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1、涎腺疾病超声诊断,周辉红 ZHOU HUIHONG 上海交通大学九院临床医学院影像学教研室 超声诊断教学组Ultrasound Imaging Group,Teaching and Research Section of Radiology School of Clinical Medicine,Ninth Peoples HospitalShanghai Jiao Tong University School of Medicine,涎腺(唾液腺)：包括腮腺、颌下腺和舌下 腺三大涎腺。其中以腮腺最大。,唾液量正常饮食每日产生约1000ml。,作用：唾液淀粉酶消化作用分 解碳水化物 湿润食物易
2、于吞咽 通过唾液溶菌酶及IgA达 到抗菌作用 清洁口腔、保护粘膜,腮腺位于面侧部 大小约53.5cm 稍不规则的倒三角形,前缘覆盖嚼肌表面，后至胸锁乳突肌前缘，上起颧弓及外耳道，下至下颌角的下缘。,浅叶:紧邻皮下，表面覆以腮腺鞘浅层，于咬肌后缘的表面，形似倒置的锥体 深叶:位于浅叶下方，下颌升支后内侧，其深部突向咽侧壁，位置较深 峡部:连接浅深两叶，位于下颌升支后缘,内部光点细密、均匀回声稍强或相似于甲状腺深叶深面边界显示欠清内可见与皮肤平行的强回声光带(病理表明该带状回声为叶间的纤维组织),声 像 图,腮腺导管呈平行的管状光带，从腮腺浅叶前缘穿出后约在颧弓下一厘米的水平向前行进，然后穿过颊肌
3、开口于第二磨牙所对应的颊部。体表投影约位于耳屏至鼻翼与口角间中点连线的中1/3段。,1.腮腺浅淋巴结：位于筋膜浅面和腺体 表面，约有1-4个。,2.腺实质淋巴结：位于腮腺组织内，共 约10-20个。,3.腮腺深淋巴结：位于咽侧壁。,腮腺区淋巴系统,腮腺淋巴结约有20-30个，可分为三组：,收集：头面部、口咽部淋巴回流汇流：颈深上区淋巴结,常伴随涎腺炎症，也可单独存在。,约半数人有副腮腺，常位于 腮腺前缘与嚼肌前缘之间、腮腺导管的上方，大小不一，周围有致密的光带包绕。炎症及肿瘤也常累及副腮腺，易被误认为颊部占位。,副腮腺,颌下腺,颌下腺大小约2.0 3.4 cm，呈三角型或类圆型。位于颌下三角内
4、，二腹肌前、后腹之间。颌下腺分为深、浅两部分，腺体的大部分属浅份，位于下颌舌骨肌的浅面，深份绕过下颌舌骨肌后缘并在下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间进入舌下间隙与舌下腺相接。,声 像 图,回声与腮腺相似，境界清晰。层次与腮腺一致。,长约5cm，管径约2-4mm。起于腺体内部绕过下颌舌骨肌后缘，进入舌下区并开口于舌系带旁的舌下肉阜。,特点：自后下向前上走行 导管长而弯曲 导管口粗大,颌下腺导管,舌下腺,呈枣核状，位于颌下腺和下颌舌骨肌的深面，与颌下腺的后极相连。舌下腺通过主导管开口在颌下腺导管，也偶有直接开口于口腔者。,炎 症,涎腺炎有多种分类方法 病程：急性、慢性、复发性 受侵部位：导管炎、腺体炎 病因
5、：感染性、导管阻塞性、分泌紊乱性 感染途径：逆行性、血行性感染、淋巴源性,临床表现红、肿、热、痛导管口红肿，可流浑浊液体甚至脓液局部淋巴结肿大、疼痛,病理特点血管扩张、血流速度增快血管通透性增加白细胞渗出、聚集,腺体型涎腺炎,团块型：腺内一个或多个低回声区，境界不清，回声不均，周边组织可正常。,弥漫型：腺体光点分布不均匀，回声偏低，累及整个腺体，可增大。,弥漫型,弥漫型,团块型,团块型炎症与恶性肿瘤的鉴别 声像图 实质不均质回声，质地硬，壁结构毛糙，后方回声有衰减等。颈深上区 鼓鳃 病程 扪诊 治疗,复发性腮腺炎,腮腺淋巴结炎,涎石病,涎石可能由脱落细胞、异物、细菌或细菌分 解产物为核心，钙盐
