间歇性；病人右上腹部可扪及表面光滑的囊性肿块。合并感染时，可出现黄疸持续加深，疼痛加重，肿块有触痛，有畏寒、发热等表现。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。诊断 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。“三联征”俱全者仅占20一30，多数患者仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需
16、借助其他检查方法确诊。绝大多数囊肿可被B超检查或PTC、ERCP、胆管造影等检查对确诊有帮助。,先天性胆管扩张症,治疗 本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化，癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段。对于并发严重感染或穿孔等病情危笃者，先采用囊肿造瘘外引流术，症状控制，黄疸消退，一般情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。对合并局限性肝内胆管扩张者，可同时行病变段肝切除术。如肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化，可考虑行肝移植手术。,第四节 胆 石 病 概述 胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石
17、，是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石病的特点发生了明显变化。(1)胆固醇结石：组成成分以胆固醇为主。质硬表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。(2)胆色素结石：含胆色素为主，呈棕黑色或棕褐色，常见于肝硬化和溶血病患者。(3)混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。因含钙盐较多，X线检查常可显影。混合性结石约60发生在胆囊内，40在胆管内。,胆 石 病,胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见。但随着年龄增长其性别差异减少。胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和
18、理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外，胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。,胆 石 病,临床表现 约2040的胆囊结石病人可终生无症状，而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现，称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位，是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状型胆囊结石的主要临床表现为：(1)消化不良等胃肠道症状：大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、
19、呃逆等，常被误诊为“胃病”。,胆 石 病,(2)胆绞痛是典型表现：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。(3)Mirizzi综合征：持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，称Mirizzi综合征。解剖学变异，尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。(4)胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致
20、胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色，称为“白胆汁”。,胆 石 病,(5)其他小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石；进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘，结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻，称胆石性肠梗阻；结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌。治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石，应早时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石，般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时考虑手疗：口服胆囊造影胆囊不显影；结石直径超过23cm；合并糖尿病者在糖
21、尿病已控制时；老年人和(或)有心肺功能障碍者。后两种情况时，一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时，危险性远较择期性手术大。,胆 石 病,行胆囊切除时行胆总管探查术：1）术前已证实或高度怀疑有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史。2）反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。3）手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；或发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；4）胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现。5）行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。,腹腔镜胆囊切除术(LC)本术式具有创伤小，痛苦轻，对病人全身及腹腔局部
