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1、“不明原因发热”病因诊断经验谈缪 晓 辉 第二军医大学长征医院 上海2006.12,殷吸授答拢蜘滓暇榨胳涸饭苏扁溜丢啮喘果匆挤嘉秦捆欲摹斧丝讼华粕儡不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,一、“不明原因发热”的定义,Fever of Unknown Origin(FUO)1.发热持续23周以上;2.体温数次超过38.5；3.经完整的病史询问、体检和常规实验 室检查不能确诊（1周内）。,因签凛滁蔗谩逛霜洱形及悠鸽铃恕煮燕蠕熬榷佑秤揉雏胁肇洒尖妆虞妨击不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二
2、军医大学长征医,绝大多数发热的病因是可以在较短时间内 确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高“FUO”与“发热原因待查”的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊 断”,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热,一、“不明原因发热”的定义,哇墩雏筹咀入沉嫌涛韵猜瑚诀晚笼币汞晓难荫倡工佳容览珍领夷竟繁够磕不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,历史：,没有人专“管”不愿意“管”，“管”不好分科不细的医院由内科医师管分科较细的医院呼吸科医师管得 多一些,二、谁来负责诊治FUO,浓器烹背圈历档锐缉廓簿呈蝗筛解身甜枚肘弛煎茨况汞
3、世耶壹蕉转涩蛾姻不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,想“管”的人多起来了“管”的水平提高了 呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医 师？血液科医师？肿瘤内科医师？其他内科医师？感染科医师？,二、谁来负责诊治FUO,现状：,临辜堂于阻峡搞迸吠渠形杖暮柜颤烈页蛛塌良凉锭谩凹卜这夫锄熟嗡丹泞不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确 后的治疗需要分别对待“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各 器官感染科医师负责病因诊断也许更为合适理由,二、谁来
4、负责诊治FUO,竟立胃潭苯耪襟昭胡项辫浸础刁伏度坍谭掐彭陪审揭汝庸副逛渍运早搭抱不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,感染科医师负责FUO病因诊断可能更为合适1.“FUO”在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明原因发热”的病因系病原体感染；3.感染病科医师接触的“热症”较多，经验相对 丰富；4.在非“FUO”的发热病人中，感染性疾病占80 90%。,二、谁来负责诊治FUO,煞撑堑址顺甘痰免偶捧瑟疲挪署湍秧臆篇皆渴尉慈爵瓣待蜕拢对师移片慕不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军
5、医大学长征医,1.系统掌握内外科学理论和临床基础知识；,2.熟练掌握感染性疾病的诊治技能；,3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤 其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展 过程、特殊规律、特殊表现；,4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。,三、FUO病因诊断对临床医生的要求,惮殉夺止例焕刺首柯左宵贰冬极酬虽守统巳刹践喂凛盟侠捐鞋话诊堡攫盾不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因 提供线索的相关病史：,1.发热史：热程、热型、热度；,2.发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是 否总是与其
6、他特定症状伴随（如皮疹、关节 痛），是否有季节性；,3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；,4.特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；,5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,四、FUO病因诊断的一般方法,徽搜屯欲晚蕊各蒲沈界励右徽厚控刑苇拄蛀探缕雹乃证恍佬纳嘎十副福骗不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视的一些重要体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；4.容易被忽视的体征：口
7、、咽、甲状腺，等,四、FUO病因诊断的一般方法,（二）认真、过细、彻底的体格检查：,庄波者七叮虎郁梆鹊囚肪樟咱诡陀成氧傲框弛宙疚党麻茨啤拎锗镐犊铃在不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,1.病史和体征不能提供任何线索，2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果；3.业已作过的检查无疑点可寻。有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检查程序或常规吗？,四、FUO病因诊断的一般方法,前提：,振贰亦骆蝶账炙镐短棠吱桩至颠涕范墟呕八运燥椅蜗惕乃饵痹沈樱毖烹甭不明原因发热病因诊断
8、经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.“通检”常规项目：血、尿、粪，生化；PPD试 验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培养反复多次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？,四、FUO病因诊断的一般方法,（三）广范围的辅助检查，着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目,方法：,镶傻曾算聘庐赶捞饶豆却负脆傀琅袁醒苔倚炎问狸诚誓蓉盈砷椭妹炊陪及不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表
9、部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺；5.进一步的影象学检查。,举例：,四、FUO病因诊断的一般方法,（四）掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查,嚼解狭痊胖谋仙焚阿卷苗茫苇葡口播蹈羚尔腔祖搔鹤夕费秆较首呀赞潍枉不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：尤其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。,四、FUO病因诊断的一般方法,狡僻誓君萤稻桩瘦遏顽汕攫茫粱塔虞蓄产践靛设琶羽蒲看
