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1、麗水市中心醫院,侵袭性深部真菌感染-药学监护 丽水市中心医院 朱延焱,主要内容,病例资料,男，35岁，油漆工，左下肢缺失主诉：咳嗽、咳黄痰13天，伴发热、痰血7天现病史：患者13天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽较剧烈，痰量多，色黄，无发热，在当地诊所诊为“气管炎”，输液治疗（具体不详）4天，未见好转，且出现畏寒、发热，体温最高达39.0，出现痰中偶有带血，血色鲜，量少，住入庆元县医院，查肺部CT示：两肺多发结节肿块实变，考虑肺部真菌病可能，痰液中找到曲霉菌，诊断为：曲霉菌肺炎，给予“头孢哌酮舒巴坦针、万古霉素针、氟康唑针”抗感染治疗3天，未见好转，仍每日高热。既往史：既往体健。5年前左腿因意外被
2、机器轧断，后齐大腿根部截肢，现配假肢。有吸烟史。否认放射性物质接触史。否认吸毒、冶游史,病例资料,体检:T:38.8，BP122/80mmHg，呼吸21次/分，心率110次/分血常规：WBC 29.0 x109/L，N 91.9，HGB117g/L，PLT331x109/L；血沉58.8mm/h；肝功能:谷丙转氨酶61U/L，白蛋白31g/L；空腹血糖6.26mmol/L；血钾5.71mmol/L血肺炎支原体抗体阳性，滴度1:80。,病历资料-辅助检查,病历资料-辅助检查,纤支镜检查：两侧支气管多发白色分泌物附着，纤支镜下刷检：见炎性坏死及大量曲霉菌丝,临床诊断,1.两肺侵袭性曲霉菌病 型呼吸
3、衰竭2.肺支原体感染3.左下肢截肢术后,治疗经过,主要内容,治疗经过,抗真菌：伊曲康唑针5d两性霉素B 20d（）（）,伊曲康唑针：200mg ivgtt q12h 2d 改 200mg qd 3d,治疗经过,抗感染：亚胺培南西司他丁针1.0 ivgtt q8h(Inj.NS 100ml)1d（12.17）联合 阿奇霉素针 0.5 ivgtt qd(Inj.NS 500ml)1d（12.17）续 阿奇霉素片0.5 qd 4d（）,治疗,激素治疗(12.20-1.4)：甲泼尼龙针80mg ivgtt q8h 3d(Inj.NS 100ml)改：80mg q12h 5d 改：40mg q12h 3
4、d 改：40mg qd 4d护肝治疗(12.25-1.11)：甘草酸二铵针150mg ivgtt qd(Inj.5%GNS 500ml,Inj.10%KCL 15ml),主要内容,药学监护,药学监护,1.定义：侵袭性肺部真菌感染（IPFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等。2.IPFI的诊断：辅表1 IPFI的诊断标准 _宿主因素临床特征微生物学组织病理学 _确诊+*+临床诊断+拟诊+_注：*原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,临
5、床处理程序,治疗经过,高热、头痛、咳嗽、咳血，色鲜红,仍高热、头晕、胸闷、呼吸急促、但咳嗽减少加用激素后，体温下降，但仍呼吸急促、胸闷,药师建议:两性霉素B,为什么药师建议选用两性霉素B？,指南-美国感染病学指南推荐,侵袭性肺曲霉菌治疗初始治疗为伏立康唑或两性霉素B，首选伏立康唑，而两性霉素B脂质复合物，伊曲康唑，卡泊芬净为补救治疗，如果伏立康唑治疗失败则不选用伊曲康唑作为补救治疗。侵袭性肺曲霉菌的最短疗程为612周。,抗菌谱,常用抗真菌药物活性比较,药物经济学角度以及综合各因素考虑药师建议：两性霉素B（采纳）,多烯类抗真菌药物-AmB,主要机制：与细胞膜上的固醇相结合，损伤细胞膜的通透性，导
6、致细胞内重要物质（如钾离子、核苷酸和氨基酸等）外漏，破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长。,多烯类抗真菌药物,AmB特点:毒性较大：肾毒性、心血管毒性，低血钾症等LiP AmB:生物相容性较好，具有靶向性，较快分布于肝、脾、肺等网状内皮组织，大大的降低了两性霉素B的肾毒性，加大了用药的剂量。但是该类药物不同产家不同品种的制剂中药物的含量是不一致的，具体参考说明书。,两性霉素B-ivgtt,15mg或(0.020.1mg/kg),增至0.60.7mg/kgGmax1mg/kg qd,累积总量 1.5 3.0g,疗程13个月,也可延长至6个月，对敏感真菌感染宜采用较小剂量，即成人一次2030mg，疗程