22、的干扰少，术后恢复快，住院时间短和遗留瘢痕较小等优点。适应证 包括胆囊结石，胆囊息肉，慢性胆囊炎等。禁忌证 疑有胆囊癌变者；合并原发性胆管结石及胆管狭窄者；腹腔内严重感染及腹膜炎；,腹腔镜胆囊切除术,疑有腹腔广泛粘连；合并妊娠；有出血倾向或凝血功能障碍者；有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。在腹腔镜手术中，遇有某些特殊情况时，如解剖变异，解剖关系不清，出血等，应及时中转开腹手术，而不能盲目追求腹腔镜手术的高成功率，否则可造成严重后果。另外，行腹腔镜胆囊切除的医师必须具备娴熟的开腹胆囊切除术经验。,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜
23、胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,二、胆管结石 概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。,胆 管 结 石,病理 肝外胆管结石的病理变化主要有：胆管梗阻：一般为不完全性，梗阻近侧有不同程
24、度扩张和管壁增厚，常伴有胆汁淤滞，易致继发感染。继发感染：感染发生后，使不完全性梗阻变为完全性梗阻，可形成梗阻性化脓性胆管炎；发生脓毒症和胆道大出血。梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；胆管炎症的反复发作还可致胆汁性肝硬化。胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。,胆 管 结 石,临床表现 取决于有无感染及梗阻。当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为Charcot三联症（腹痛、寒战高热和黄疸）。1腹痛 发生在剑突下及右上腹部，持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心和呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌
25、痉挛所致。2寒战高热 胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，体温高者可达3940。,胆 管 结 石,3黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疽，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。如梗阻为部分或间歇性，黄疸程度较轻且呈波动性；完全性梗阻，特别是合并感染时，则黄疸明显，且可呈进行性加深。有无胆囊对胆管梗阻后黄疸发生时间有影响。在有胆囊且功能良好者，即使胆管完全梗阻，也多在4872小时才出现黄疸；如胆囊已切除或有严重病变，则可在梗阻后824小
26、时内发生黄疸。黄疽时常有尿色变深，粪色变浅；有的可出现皮肤瘙痒。胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。,胆 管 结 石,体格检查 剑突下和右上腹部可仅有深压痛。如胆管内压过高，感染严重可发生胆管内胆汁外渗，甚至有发生胆总管壁坏死者，此时则可出现不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。胆囊可肿大被触及，有触痛。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。影像学检查：B超检查可发现胆管内结石及胆管扩张影像。PTC及ERCP可提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度。一般首选B超检查
27、，必要时可加行ERCP或PTC。,胆 管 结 石,诊断 有典型Charcot三联症者诊断不难，与下列疾病鉴别：1）肾绞痛：始发于腰或胁腹部，可向股内侧或外生殖器放射，伴血尿，无发热，腹软，无腹膜刺激征，肾区叩痛明显。腹部平片多可显示肾、输尿管区结石。2）机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐，腹胀，不排气排便。腹部可见肠型，肠鸣音高音调；可有不同程度和范围的压痛和(或)腹膜刺激征。腹部平片显示有阶梯状液气平面。3）壶腹癌和胰头癌：起病缓慢，腹痛轻或仅有上腹部不适。黄疸呈进行性加深，较重。一般不伴寒战高热，腹软无腹膜刺激征，肝大，可扪及肿大胆囊；晚期可有腹水及恶病质表现。,胆 管 结 石,治疗 肝外胆管
28、结石现仍以手术治疗为主。手术治疗的原则是 术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通，预防胆石再发。常用手术方法有以下几种：(1)胆总管切开取石加T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。有条件者可采用术中胆管造影，或纤维胆道镜检查，有助于减少胆石残留率。,胆 管 结 石,手术时应将T管妥善固定。术后观察每日胆汁的量、颜色、性质及有无沉淀物。T管引流胆汁量平均为每天200400ml，如超过此量，表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且流量逐渐减少，手术后10天左右，可先试行夹管12天，如病人无不适可
