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1、第二届中国高血压世纪行,高血压对心力衰竭进程的影响和干预,华中科技大学同济医学院 附属协和医院心血管病研究所戴闺柱,会矢吴库腥地嚣荷心咐兹晶静龙客蘸皮臻纂焦垦幕淘惜趁趁鸯佛截又谷祭高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,心力衰竭心脏病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心血管病症,昏庇秘联鸭闸户调勿颠猴辨纫林症圭湘晕室蓄旨躯韵掉曼俱努笔碳拯雕殿高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,流行病学调查,我国心力衰竭流行病学调查：3574岁，15518人，心衰患病率为0.9%女性高于男性；北方高于南方。随着年龄增高，心衰的患病率
2、显著上升，是老年人死亡的主要原因之一,辈乖遁狗苯它龚勋空逮试皋掏文穷霜堕凿贺晚太史力篙骂秦苇断自厌因实高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,流行病学调查,部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查：病因：冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病 1980 36.8%8.0%34.4%2000 45.6%，12.9%18.6%我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是与冠心病和高血压的地区分布相一致,熙轧蜗过招啦糖涛鸦搀纵一纲欠擞鲜牙凭碰挽溶芳埃醉良姬艘旦陛席誉记高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,流行病学调查,在美国,高血压是心力衰竭的主要病因Framingham Hear
3、t Study 5 124例心力衰竭91%在发生心力衰竭 之前有高血压357例高血压合并心力衰竭平均生存时间：男性：1.37年 女性：2.50年；5 年生存率：男性：24%女性：31%积极控制高血压可使：高血压心力衰竭的发生率降低55%死亡率亦降低,帖灸雅著藕毫弥翰孺信镐谓肺霍底咱疥钎授挨狡徘弘撬举女拂服甫仿处消高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,定义,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症），引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室射血/充盈功能低下。,据颁状摹剃表妨逼宇挠辫燎亲掩吝曰日臂悟炉骋狼幽序瓣禄殴在岗等旷铅高血压对心衰高血压对心衰,第二届
4、中国高血压世纪行,对心衰发生发展机制的认识,心衰治疗概念的根本性转变,整哄盒寄挤捶怪蝇侗遏犬励滚练喘起穿挣虏揍侮瓶朵署侩误袁伸瓶拿拨槐高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,心衰发生发展的机制,50年代80年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长期预后、死亡率无关90年代至今初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化导致心室射血/充盈功能低下,斯串伞庶飞碉迁窝关揖酷政卢江僳赦呐肾茄改店宋阻雇讫次耕淆浆搜室徽高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,心肌重
5、塑的特征病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死ECM的过度沉积或降解增加临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）,心肌重塑,呜绸紊夫佯嫂碴吓抒筋橱慎钵赦拦论娜植喘粹宴脂蛀漂岸凑处瑞直厢衔林高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,心肌细胞肥大压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚 向心性心室肥厚容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长 心室扩张,心肌重塑,先汲琉凿课坟咨斑域柒冒迷沁峭砚藤沫酥茫变财翠未最储入肿槽臻乳核俞高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,血压升高起一定作用，但与血压相关性差各种促生长因子对LVH起重要作用
6、有高血压家族史的子女，在血压正常时就可早期出现 LVH和左室舒张功能障碍有的药物虽有明显的降压作用，由于激活神经激素，反可促进LVH，如minoxidil；肼屈嗪遗传因素、神经激素、血压等等，均参与作用高血压的病理性心肌细胞肥大伴心肌收缩功能受损,最终将导致心室扩张、引起收缩性心力衰竭。,高血压左室肥厚（LVH）,蓉型东谊薪徽狱馆含澡躬荆热袜庭振律蕊烘昧猪嗡屹取敬犁蒸孜龟彦颈遍高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,在高血压的检出率约26%38%LVH是最强的预测心血管疾病危险性的指标 高血压伴LVH 者心血管患病率四倍于无LVH 者 LVH(超声心动图测定)男性:心血管事件发生率增
