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1、社区结核病管理基技能培训,杭州市疾病预防控制中心结防所王勐,目录,中国结核病控制策略社区卫生服务中心职能社区结防人员应掌握的知识和技能,一、中国结核病控制策略,加强政府承诺提高发现和治疗肺结核患者工作质量应对新领域的挑战完善社会动员和健康促进工作强化监控与评价积极开展研究工作（2008版指南）,（一）加强政府承诺,1.加强政府领导 各级政府要制定当地结核病防治规划。在防治工作中，坚持政府领导、多部门合作、全社会参与，共同做好结核病防治工作的原则。2.保障经费 坚持以政府投入为主和多渠道筹资的原则，将结核病防治经费列入国民经济发展总体规划，保证结核病防治工作经费。3.健全结核病防治服务体系 健全
2、各级结核病防治的领导机构和业务机构（结防机构、各类医疗卫生机构和乡、村初级卫生保健网络或社区卫生服务中心、服务站）组成的结核病防治服务体系。本体系的各个机构和部门要各负其责，共同完成结核病防治工作。同时要制定各级结核病防治人力资源发展计划，按照人力资源发展计划配备人员、加强培训、提高专业素质。,（二）提高发现和治疗肺结核患者工作质量,1.加强实验室能力建设2.积极发现肺结核患者3.做好肺结核患者的治疗与管理4.全面开展医疗机构与结核病防治机构合作5.健全抗结核病药品的供应和管理系统,（三）应对新领域的挑战,坚持预防为主，开展耐多药结核病防治工作；开展结核病和艾滋病防治联合行动；将流动人口纳入当
3、地结核病防治规划，重点关注高危和脆弱人群，以及矿场、监狱等特殊场所的结核病防治工作。,（四）完善社会动员和健康促进工作,制定并在全国范围内实施倡导、交流和社会动员策略（Advocacy，Communication and Social Mobilization）。与多部门合作，开展结核病防治健康促进工作。充分利用结核病防治健康教育材料资源库，有计划、有针对性地开展多种形式的健康促进活动，并进行效果评价。,（五）强化监控与评价,充分利用结核病管理信息系统，做好结核病常规资料的收集与整理，并做到及时报告；积极开展督导工作，规范督导方法，提高督导质量；采用现代流行病学方法开展专题调查，获得科学资料。
4、通过整理分析资料，对结核病防治规划进行监控与评价，以深入了解结核病防治规划实施情况及其疫情状况。,（六）积极开展研究工作,开展为结核病防治规划服务的研究工作，包括实施性和基础性研究。确定实施性研究优先领域，积极推广实施性研究成果；研发新型诊断方法、药品和疫苗。,三位一体的结核病防治体系结核病防治管理办法,二、社区卫生服务中心职责,对肺结核患者进行治疗管理；收集结核病有关信息，负责本单位及所辖区域内的疫情报告工作；推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作；及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息；对村卫生室（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导和检查；
5、负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员的培训；发放健康教育资料，开展健康教育工作。设立查痰点的单位开展痰涂片检查工作；(2008版指南),村卫生室（社区卫生服务站）职责,对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查和取药，按期留送合格的痰标本；推荐肺结核可疑症状者到县（区）级结防机构就诊，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；及时向县（区）级结防机构报告外出及失访肺结核患者的信息；向患者和公众宣传结核病防治知识。(2008版指南),基层医疗卫生机构在结核病防治工作中履行以下职责,（一）负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理；（二）负责转诊
6、、追踪肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者；（三）对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。（结核病防治管理办法）,三、社区结防人员应掌握的知识和技能,病人发现、报告、密切接触者筛查、追踪患者治疗管理（治疗方案、药品、查痰、访视等）健康教育培训督导耐药结核病,（一）结核病患者的发现,肺结核可疑症状者 咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。,2023/6/23,积极发现与治疗管理结核病的目的是什么？,积极发现和彻底治愈肺结核是现代结核病控制策略的核心，及早发
