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1、气管切开的护理,神经外科,气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。,应用解剖,颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝。颈段气管仅有78个气管环，甲状腺峡部一般位于第24气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。约78气管环前壁有大血管走行，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。,神经外科病人气管切开适应症,中枢性呼吸障碍周围性呼吸障碍,中枢性呼吸障碍 由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响，使延髓
2、呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起。,周围性呼吸障碍 由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气不足引起。,早期气管切开在抢救重度颅脑损伤的临床价值,气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止呼吸障碍所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。,气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。,手术时机的选择,适应症、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。,I度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（
3、走路、玩耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。II度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。Ill度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀。IV度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,呼吸困难的程度,病人全身情况 年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大者，气管切开术可暂缓。,医院条件及家属情况 医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的选择也有影响。家属的理解和同意也是顺利完成手术的条件。,手术方式,气管切开
4、术常见并发症,出血皮下气肿感染脱管,气管切开护理,术前术中术后,术前,心理护理 要向家属交待做气管切开的必要性和可能发生的意外，使家属有心理准备，并在手术知情同意书上签字。,术中,配合医生摆好病人手术体位。密切观察病情，发现异常报告医生及时处理,术后,心理护理 家属的心理护理 术后应教其家属学会简单的护理知识，主动配合我们的护理工作；护士应具备娴熟的操作技能。神清患者的心理护理 术后与患者建立有效的交流方式；指导、训练患者的生理自理能力，提高患者日常生活自理能力，增强对生活的自信；改变病室环境，以减轻患者的烦躁、恐惧心理。,急救设备 床边应准备吸引器，照明设备，气管切开包及麻醉用直达喉镜和气管
5、插管等急救设备，以备在意外脱管，气管套管堵塞重新出现呼吸困难时随手应用。,体位护理 我科病人气管切开术后6 h一般取半卧位。,保持气管套管通畅,合理呼吸道湿化和及时有效的吸痰是 保持呼吸道通畅的首要措施。,气道湿化,1)增加病房湿度 首先病室温度要求在22 24，湿度保持在50%60%。空气的湿化是一种间接的湿化方法，可防止吸入干燥气体造成气管内分泌物黏稠度增加，痰痂生成，减少了排痰困难及缺氧的发生。,2）生理湿化 为避免因生理盐水进入支气管内水分蒸发快,钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，进而引起肺水肿，不利于气体交换的弊端。目前临床上趋向以无菌蒸馏水或0.45%的盐水取代传统的生理盐水作为
6、基础，根据患者病情、痰培养药敏情况加入药物，用微量泵或一次性输液泵持续滴入气道中，使其近似生理湿 化状,可充分改善人工气道的湿化环境，有利于痰液的稀释与排出。,3）药物湿化 药物湿化可防止痰痂形成，预防肺部感染。在湿化液中加入氨溴索、地塞米松、氨茶碱、庆大霉素或痰培养敏感抗生素给予患者进行雾化吸入，以确保气道充分湿化，保护气道黏膜，达到稀释痰液预防上气道炎症。,4）使用灭菌注射用水湿纱布覆盖气管套管外口 用无菌注射用水湿纱布23层覆盖在气管套管外口处，随时更换，保持纱布潮湿。,吸痰,时机 听诊气道有明显痰鸣音且患者 血氧饱和度在90%以下时再进行吸痰。,方法 先吸取气管套管内口的痰液，再将吸痰
7、管反折（不产生负压）下插至气管内5-8 cm处（支气管分叉处），上提吸痰管1 cm松开反折部分，边吸边旋转退出。,注意,1、合理选择吸痰管2、严格执行无菌操作3、吸痰前后给予大流量氧气吸入数分钟4、避免带负压插吸痰管5、边旋转、边吸引、边退吸痰法6、每次吸痰的时间不超过15 s，且动作应轻柔7、先吸气管内痰液，再吸口鼻腔内的,8、冲洗水瓶应注明吸引气管、口鼻腔之用不能 混用9、吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变，应当立即停止吸痰10、若痰液粘稠，应做到一吸、二叩、三吸11、鼻饲前给予吸痰，鼻饲后半小时禁吸痰,更换气管套管,伤口感染、气管套管干痂堵塞
8、、脱管及佩带时间过久时需及时更换套管。（1）若气管切开时间已经很长，气管造口与皮肤已形成瘢痕窦道时，更换外管并无困难；（2）术后3天之内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，因窦道尚未形成，有很大的危险性。换管前应做充分准备，包括全套气管切开器械及相同的型号的套管。,重视口腔护理,7075%的危重患者入院48h后，口腔即有细菌定居。特别是患者禁食，唾液分泌减少，加之胃管的插入使口腔成为细菌繁殖的基地。口咽部的细菌还可通过气管套管进入中下呼吸道。口腔护理前用pH试纸测试，选择适当的口腔护理液使口腔pH值维持在6.67.1，能预防和减少口腔细菌的滋生，减少肺部感染的机会。为早期顺利拔除气管
9、套管创造有利条件。,拔管护理,呼吸好转，病情允许拔管时，可先行堵管2448小时。注意观察体温、呼吸、痰量情况，若无异常可行拔管。拔管后密切观察病人体温和呼吸，发现异常报告医生及时处理。,并发症的护理,1、出血的观察与护理,经常巡视，重点观察病人伤口出血情况，气管切开术后，伤口及套管内有少许血性物是正常的，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，重新手术。,2、皮下气肿的观察与护理,多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致。一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。轻度
10、皮下气肿一般24小时内停止发展，3-5天可自动吸收消退。严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。护士发现病人出现皮下气种，应及时报告医生。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息。,3、伤口感染的观察与护理,它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。,遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入，预防和控制感染。每日晨更换气导管外的剪口纱布，换时严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。保持气管切开护理包的清洁干燥，无菌状态。保持吸引无菌操作，及
11、时更换吸引管，吸引用的无菌水定期更换，一般8小时更换一次。气管切开护理包每日晨更换一次，一旦污染随时更换。,临床护理中要做好以下几点：,4、脱管的观察与护理,造成脱管的原因很多，如套管大小不合，皮下气肿，护理人员操作不熟不谨慎，外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。外套管脱落直接引起喉梗阻，它将危及病人的生命。临床中务必要密切观察脱管现象，及时采取救治措施，保证病人生命安全。,（1）脱管现象判断：吸痰时吸引管不能深入外套管远端。人立即出现呼吸困难、烦操、出汗、发绀等危象。置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动。套管明显向外移动。等等（2）救治措施：护士发现病人脱管，应立即报告医生并协助处理。将病人采取仰卧位，试行放入原气套管，若不成功，立即手术，放入合适套管。,谢谢！,