29、经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，可夹管23天，仍无症状可予拔管。需注意：拔除T管前应常规行T管造影；造影后应开放T管引流24小时采用胶质T管，量不用硅胶T管；对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，T管周围瘘管形成时间亦较长，应推迟拔管时间；拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管；如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。,胆 管 结 石,(2)胆肠吻合术：适用于：胆总管扩张25cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，但上段胆管必须通畅无狭窄；结石呈泥沙样
30、不易取尽，有结石残留或结石复发者。手术时加大吻合口，使肠胆反流物能顺利进出吻合口，有可能显著减少上述并发症的发生。无论胆囊有无病变，行胆肠内引流手术时，必须同时切除胆囊。(3)Oddi括约肌成形术：适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者。(4)经内镜下括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人。但如胆管内结石数超过5个，结石大于lcm，或狭窄段过长；禁忌症为1）已行胃空肠吻合术者；2）有出血倾向和凝血功能障碍者；3）近期内发作过胰腺炎者；4）乳头区及附近有十二指肠憩室者。,肝内胆管结石 病因病理 肝内胆管结石(hepato
31、lithiasis)病因复杂，与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石左叶明显多于右叶，与左叶肝管较长、呈水平方向行走，与肝总管成角为锐角，胆汁易潴留有关；右叶则以右后叶多见，与该处胆管弯曲度大，致胆汁引流相对不畅有关。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石肝内胆管狭窄：肝总管上段及12级肝管狭窄常见，扩张胆管可呈囊状、其内充满色素性结石及胆泥；胆管炎：主要表现为慢性肉芽肿性胆管炎，在此基础上易并发急性感染而发生急性化脓性胆管炎；肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变。,肝内胆管结石,临床表现 合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。未合并肝外胆管结石
32、者，可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。如发生梗阻和继发感染则出现寒战或高热，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管炎表现。肝内胆 管结石并发感染时易引起胆源性肝脓肿。晚期发生胆汁性肝硬化，可引起门静脉高压症。对病史较长，近期内频繁发作胆管炎，伴进行性黄疽，腹痛及发热难以控制，以及消瘦等症状时，特别是年龄在50岁以上者，应怀疑合并肝胆管癌的可能。,肝内胆管结石,体格检查 主要表现为肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。合并感染和并发症时，则出现相应体征。诊断 1、对于单纯胆管结石未合并感染或其他合并症者，特别是“静止期”内易误诊为肝炎、胃病等2、B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄
33、和扩张情况，对确定诊断和指导治疗有重要意义。3、PTC的X线特征有：肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影；左右肝管或肝内某部分胆管不显影；左右叶肝内胆管不对性、局限性扩张。,肝内胆管结石,治疗 1、手术治疗 原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。肝管或肝(胆)总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流手术。2、残石的处理 术后T管造影发现胆道残留结石时，可在窦道形成后拔除T管经其窦道插人纤维胆道镜取石。,第五节 胆道感染 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎
34、症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。一、急性胆囊炎 急性胆囊炎(acute cholecystitis)是胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症。约95的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5的病人未合并胆囊结石，称非结石性急性胆囊炎。,急性结石性胆囊炎 病因 急性结石性胆囊炎(acute calculous cholecystitis)的主要致病原因为：胆囊管梗阻：结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，嵌顿的结石也直接损伤受压部位的粘膜引起炎症，以致胆汁排出受阻。细菌感染：多为继
35、发性感染，致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊，或经血循环或淋巴途径进入胆囊。以大肠杆菌最常见。厌氧菌感染亦较常见。其他因素：单纯胆囊梗阻并不一定导致急性胆囊炎，而浓缩的胆汁，则可引起急性炎症。,急性结石性胆囊炎,病理 急性单纯性胆囊炎：病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出增加。急性化脓性胆囊炎：病变波及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物。坏疽性胆囊炎：胆囊壁张力增高，血管受压导致血供障碍，引起胆囊缺血坏疽。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化，胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩。急性胆囊炎