7、现是前提，彻底治愈是保证，做到有症必查、查必落实、查出必治、治必彻底、分散发现、归口治管。即发现一例、报告一例、登记一例、治疗一例、管理一例、治愈一例。,发现方式,1.因症就诊 指患者出现肺结核可疑症状后主动到结防机构就诊。2.转诊 指患者出现肺结核可疑症状后到医疗卫生机构（不包括结防机构）就诊，经胸部X线或痰菌检查等诊断为肺结核或疑似肺结核后，患者携带医生填写的转诊单到结防机构就诊。3.追踪 指对于医疗卫生机构疫情报告（转诊）的肺结核和疑似肺结核患者，未按时到结防机构就诊，由结防机构或乡、村医生进行追踪，使其到结防机构接受检查和治疗。4.因症推荐 指医务人员或有关人员将发现的肺结核可疑症状者
8、推荐并督促其到结防机构接受检查。5.接触者检查 对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。,6.健康检查 通过开展健康体检的方式，对高发人群和重点行业的人群进行健康体检，以便及时发现和转诊肺结核患者。（1）高发人群 进入城市谋业的流动人口或移民、来自结核病高发地区和国家的外籍求职者；儿童及青少年中结核菌素反应强阳性者；结核病暴发流行的集体或人群；糖尿病、接受免疫抑制剂治疗、矽肺、艾滋病病毒感染者及艾滋病患者等。（2）重点行业人群 托幼机构及中小学校教职工；入伍新兵、大学新生、企事业招工对象以及由农村、边远少数民族地区进入城市工作或学习者；与社会人
9、群接触多、易受感染的卫生服务行业员工；接触职业性有害物质的厂矿、企业职工（如粉尘、有害气体作业等）。7.其他如流行病学调查等。,结核病诊断分类,按照2001年中华人民共和国卫生行业标准，结核病分为以下5类：（1）原发性肺结核（简写为）（2）血行播散性肺结核（简写为）（3）继发性肺结核（简写为）（4）结核性胸膜炎（简写为）（5）肺外结核（简写为）【注：气管支气管结核按型肺结核进行分类】,疫情报告,依照中华人民共和国传染病防治法乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告。各级疾病预防控制机构、各类医疗卫生机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告
10、人。凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。（结核性胸膜炎？肺外结核？）凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内寄/送出“中华人民共和国传染病报告卡”（简称“传染病报告卡”）给属地疾病预防控制机构。,2023/6/23,结核病的报告对象有哪些？,疑似肺结核（大疫情）确诊的肺结核（专报）新发现的结核性胸膜炎（专报）其他肺外结核（GIS）,肺结核患者转诊与追踪,转诊对象 不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患
11、者出院后仍需治疗的肺结核患者结核性胸膜炎患者,2023/6/23,如何转诊？,填写“肺结核转诊三联单”，一联交给病人，一联寄给病人现住址所属疾控中心，一联保存在保健科给病人转诊单时做好宣教,2023/6/23,追踪对象,1、已报告的肺结核和结核性胸膜炎病人没有转诊和转诊没有到位者；2、确诊治疗期病人未按时复查配药者（1周）；3、与涂阳病人密切接触未去结防机构检查者。,追踪未到位肺结核患者,追踪对象 辖区内、外医疗卫生机构报告的长期居住在本辖区的患者中具备下列情况之一者为追踪对象：医疗卫生机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告后24小时内未到当地结防机构就诊者；在医疗卫生机构进
12、行住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未与当地结防机构取得联系的患者。,（2）追踪方法 县（区）级医生电话追踪：由县（区）结防机构负责追踪的人员直接与患者电话联系，了解患者未就诊原因，劝导患者到结防机构就诊和治疗。村卫生室（社区卫生服务站）医生现场追踪：对没有电话或通过电话追踪3天内未到位的患者，县（区）结防机构追踪人员与乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生电话联系，或将“患者追访通知单”传真或邮寄至乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生，告知患者的详细情况。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生接到信息后，及时通知村卫生室（社区卫生服务站）医生与患者进行联系，劝导患者到结防机构就诊。乡镇卫生院（社区卫生