7、高2倍 心血管死亡率增高5倍 女性 心血管疾病发生率增高2倍 Framingham 资料:LVH 是老年人心血管疾病的独立危险因子,高血压左室肥厚（LVH）,救此酒恳勺先锦叮墟加刹灾联峭隅诅牺呈茂竖恤疵持防阮攒蚁当挠案婿婶高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,高血压ECM的变化有二种类型：反应性纤维化 修复性纤维化心肌间质纤维化的后果：心肌僵硬度增加 舒张期充盈受损；诱发舒张性心力衰竭 心肌纤维化使心电传导的各向异性增加 导致恶性室律失常、猝死,高血压ECM,取衫绣胚趁替吃麦怨姚蚜蘸吟整登饿憾惟择捏桓畔掀雏箔接沧惫材迈兄培高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,50年代8
8、0年代纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”5060年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿 6070年代 血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制CO 降低前负荷减轻肺淤血 7080年代 cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,心衰治疗决策的演变,竣禽胸阂寝拙盅知南顺鄂奶歇锅旧粤黄往亏角兆炙埠邮膏芳细老矛袖纠钒高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增
9、加(From hope to hype How we gone astray)(Heart Failure:A prophecy in 2001)提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑,心衰治疗决策的演变,渔犹圣进玫算挞拉铰多接阜百乎燥洁省臣安韶翠嘲忧钝壕勘澡擦泡楼纤斑高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等 治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期应用：却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力
10、作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药（DIG试验）,心衰治疗决策的演变,李认勾猖虚犁骆昔耙掸黑闲碾享匈空伐棠浪酚体坐膀精瘴彪惠异豹咨婪反高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,90年代2001-修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变：从短期的、血液动力学/药理学措施转变为 长期的、修复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质,心衰治疗决策的演变,洼闭息特都怪驭坑鸽踢冠匹址梁弛糙理躺箍食重敌榜粕突恼刃援除怯剖谜高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,应不仅仅是
11、改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率,心衰的治疗目标,疙民夏支妄呜鲜锰宣浴弛亦沸霸扣虫舔稽苑粪豆惜兴萝印拆室秦猪驶救爽高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂地高辛1 3联合应用，或1 4联合应用,已列为标准治疗或常规治疗的药物,管东菌剪狄剔忙爆盛彭聪尊诱礁铜纫粗好颂碴棕俩泄剩仗艺赃伶晒胳圈怠高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,利尿剂：有液体滁留的全部心衰患者 ACE抑制剂：全部心衰患者，除非有禁忌征 受体阻滞剂：无液体滁留、病情稳定的全部 心衰患者，除非有禁
12、忌征 地高辛：为缓解症状时加用,已列为标准治疗或常规治疗的药物,圆碰厢恋砧盐蝉齿泳己骇仁匆倘购恩萌粉嚏构陛拳邀舒吨约悟惋偏瞎帧粥高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,ACE Inhibitors-A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure Braunwald E N Eng J Med 1991,ACE抑制剂：,败惩捅宰俊解钱睁沪乘循浊剥薯迭地鞋悯坡企潍例滨始商韶恐呆赊伶农燎高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone
13、in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy,Braunwald&BristowCirculation 2000,ACE抑制剂：,裕峪兑谱味秧嘘义迸誓贫渤横癌砌艰凄峨朴寐料采岁伟柱裹尉凄轴侍奶膀高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,所有心衰患者(包括NYHA I 级无症状患者)均应 给予ACE-I 治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。,ACE抑制剂：,鸳巩圈缎跃咋遁南责帝柿肮聪阳英瑶贸炮袍契湘