36、因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症症状迅速消退。,急性结石性胆囊炎,临床表现 症状：急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩岬部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。病人常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。若黄疽较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻的可能。体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张（Murphy征阳性）。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆
37、囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。,急性结石性胆囊炎,实验室检查 白细胞升高，血清转氨酶升高，AKP升高较常见，病人有血清胆红素升高。影像学检查：B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边征”，以及胆囊内结石光团。诊断及鉴别诊断 根据典型临床表现，结合实验室及影像学检查，诊断一般无困难，但应注意与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。,急性结石性胆囊炎,治疗 1非手术疗法 包括禁食，输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡；广谱抗
38、生素或联合用药。解痉止痛等对症处理。应注意及时发现和处理心、肺、肾等器官的并存病，维护重要脏器的功能。非手术疗法期间应密切观察病人全身和局部变化，大多数病人经非手术疗法治疗，病情能够控制。2手术治疗(1)手术时机的选择：发病在4872小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎者。(2)手术方法的选择：手术方法有胆囊切除术和胆囊造口术。在急症情况下，应选用胆囊造口术作为减压引流。,急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管
39、炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎(acutecholangitisOfseveretype，ACST)。病因 在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石，次之为胆道蛔虫和胆管狭窄。,急性梗阻性化脓性胆管炎,病理 本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。胆道梗阻后，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死，胆小管
40、可破裂形成胆小管门静脉瘘，可在肝内形成多发性脓肿及引起胆道出血。肝窦扩张，内皮细胞肿胀，大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环引起全身性化脓性感染和多器官功能损害。血培养阳性率明显高于胆压较低者。血液中的细菌主要为革兰阴性细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单孢菌)和厌氧菌感染者也常见。,急性梗阻性化脓性胆管炎,临床表现 病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疽)外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。体格检查 体温常持续升高达3940。脉搏快而弱，血压降低。剑突下及右上腹部有不同
41、范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；有时可扪及肿大的胆囊。实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞升高，凝血酶原时间延长，肝肾功能受损，低氧血症。影像学检查 B超能及时了解胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张等情况。必要时可行CT检查。,急性梗阻性化脓性胆管炎,诊断 结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。治疗 紧急手术解除胆道梗阻并引流。1非手术治疗 主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；改善通气功能，纠正低氧血症等。对于病情相对较轻者，经过短期积极治疗后，如病情好转，则可在严密观察下继续治疗。如病情严
42、重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术治疗。对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。,急性梗阻性化脓性胆管炎,2手术治疗 首要目的在于抢救病人生命，手术应力求简单有效。通常采用的是胆总管切开减压、T管引流。但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。3非手术方法置管减压引流 常用方法有PTCD和经内镜鼻胆管引流术(endoscopicnasobiliarydrainage，ENAD)。如经PTCD或ENAD治疗，病情无改善应及时改行手术治疗。,第六节 原发性硬化性胆管炎 原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing
43、cholangitis)是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝衰而死亡。病因不明。目前认为与自身免疫性疾病、慢性肠源性感染、病毒感染、中毒等因素有关。合并肠道炎性疾病者常见，约5070病人合并有溃疡型结肠炎。另外，还可合并有腹膜后纤维化，胰腺纤维化、胰腺炎、Crohn病、慢性甲状腺炎、类风湿性关节炎等疾病。,原发性硬化性胆管炎,临床表现及诊断 本病少见。起病缓慢，黄疸初期呈间歇性加重，后期呈慢性持续性梗阻性，伴