13、服务中心）防疫医生现场追踪：经电话和村卫生室（社区卫生服务站）医生追踪的患者，若5天内未到结防机构就诊，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医生应主动到患者家中了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊。同时电话通知或填写“患者追访通知单”第二联，向县（区）级结防机构进行反馈。县（区）级医生现场追踪：经电话、乡（村）医生追踪，7天内仍未到位的患者，县（区）结防机构追踪人员应主动到患者家中了解具体情况，劝导患者到结防机构就诊。,肺结核患者中断治疗的追踪方法,追踪对象：超过规定时间1周未到县结防机构取药的患者为追踪对象追踪方式：1.县级电话通知，乡镇上门。2.一周后仍未到位，县级上门。3.若患者离开当地，县结
14、防机构应了解患者去向，同患者居住地结防机构联系,2023/6/23,未按时复诊追踪流程图,县级现场追踪,涂阳肺结核患者密切接触者检查,系指与新登记的痰涂片阳性的肺结核患者（包括初治和复治）直接接触的人员，包括患者的家庭成员、同事和同学等。,密切接触者筛查流程,询问患者密切接触者的信息了解密切接触者的状况（是否有症状）登记“涂阳肺结核患者密切接触者登记本”健康教育（咳嗽、咳痰2周、咯血是肺结核病的主要可疑症状，一旦出现肺结核可疑症状，应及早到结防机构就诊）有症状的密切接触者进一步检查（PPD、胸片、痰检）登记“涂阳肺结核患者密切接触者登记本”发现的肺结核患者进入报告程序,学校结核病密切接触者调查
15、,涂阳肺结核患者,同班、同寝室、同教室的学生和教职员工，以及其他密切接触的人员,筛查,新发现肺结核患者,未发现肺结核患者,筛查,同层（同单元）寝室、教室的学生和教职员工，以及与新发阳性患者密切接触的人员,如果工作学习最小单位(如学校班级、集体宿舍)前期筛查结核菌素试验中度阳性（PPD反应15mm）超过30%，应对相邻的最小单位进行筛查。,PPD95%以上15岁以上，PPD强阳性或没有做PPD、有可疑症状的做胸片检查胸片异常或有可疑症状的做痰涂片检（浙江省结核病聚集性疫情处置方案）,（二）、肺结核患者治疗管理,职责管理方式督导员工作治疗方案、药品以及不良反应处置,治疗分类,初治：指有下列情况之一
16、者。从未因结核病应用过抗结核药品治疗的患者；正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）；不规则化疗未满1 个月的患者。复治：指有下列情况之一者。因结核病不合理或不规律用抗结核药品治疗1个月的患者；初治失败和复发患者。,登记分类,新患者：从未应用过抗结核药品治疗或应用抗结核药品化疗不足1个月（因其他疾病应用抗结核药品治疗除外），或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者；复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者；返回：指结防机构确诊的患者治疗1个月，中断治疗2个月后再次到结防机
17、构接受治疗的患者；初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性；涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败；其他：除项以外的患者。,转归分类,治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片
18、检查阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药。诊断变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核药品。只要患者接受过一次抗结核药品治疗，该患者即为接受治疗的患者。接受治疗后停药不能算为拒治。转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。,2023/6/23,为什么要督导管理？,通过督导管理，确保肺结核病人在早期，规律、联