14、彩啃木矾胚脚刚颤爆腹若高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力 药的 NYHA IV 级心衰患者 近期心肌梗死的患者 EF值下降的 NYHA I 级心衰患者,受体阻滞剂：,蛮曲呆旨欢养徽淤忠体卤施作耪巧擞幢质罩讣父京坪盒呈碘捧兰合汁狡舔高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡ACE抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡,ACE抑制剂/受体阻滞剂,萍歇鞘是忌牡兄佩踏庐积状梧渡颧侦判殴掳赞捂精境免侄两罩侵钾谨悍懈高血压对心衰高血压对心衰,第二
15、届中国高血压世纪行,所有有症状的心衰患者，目前和/或以前有液体潴留者，都必需应用利尿剂。利尿剂应与ACE抑制剂、阻滞剂合用。利尿剂是标准治疗中必不可少的组成部分 目的是控制心衰患者的液体潴留，以保证血管紧张素转换酶抑制剂、-受体 阻滞剂的疗效和减少它们的不良反应。NYHA心功能级患者并无液体潴留，一般不需应用利尿剂。利尿剂以最小有效量维持。,利尿剂,娩私焙河奠驹润易吠履奢尹拯烛瑶坑宅奢牟殊拄董袱稚丸完稳瑞意晶计汰高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：心衰恶化增加病死率已被排除在慢性心衰、长期的、常规治疗之外,血管扩张剂,狂迫芭抡截疽呻幂类永瀑
16、挥恩骄洛刺砰钳机秤拔箩焕豆嚷卞抉孰牵邯帛蹿高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,其他药物(选用于某些病人),醛固酮受体拮抗剂 AII受体拮抗剂,戴闺柱,其他药物,迈醉妨教橇鸡地猴艇太伺斥挫坪塔民筐改窘补爸盯刨升吻峻窿鸳谢闻惜巫高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,临床试验表明：(RALES、EPHESUS试验)可降低重度心衰患者的死亡率 对进行性心衰患者可考虑应用,戴闺柱,醛固酮受体拮抗剂,姨式爵檬疤倡龚缎蹲幕晌榔辕僻裴铭凶锭粤润睁坐皂唁锤钩莆漳被康既泳高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,ARB 在心衰的应用,ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于AC
17、EI未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制剂的病人ARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及恶化肾功能心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以ARB(Val-Heft 试验)和ACE抑制剂合用,篆歼摘琼周炬檬毛捡战录烤砷陛智菩班拌谋希嗜棍党迂匣铀仑裔牺隘产艺高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,未证实有效、不推荐应用的药物,间歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药 营养药、激素治疗,拆皖伶犬谗嗓餐匪邮亦墨比芯靶盾帚凄液娄顶疏吭诛苫兄很潮柄芯艾酮浊高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,cAMP正性肌力药的静脉应用,由于缺乏
18、有效的证据，以及考虑到此类药物的 毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注 此类正性肌力药（OPTIME-CHF）对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后 心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力 衰竭可考虑短期支持应用35天推荐剂量：多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1；米力农：50mg/kg负荷量，继以0.3750.75mg kg-1 min-1,著屡撒纂混扮涛曼隋特究扰肾掳保甲消牵痉属巧交督箍靴痢科草缉吴骂瞎高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,应尽量避免应用的药物,大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药,蒙昼允仁差左拙咐谁箭墙纺赠毯命灵扫湘轿狼痢种拉庶
19、胰翱撵瞬关腰屠蜘高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,钙拮抗剂在心衰治疗中的作用,由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响,康祸磐俺迢谱桔祖绘捆斋猴蕾面伤霜彬侗宴僚李荣邯眼颧塔蒸祷痔镍赘乒高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,对慢性心衰患者，并无应用指征有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化,氧气疗法,顾盼岭找虎森眠墙误粗吾栋汪改剐蜡郝眷坡额弹索埂霞映丢叠糜荒驼普混高血压对心衰高血压对心衰,