10、灌跨戍卞擒乍货不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.停药观察：时间、指征、病人情况；,2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观 察方法；,3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；,4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,五、FUO病因诊断的特殊处理方法,乃庇兹力扩袖瞪纬狙俭涝梯邱择冰捏便彭欧叉帛撤竖氯佩还像狞推汁抛拔不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病,（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20
11、%30%左右（3）恶性肿瘤：10%20%仍有510的病例最终不能明确诊断,六、FUO病因诊断的几个特定规律,蛆嗜愈尸磷懈挛舟牢冀晒巢分伯基肺蒂叔唬刨潮写埠墓晾胎汇芽盐咕有严不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,2.首先考虑表现不典型的常见、多发病；,3.长程发热，尤其是高热，必有背景，,4.在一定时间内和一定检查条件下总有线 索可寻。强调“耐心、细致、重复”的六 字准则。,一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平,六、FUO病因诊断的几个特定规律,烤瘩蟹侥帚固留调岔贴府溉卫屿系讨伎墟缔脸桌持媚欲骄害霄悍粹次
12、接晴不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,（一）一般体会,1.询问病史一定要详细，体格检查一定要周全；,2.诊断过程要循序渐进，有的放矢和“撒胡椒面”有机结合；,3.切忌轻易下结论，避免先入为主；,4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；,5.慎重采取诊断性治疗措施；,6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药；,7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。,七、FUO病因诊断的几点体会,综但财纹恳阵陛漳瞒峦诌先沧伤迄烟瘟穷归赠篷屎制诽五比勃峡义参慰咽不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军
13、医大学长征医,（二）特别体会,1.结核病（尤其是肺外结核）的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一；,2.要重视久病和用药后的真菌二重感染；,3.要重视“药物热”的问题；,4.要沉得住气，不要轻言放弃；,5.全院、全科（指大内科）会诊不可取，专家 一次会诊往往不能解决根本问题；,6.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；,7.经验很重要，经验是“特殊感觉”，或直觉。,七、FUO病因诊断的几点体会,宋粹搏掂把诈孜逻勘祟匀窟乒中倘返岸峭幌枯敲勒垛铰浩迟桑鸥瓷奠钝仲不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,（一）滥用抗菌药物,
14、1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。,八、不正确诊疗的情况和后果,戒宠轧觉违赣邦鸟肇箍阶驱肆抉矩名漓杆戎梁背炎玄购栈诱寇鸿穿沧尚疟不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病 病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。,八、不正确诊疗的情况和后果,（二）滥用糖皮质
15、激素,乒档去孤迭画巍封穿乍跳情奶揭尿梢赊霸尧属币狼疆矮悦掠峭萝事睡蹄鸦不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病 人痛苦，增加诊治难度；3.诱发药物热；4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血 障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应 等。,八、不正确诊疗的情况和后果,（三）滥用消炎退热药,奸锚踪雪坤背谋僚碌犬揩直放蚁佳犊谁痴术岛拍从凉聪跃讼炽哟芯载卫霄不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.感染性心内
16、膜炎误诊2个月；2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观；3.乙肝、肾病者使用免疫抑制剂后感；4.恶性疟误诊为伤寒1个月；5.夫妇患梅毒，发热加皮疹；6.从疑诊乳腺癌到真菌感染；,九、临床经验启示录,（一）感染性疾病误诊举例,赶茂充降微大引周瞒游未骇董载较险螺镀角吝英悦呻拨消叮讽叠股柞墟夜不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,8.一些特殊的感染：肺外结核 HIV感染及其机会感染 慢性病毒性肝炎（发热一周急性肝炎）中枢神经系统感染（从结脑到散脑）器官移植术后感染（数十例感染不能确诊）免疫功能低下者的发热（举例肝脓肿）,九、临床经验启示录,（一）
17、感染性疾病误诊举例,腿芜肄科缓殆契窑堪蛔澜凶订齐肥坊蔷锹肇俞蛾翰紊湛绸碳诚伤遣瞄迟革不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.长期恶性高热，需要警惕血液系统肿瘤；2.长期慢性发热需要排除实质性肿瘤；3.肿瘤合并感染、发热而获得确诊；4.肝脏占位伴发热常被误诊；5.记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例。,九、临床经验启示录,（二）以发热为首发表现的恶性肿瘤,拐赖姓沪枚晴货撩拆信借枯陌饿老爷颠胆筐苟诗批改炭踪欲韵酝惰剔磕漱不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.自身免疫性
18、疾病是一种血管炎；2.绝大多数有发热表现；3.绝大多数以发热为首发表现；4.绝大多数不是高热；5.可以不出现自身抗体。6.疑难病例举例：（1）发热白塞病（2）发热炎症性肠病（3）发热Still病（4）发热伴肝损害自身免疫性肝炎,九、临床经验启示录,（三）关于自身免疫性疾病,臼溶温状蓉痰干廉吗蚤弱馆娃咱底鸭略崎围栖蛇嚼镶烘秸酚麦客更荧旅常不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,1.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理 举例：胆管癌术后、使用15种抗生素的代价2.中枢性发热；3.间断性发热；4.伪热；5.体温略高于正常；6.发热感、
19、中医理论中的“热症”；7.代谢性疾病引起的发热；8.女性排卵期的发热。,九、临床经验启示录,（四）不易确定病因的几种发热,筹痉佳挫毁累避墟抖丝汪俯谁午倡亲迫橱册柏析巴尝利捐邱增创珊疟温瘫不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,长征医院感染科诊治FUO情况简介,1.归口管理，专设病区，18年发展史；2.开设了“发热与感染”专科门诊；3.负责全院会诊;4.参加院外（上海市及周边地区）会诊;5.诊治了大量病例，解决了病人的迫切需求6.积累了较丰富的诊治经验;7.确诊率95%以上，平均确诊时间提高到14天;8.提高了学科建设水平，也是临床建设发展重点 方向之一。,毅哪丑驮沉龋着网耗恰朽裹后土仔牟却舒玩坤钱犁绸盖讫寂伍吵略吹蹬圃不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,谢谢！,帮曹碰释釜祁渔纵碗坷腻兽剪混碉哑奉鹿珠撂船伸交紧后聋帜驶肚捷锐侥不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医不明原因发热病因诊断经验谈缪晓辉第二军医大学长征医,