6、及有机物不断沉积周围 所致。结石多为1-2个，大小也不一。主要发生在青壮年，男性比女性多见，约 2:1。,涎石发生率：颌下腺 83%，腮腺 10%，舌下腺 7%,颌下腺易发原因：导管长、自下往上、走行弯曲、开口较大 腺体分泌的唾液富含粘蛋白，较腮腺粘稠 唾液的钙含量较高，较腮腺高2倍,典型临床表现：进食时，腺体肿大肿胀，疼痛明显，停止进食后数小时腺体自行复原、肿痛消失。,声像图涎腺炎：可见有急、慢性炎症表现。导管阻塞：腺体导管可有扩张。结石：管内有强回声光团，后方伴声影。,腮腺导管结石,颌下腺导管结石,其 他 疾 病,涎腺良性淋巴上皮病,Mikulicz病（米枯力兹病）Sjgren综合征（舍格
7、林综合征）（干燥综合征、S.S）,目前普遍认为：口干 眼干 有结缔组织疾病（多为类风湿性关节炎）即可称为舍格林氏综合症,病因 先天性免疫异常 病毒性疾病改变细胞表面抗原自身免疫性疾病，机体不能自我识别T、B细胞协同攻击腺体细胞。,病理 腺实质萎缩（但总体是肿大）淋巴细胞浸润（腺内淋巴组织 增生、浸润）肌上皮岛形成（导管内）,临床表现,腮腺好发 女性、40-50岁多见 病变呈进行性：涎腺不适慢性肿 大单侧到双侧或其他腺体口干、眼干、和（或）伴发关节炎,声像图,单侧或双侧涎腺肿大，腺体回声不均 病灶（弥漫型和团块型）常为多灶性，内部回声呈 低回声，境界不清，形态不规则 可见有囊性回声区，分布尚均匀
8、 后方回声有时可出现声衰减 其他腺体（泪腺、颌下腺）常可出现相似回声,弥漫型,腮腺腺体内部回声不均匀，见弥漫分布的多个低回声区呈蜂窝状改变,团块型,腺体内见低回声团块，肿块境界欠清晰，包膜不明显。,泪腺,颌下腺,54岁,女性临床表现:口干,伴有关节炎累及其他腺体:可见泪腺及颌下腺有相似声像图表现病理诊断:良性淋巴上皮病,慢性腮腺炎与复发性腮腺炎、良性淋巴上皮病的鉴别 复发性腮腺炎 良性淋巴上皮病声像图 散在分布低回声区，其间可有正常组织 年龄 青少年 女性、40-50岁多见 部位 双腮腺 单(双)腮、泪、颌下腺 临床表现 反复发作 口干或伴发关节炎,良 性 肿 瘤,囊性占位,舌下腺囊肿 病因以
9、潴留性为主：因炎症、涎石、损伤或其他因素使导管缩窄或阻塞。,部位囊肿位于口底一侧，在粘膜与口底肌肉之间，循口底肌肉间的筋膜薄弱处突入颌下或颏下,分型口内型：位于下颌舌骨肌以上的舌下区口外型：位于下颌舌骨肌下方的颌下区哑铃型：上述两种类型的混合,鉴别诊断,口内、外型：声像图下颌舌骨肌分界与其它囊肿鉴别：以部位、内部回声为指标,腮腺囊肿 腮腺囊肿是涎腺囊肿中最少见的一种，可能与其导管的阻塞、扩张有关。声像图特点：类似囊肿声像图,鳃裂囊肿 胚胎鳃裂残余组织形成的畸形之一。囊壁厚薄不等，含有淋巴样组织。第一鳃裂来源:发生于下颌角以上及腮腺区第二鳃裂来源:发生于约相当肩胛舌骨肌水平以上第三、第四鳃裂来源
10、:多发生于颈根区者 鳃裂囊肿可恶变的可能,声像图特点 位置：发生于腮腺者常为第一、第二鳃裂囊肿。两者声像图上均与腮腺不同程度相粘连。第一腮腺鳃裂囊肿：常于腮腺内、腮腺前方、颌骨上区可见无回声区第二腮腺鳃裂囊肿：常于腮腺下极可见无回声区声像图表现：为境界清晰，可见包膜反射光带，内多为清晰的无回声液性暗区，内部可出现漂浮光点。,实质占位,多形性腺瘤,临床特点为最常见的涎腺良性肿瘤约占全部良性肿瘤的90%好发部位腮腺（70以上）其次颌下腺90%发生在腮腺浅叶可发生于任何年龄段，好发30-60岁之间肿瘤可呈分叶形，表面结节状，质地偏硬,组成：上皮组织、粘液样组织和软骨样组织组织形态学呈显著的多形性及混
11、合性而命名,性质：不同于一般的良性肿瘤，属临界性肿瘤；肿瘤可局部浸润穿过包膜；部分肿瘤包膜不完整；手术不彻底，极易复发。,病理特点,声像图,形态：（椭）圆形、分叶状或不规则内部回声：实质不均匀回声 上皮组织 低、等回声 粘液样组织 无、低回声 软骨样组织 强回声边界：肿瘤可有包膜，但厚薄不一，有的包膜不完整后方回声：增强、不变、衰减,往往不丰富 显示肿瘤内部或周边有彩色血流信号 血流信号呈短条状,CDFI,舌下腺多形性腺瘤,腺淋巴瘤（淋巴乳头状囊腺瘤、Warthin 氏瘤）,临床特点 常见的涎腺肿瘤之一，发生率仅次于混合瘤 肿块几乎全发生于腮腺，90位于下极、耳下区 男性明显好发，多见于中老年