7、仍宜长,配制：溶解：50mg+10ml灭菌注射用水，稀释：Inj.GS稀释（pH4.2）（不可含NaCl）Cmax10mg/100ml Ivgtt 6h 避光,配伍：1.Inj.NaHCO3 不合理 A:两性霉素B（0.5%，pH值7.28.0）与5%NaHCO3pH值8.5存在配伍禁忌，两者混合后可能出现混浊、沉淀、产气，变色、失效、增毒 B:Inj.NaHCO3与5%GS配伍也是不稳定的 C:5%GS.PH值本身就在4.2以上，无需再调2.电解质（氯化钠、氯化钾，GNS）不合理,加5mg qd/qod,两性霉素B,鞘内给药：首次0.050.1mg，以后渐增至每次0.5mg，最大量一次不超过
8、1mg，每周给药23次，总量15mg左右。鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给与，并需用脑脊液反复稀释药液。局部用药：气溶吸入：成人每次510mg（0.2%0.3%）超声雾化吸入：浓度为0.01%0.02%，每日吸入23次，每次吸入510ml；持续膀胱冲洗：每日以两性霉素B5mg加入1000ml灭菌注射用水中，按每小时注入40ml速度进行冲洗，共用510日。,两性霉素B-注意事项,1.避光，缓慢静滴：每次滴注时间需6小时以上，静滴过快时可引起心室颤动或心脏骤停。2.注意监测肾功能：几乎所有患者在治疗过程中均可出现不同程度的肾功能损害，治疗累积剂量大于4g时可引起不可逆性肾功能损
9、害。3.注意监测血清电解质：尤其是血钾，该药会引起低钾血症。4.碱化尿液：口服碳酸氢钠片或者静滴碳酸氢钠，加速排泄，减少肾毒性。5.其他不良反应包括：静滴时易发生血栓性静脉炎，或出现寒颤、恶心、呕吐等。两性霉素B毒性较大，不良反应多见，但它又是治疗危重深部真菌感染的有效药物，选用本品时必须权衡利弊后作出决定.,疗效评价,疗效：1.临床症状 2.影像学检查 3.实验室检查,临床症状,伊曲康唑治疗5d：仍高热、头晕、胸闷、呼吸急促、但咳嗽减少加用激素后，体温下降，但仍呼吸急促、胸闷,用药AmB：1d胸闷、气促无加重；2d后咳嗽减少，胸闷气促减少但仍有5d后咳嗽不多，无明显胸闷气促,疗效不佳,有效,
10、pre-treatment post-treatment,药学监护,激素治疗,甲泼尼龙针(12.20-1.4)：80mg q8h ivgtt 3d(Inj.NS 100ml)改：80mg q12h 5d 改：40mg q12h 3d 改：40mg qd 4d,药学监护-激素治疗,目的：对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺炎性的渗出、损伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能,可以改善预后。指导原则：A:24 mgkg-1d-1（甲泼尼龙）；B:冲击疗法：甲泼尼龙（500mg/d，35天）少数危重病人；C:一般每35天减量1/3，通常静脉给药12周后可改为口服泼
11、尼松或泼尼松龙，一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程。密切监测不良反应:A:代谢紊乱水电解质、血糖、血脂、体重增加、出血倾向、血压异常等情况。B:同时应用抑酸剂和胃黏膜保护剂.,药学监护,激素治疗：甲泼尼龙针80mg ivgtt q8h 3d(Inj.NS 100ml)改：80mg q12h 5d 改：40mg q12h 3d 改：40mg qd 4d,护胃：泮托拉唑钠针 40mg iv-vp qd(Inj.NS 30ml),出院,1.全病程中监测肝肾功能电解质2.带药：两性霉素B针25mg*10/35mg ivgtt qd3.后续治疗,pre-treatment post-treatment。,pre-treatment post-treatment,药师体会,1.临床药师不仅要掌握扎实的专业基础，熟悉药物的全面特性，还要从患者的角度出发，全面思考问题，合理选药。2.熟练掌握药物的特性与不良反应，善于分析问题，注意临床药学监护中重点与关键，以便更好的服务于临床服务于患者。3.当前临床药师：机遇与挑战并存！,Thank you!,