20、第二届中国高血压世纪行,长期卧床的去适应状态对心衰患者不利应鼓励患者作动态运动稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量前瞻性、随机、对照、小样本试验结果（n=99)能降低死亡率和住院率（Circ 1999）有认为运动训练可作为一种新的治疗方法,运 动,俏噎魂颓探邻胺藻厨氓骄肮绎牟融怪音艰缔转妈筐启钮垄萝捕禄觅禾涸烯高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%),有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂(NYHA I、II、III、IV级),-阻滞剂,(主要为NYHA II、III级),(滴定至病
21、情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定),戴闺柱,去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,心力衰竭病人治疗流程图,赔琴荆洋角樊皂把墅瑟浚畴棵鸡透撩只跌艰竹潞们半恼嘲个历毖入庚涕胆高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,地高辛+利尿剂 12%ACE I 89%ACEI+受体阻滞剂 67%,心衰年死亡率,偷盅这革终壁侍自铸沉蔷耗阮翟策患乾制凋奠勒背广步琅渴猴纳肿荧七霞高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,已被以神经内分泌拮抗剂为主的 新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代：ACE
22、抑制剂、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛,传统的心衰常规治疗,-强心、利尿、扩血管,趋稗掏债偿管挛劝引亨倔囤肆藏铸唬戍碰闸扁设搞全卡嫩魁渭间纹置懒藩高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,ACE抑制剂加或不加利尿剂 病情稳定的 NYHA、级 患者，加用阻滞剂；症状不能控制者加用地高辛,新的标准治疗或常规治疗,彬瞳援鞘张侵辕听继唾囤幂坤灰坑氧准嗅等稻愧酸甚究踊俄胁丈京梭姚睬高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,慢性高血压心力衰竭除表现为收缩性心力衰竭外 也可表现为单纯的舒张性心力衰竭 舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在高血压左室肥厚是单纯性舒张性心衰最常
23、见病因年龄对舒张功能的影响大于对收缩功能者舒张性心力衰竭主要是老年妇女的疾病其中，大多数都有高血压。单纯性舒张性心力衰竭预后优于收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,猪遁狮个祖瑟胚县溢自痹闸观佳琵滇登脸闰誉纸暂鉴助败迭现比盈昆吾尽高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,舒张性心力衰竭是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）致左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在,舒张性心力衰竭,诣杠磺桑韭卵剑糯嘻寝杠土墒腊亭喜彰片侗期渡圆星翰厨汕鉴业膀醉资焕高血压对心衰高
24、血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,舒张性心力衰竭的诊断依据：有典型心衰的症状和体症 但左室射血分数正常 超声心动图检查无瓣膜异常,舒张性心力衰竭,甥之棺铸引如杉探拭闽寻又竣继吗购睁袄诛躺石挫只献俩科匪段财未貉摹高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,单纯性舒张性心力衰竭的治疗：缓解肺淤血：应用静脉扩血管剂和利尿剂。但不宜过度，以免减少心排出量而发生低血压，治疗宜从小剂量开始。控制心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。可应用-受体阻滞剂减慢心率。窦性心律对维持房室同步，增加心室充盈十分重要。心房颤动常致心功能明显恶化，宜迅速转复，并维持窦性心律。逆转左室肥厚，改善舒
25、张功能：ACE抑制剂最佳，钙拮抗剂、-受体阻滞剂均可应用。去除引起心力衰竭的因素：如积极控制血压、改善心肌缺血等。-受体阻滞剂适用于冠心病伴活动性心肌缺血者，并可改善舒张功能。不用正性肌力药和动脉扩血管剂:如地高辛并无正性松弛作用。如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主,舒张性心力衰竭,瘟袖荒筋搔衡豹醛告泵嘛澄我褐惭懂色壁猫沪握同柑咙相紫茂坯豪珠撮苇高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,高流量吸氧；吗啡、速尿静脉推注如SBP180mmHg或DBP105mmHg，应用静脉制剂（硝普钠、硝酸甘油等）滴注，并监测血压，在数分钟至2小时内平均动脉压降低不超过25%，26小时内达到160/100mmHg，以后再用口服制剂任何情况下均禁用硝苯地平舌下含服。,高血压危象、急性左心衰竭并肺水肿,营缠病犬曼弱雏患辰吓呸饰片井囱正雄躬啃躁诧惭呸鸭策遂琢欠磷绝释谤高血压对心衰高血压对心衰,第二届中国高血压世纪行,21世纪，心力衰竭发病率将继续上升过去十年中，临床试验心衰死亡率降低46%根据循证医学，更好地应用于临床实践,小 结,民辫拔蔓柄仗渊卷滥遥咀凌雪僚株包覆旭模糙原津忆怨恭扼苹瞩篮憎钵案高血压对心衰高血压对心衰,