12、男性 肿瘤多呈椭圆形，表面光滑，质地较软,组成：上皮细胞和淋巴样间质。上皮排列成腺管和囊腔状，可分泌浆液；淋巴样成分较丰富，包括：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等 可有淋巴滤泡形成,病理特点,声像图,形态：多为（椭）圆形内部回声：低回声为主，肿块内部回声分布常欠均匀或不均匀，可见高回声带呈“网格状”分布，且多数瘤体局部可见液性暗区。上皮组织低、等回声 淋巴样间质低、弱回声 分泌浆液无回声边界：肿瘤有完整薄包膜，境界清晰后方回声：多为增强，或不变或衰减,往往较为丰富 血流信号呈分枝状、长条状 信号以瘤体内部为多,CDFI,例声像图特点:椭圆形，囊实混合性，大部分呈低回声，局部有无回声区，境
13、界清，有菲薄的包膜，质地一般。CDFI:在低回声区有大量彩色血流信号类似花环状，呈红色或蓝色条状，最宽处约1.4mm。频谱多普勒:测得典型的动脉谱和静脉谱。,神经鞘膜瘤,又称雪旺氏瘤来源于神经鞘膜的雪旺氏细胞涎腺内主要发生于面神经肿瘤多呈椭圆形（梭形、结节形）活动方向与N垂直,血管瘤 涎腺血管瘤是先天性良性肿瘤或血管畸形。好发于腮腺，女性多见，常发生于儿童。血管瘤起源于残余胚胎成血管细胞。传统分型为毛细血管瘤（见于婴儿）、海绵状血管瘤（多见于儿童及成人）和蔓状血管瘤（多见于儿童）,毛细血管瘤由大量错杂交织的扩张毛细血管构成；海绵状血管瘤由衬有内皮细胞的无数血窦所组成，大小形态不一，彼此相互交通
14、；蔓状血管瘤主要是由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成（有文献报道动静脉瘘属于血管畸形）。有时瘤内血液可凝固成血栓并可钙化成静脉石，一般多见于海绵状血管瘤。,涎腺血管瘤可表现为团块型和弥漫型两种。弥漫型血管瘤是指肿块累及了整个腺体，甚至突破腺体至面颊部咬肌组织。,声像图,团块型血管瘤多单发，常呈不规则形内部呈混合性回声，多为蜂窝状可有强回声光团后方伴声影境界欠清质地软低头试验约有半数可见肿块肿大，无回声管腔扩大,声像图,CDFI 血流丰富探头挤压肿瘤有血流变化现象频谱多普勒测得典型动脉谱或静脉谱,当显示肿块内部以多个枝条状管腔回声为主时，在暗区内可见稀疏光点在流动，有明显搏动，特别是彩色血
15、流信号丰富、测及动脉谱时可以考虑为蔓状血管瘤。当显示肿块内以疏松蜂窝状小暗区主，内部伴有强回声光团（后方伴声影）可以考虑为海绵状血管瘤。,恶 性 肿 瘤,临床表现生长较快、可有疼痛呈浸润性生长，与周围组织有粘连破坏神经导致一侧面瘫、侵犯骨质等可有颈部淋巴结转移触诊及肿瘤质硬、固定、表面结节感、无边界颈部转移时可及颈深上多个肿大淋巴结,概 论,低度恶性：高度分化粘液表皮样癌、腺泡细胞癌等。中度恶性：腺样囊性癌 高度恶性：鳞癌、未分化癌、导管癌等 粘液表皮样癌和腺样囊性癌最为常见 其他恶性肿瘤,粘液表皮样癌,组织发生来自排泄管的储备细胞可分化为鳞状、柱状、粘液细胞小于2-3cm 低度恶性可能大大于
16、3cm 高度恶性可能大,低度恶性 有时与混合瘤相似，为无痛性肿块，生长缓慢，边界清楚，中等硬度，活动，表面光滑或稍呈结节状，可有包膜，但通常不完整。,高度恶性 生长较快，常疼痛，多属实质性，边界欠清，与周围有粘连，可累及面神经导致面瘫，破坏涎腺而出现涎瘘等。,声像图特点实质性低回声肿块，椭圆形或不规则形，内部呈欠（不）均匀，边界（欠）清晰，包膜反射光带不完整，当其向周围浸润时才见边界不清晰、包膜反射光带无，质地偏硬。如为高度恶性的粘液表皮样癌常可见同侧颈深上淋巴结转移。低度恶性的粘液表皮样癌与混合瘤相似。CDFI 肿块内部有血流信号，呈条状或点状。频谱多普勒 测得动脉谱，收缩期峰值流速 35-