44、瘙痒及间歇性右上腹疼痛、恶心呕吐、乏力、体重减轻等，偶有畏寒发热等胆管炎表现。常出现肝硬化、门静脉高压症的表现。病人常死于肝衰。ERCP显示胆管普遍性或局限性狭窄，或呈节段性多处狭窄，以肝管分叉部明显。病变累及肝内胆管时，肝内胆管分支减少并僵直，具有诊断价值。PTC检查常难成功。,原发性硬化性胆管炎,治疗 目前尚无特殊有效治疗方法。1非手术治疗 目的是减轻黄疸，控制感染和保护肝脏。对有黄疸和瘙痒的病人，可先试行泼尼松治疗46周，如无改善或发生胆管炎，则应行手术治疗。2手术治疗 外科手术的目的是引流胆汁、胆管减压以减轻肝损害。手术方式的选择应个体化。对持续黄疸合并胆汁性肝硬化、或弥漫性病变不能用
45、常用手术方法矫正者可选用肝移植术，国外报告其5年生存率约为60。切除或切取的胆管组织应常规送病理检查，以排除癌变。,胆道蛔虫病,胆道蛔虫病(biliary ascariasis)多发生在青少年和儿童，农村发病率高于城市。近年来本病发生率已有明显下降。病因和病理 蛔虫寄生于人体中下段小肠内，喜碱厌酸。当其寄生环境发生变化时，如胃肠道功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等，蛔虫可上窜至十二指肠，如有Oddi括约肌功能失调，有钻孔习性的蛔虫即可钻人胆道。蛔虫钻人的机械性刺激可引起Oddi括约肌痉挛诱发胆绞痛，并可诱发急性胰腺炎；虫体带人的肠道细菌可导致胆道感染，严重者可引起急性重症型胆管炎，肝脓肿等
46、。蛔虫在胆道内死亡后，其残骸和虫卵可在胆道内沉积，成为结石形成的核心。蛔虫还可经胆囊管钻人胆囊(称胆囊蛔虫病)，可引起胆囊穿孔。,临床表现 突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。疼痛可突然缓解，间歇期宛如常人。疼痛可反复发作，持续时间不一。合并胆道感染时，出现胆管炎症状，严重者表现为重症型胆管炎。因蛔虫所致胆管梗阻多不完全，故黄疸少见或较轻。体格检查：单纯性胆道蛔虫病一般仅剑突下或稍右方有轻度深压痛。若并发胆道感染、胰腺炎、肝脓肿等，则会出现相应的体征。,胆 道 蛔 虫 病,胆道蛔虫病,辅助检查B超检查是本病
47、的首选检查方法，显示为胆管内有平行强光带，偶可见蛔虫在胆管内蠕动，有确诊价值。ERCP偶可见胆总管开口处有蛔虫，ERCP还可进行治疗。诊断 一般诊断不难。剧烈的腹部绞痛与不相称的轻微腹部体征是本病的特点和诊断要点，结合B超和ERCP检查可明确诊断。治疗 本病以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。,胆道疾病常见并发症,胆道疾病，如胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病等，若在发病过程中，诊断治疗不及时或不当，可致病情加剧及发生各种并发症，常见的严重并发症有胆囊穿孔、胆道出血、胆管狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等。一、胆囊穿孔 胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症。胆囊穿孔多发
48、生在初次发病或发病次数较少者，且多发生在发病3天以内者。穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之。病人可引起弥漫性胆汁性腹膜炎，穿孔被大网膜及周围组织粘连、包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积液；与周围组织器官粘连并穿透器官组织形成瘘，如胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘等。胆囊急性穿孔根据术中发现选择适当手术，并尽可能一期切除胆囊。,胆道疾病常见并发症,二、胆道出血 胆道出血(hemobilia)，是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内和(或)肝外胆管。胆道出血可发生于胆道感染、胆石压迫、手术后或外伤后，以及肝胆系统的肿瘤和血管性疾病的病人；胆道感染是最常见原因。急性化脓
49、性胆管炎时，汇管区的胆小管破溃形成多发性肝脓肿，并向门静脉穿破，形成胆管门静脉瘘而发生胆道出血。胆管和胆囊粘膜糜烂也可引起出血，但一般出血量较小。,胆道疾病常见并发症,胆道大出血的型临床表现 剧烈的上腹部绞痛；畏寒发热、黄疽；呕血、便血，有胆道引流者经引流管内出血。出血量大时可出现失血性休克表现。非手术治疗 输血、输液、补充血容量，防治休克；使用足有效抗生素控制感染；使用止血药；对症处理及支持法。,胆道疾病常见并发症,手术治疗：反复发作大出血，特别是出血周期愈来愈短，出血量愈来愈大者；合并严重胆管感染需手术引流者；胆肠内引流后发生胆道出血者；原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆系统肿瘤、血管性疾
50、病、肝脓肿等。术前应确定出血量部位和原因，根据病情选用胆囊切除、胆总管T管引流，肝动脉结扎，病变肝叶(段)切除术。也可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行放射介入栓塞治疗。,胆 道 肿 瘤,一、胆囊息肉样病变 1、肿瘤性息肉样病变 主要包括腺瘤和腺癌。2、非肿瘤性息肉样病变 常见的如炎性息肉、胆固醇息肉、腺肌性增生等。B超检查的诊断率很高，但很难确诊病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。提供诊治参考：息肉直径大于lcm的或短期内增大迅速者恶性可能性大。多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或癌多为单发。乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚者，应考虑恶性。腺肌性增生好