17、69cm/s，阻力指数0.55以上。,低度,中度,高度,腺样囊性癌,组织发生 多数人认为来自涎腺闰管，也可来自口腔粘膜上皮的基底细胞。由腺上皮细胞和肌上皮细胞组成。,临床表现感觉异常：疼痛易早期浸润神经，导致面瘫易区域性淋巴结扩散，晚期发生血循转移,声像图特点呈（椭）圆形或不规则形肿块，实质性低回声，分布不均匀，可见局灶性无回声区，侧后缘模糊，大多数后方回声衰减，多数者包膜反射光带不明显，质地偏硬。同侧颈深上淋巴结早期可有转移。CDFI 显示肿块内部和周边部有红色或蓝色血流信号，呈条状或点状。脉冲多普勒 测得动脉谱，收缩期峰值流速 16.7-69.6cm/s，阻力指数0.58-0.79。,腺泡
18、细胞癌声像图特点 多数呈不规则形肿块，内部呈实质性低回声，分布不均匀，内有散在分布小的接近暗区样低回声，后方回声部分稍增强和部分衰减，境界欠清，多数者包膜反射光带无，质地偏硬。可伴有颈深上淋巴结转移。,涎腺恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和有淋巴组织的器官。根据来源和病理形态可分为何杰金病和非何杰金病，后者又可分为T细胞型和B细胞型。可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性女性之间没有明显差别。,原发性涎腺淋巴瘤内部回声不均匀，通常表现为腺体内见多发性小结节呈蜂窝状改变，结节大小形态相似，境界尚清晰，内部回声分布均匀，部分病例病变可累及整个腺体，与淋巴上皮病的声像图相似继发性涎腺淋巴瘤其超声表
19、现通常表现为单发或多发的形态不规则的肿块，体积大小不定，境界尚清晰，内部一般为不均质低回声，甚至部分类似无回声，少数可见灶性液性暗区和带状强回声。,声像图特点,恶性淋巴上皮病 涎腺内淋巴组织增生性病变，淋巴细胞浸润涎腺小叶细胞间，有时可形成淋巴滤泡，小叶内导管增生扩张可形成囊腔，小叶内导管上皮增生可形成上皮团块，一般属良性，但淋巴组织或上皮成份都可能发生恶变，并可伴区域性淋巴结转移。若恶变组织为上皮成份则命名为恶性淋巴上皮病。以中老年为多，女性稍多于男性。,声像图特点（椭）圆型或不规则形，内部呈低回声，分布不均匀，部分可呈无回声区，后方回声轻度增强或不改变，侧后声影少数有，境界（尚）清晰，包膜
20、反射光带有（断续性），质地较硬或硬。CDFI 显示肿瘤内部和周边有血流信号，呈红色或蓝色，呈条状和点状。脉冲多普勒 测得动脉谱，收缩期峰值流速16.7-37.1cm/s，阻力指数0.6-0.78。,恶性混合瘤,一方面有多形性腺瘤的特征；另一方面有局部组织恶性表现，如细胞的间变，核分裂现象，快速生长，并有浸润性；一般分为：非侵袭性，侵袭性和癌肉瘤。,声像图特点恶性多形性腺瘤的声像图特点与良性混合瘤相似。只是肿瘤形态不规则，呈浸润性生长，边界不清，伴或者不伴淋巴结受侵犯。肿块的大小相对较大，硬度较硬，往往内部伴强回声光点或光团。CDFI 当肿瘤大于3cm时血流信号稍丰富或丰富。,转移性肿瘤,转移性肿瘤,腮腺易累及 鼻咽癌易转移至深淋巴结组 腺实质淋巴结与颈部淋巴相通，癌 细胞可逆流至腺体下极,来源,多数为头颈部：鼻咽癌、皮肤鳞癌、黑色素瘤，少数可来自远隔器官,口腔颌面部继发性肿瘤约占口腔恶性肿瘤的2%。,涎腺转移瘤好发于腮腺，腮腺被膜内有淋巴结，常转移至淋巴结内。早期发生于输入淋巴管和边缘窦，继而侵入髓窦淋巴组织，最后使淋巴结的大部分和全部结构消失。当瘤组织破坏淋巴结后转移至腮腺组织成为腮腺转移瘤。,声像图,声像图也类似转移性淋巴结。可发现同侧颈深上有淋巴结肿大，淋巴结门结构消失。CDFI 显示肿瘤内部有血流信号，呈点状,颧部鳞癌腮腺淋巴结转移,谢 谢,