19、合、适量和全程实施化疗，最终达到治愈。,乡（镇）卫生院（社区卫生服务中心）职责,对患者进行访视落实患者的治疗管理工作在“乡（镇）肺结核患者管理登记本”上进行登记对每位患者在全疗程中至少访视4次，了解患者治疗情况督导村卫生室（社区卫生服务站）医生和其他督导人员实施直接面视下的短程化疗，并将访视结果记录在“肺结核患者治疗记录卡”上,村卫生室（社区卫生服务站）及企事业单位医务室的医护人员职责,1.每次督导患者服药后，按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”。2.患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药。3.一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施。4.督促
20、患者定期复查，协助收集痰标本。5.患者完成全程治疗后，督促患者将“肺结核患者治疗记录卡”送至县（区）结防机构归档保存。6.在村卫生室（社区卫生服务站）医生实施督导化疗有困难的地区，可选择具备一定文化水平的志愿者（如村干部、小学教师、学生等）或家庭成员进行培训，以代替村卫生室（社区卫生服务站）医生实施督导化疗。,治疗管理方式,全程督导化疗强化期督导化疗全程管理和自服药,1.全程督导化疗 指在肺结核患者的治疗全过程中，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行。2.强化期督导 指在肺结核患者治疗强化期内，患者每次用药均在督导人员直接面视下进行，继续期采用全程管理。,全程管理 指在肺结核患者治疗全过程中
21、，通过对患者加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，复核患者服药情况（核查剩余药品量、尿液抽检等），误期（未复诊或未取药）追回等综合性管理方法，以保证患者规律用药。,全程管理,（1）做好对肺结核患者初诊的宣教，内容包括解释病情，介绍治疗方案、药品剂量、用法和不良反应，以及坚持规则用药的重要性。（2）定期门诊取药，建立统一的取药记录，强化期每2周或1个月取药1次，继续期每月取药1次。凡误期取药者，应及时通过电话、家庭访视等方式追回患者，并加强教育，说服患者坚持按时治疗。对误期者，城镇要求在3天内追回，农村在5天内追回。（3）培训患者和家庭成员，使其能识别抗结核药品，了解常用剂量和用药方法，以及可能发生
22、的不良反应，并督促患者规则用药。如病人因故未能按时服药，要采取补治措施，在当日（每日疗法的病人）或者24小时内（间歇方案的病人）补服（4）全程管理也应使用“肺结核患者治疗记录卡”，由患者及家庭成员填写。（5）家庭访视：建立统一的访视记录，村卫生室（社区卫生服务站）医生接到新的治疗患者报告后应尽早做家庭访视，3内进行初访，强化期每周一次，巩固期每月家庭访视1次，内容包括健康教育，核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，督促患者按期门诊取药和复查等。（6）做好痰结核菌的定期检查工作，治疗期间按规定时间送痰标本进行复查。,2023/6/23,督导管理对象有哪些？,涂阳肺结核重症涂阳肺结核涂阴肺结核强
23、化期耐多药项目患者,2023/6/23,全程管理对象有哪些？,涂阴肺结核巩固期未查痰活动性肺结核,自服药,指虽然已对肺结核患者进行了规范化疗的宣教，但因缺少有效管理而自服药的患者,2023/6/23,督导员的选择,收到县疾控中心发出的“患者治疗管理通知单”后，3天内联系村医与患者，了解患者相关情况，确定督导员。卫生服务中心结防医生、村医、患者一起确定督导员。,督导治疗管理人员分类,医务人员家庭成员志愿者,督导员的选择,原则上由医务人员进行督导。如果患者居住地距村卫生室（社区卫生服务站）超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。,如果患者居住地离村卫生室
24、（社区卫生服务站）的距离小于1.5公里，但患者和（或）家属拒绝接受医务人员督导管理，可以在保证服药依从性的情况下实行家庭成员督导或者志愿者督导对拒绝面视下督导的患者可采用由县、乡管理医生进行电话督导接受国家MDR-TB治疗方案的患者必须由医务人员进行督导,2023/6/23,督导员的选择,在确实村医督导有困难的地区，可选择：有一定文化（初中）的志愿者，年龄18岁（如村干部、小学教师学生等）家庭成员，年龄15岁，小学及以上文化对上述成员进行培训，使之可代替村医督导患者治疗并记录,督导治疗管理人员的职责,（1）应根据肺结核患者实际情况确定服药地点和时间，面视患者服药；（2）患者如未按时服药，应及时
25、采取补救措施；（3）每次督导服药后，按要求填写“肺结核患者治疗记录卡”；（4）一旦发现患者出现不良反应或中断用药等情况，及时报告上级主管医师并采取相应措施；（5）督促患者定期复查，协助收集痰标本；（6）患者完成全程治疗后，督促患者及时将“肺结核患者治疗记录卡”送至县（区）结防机构归档保存。,2023/6/23,医务人员督导管理内容是什么？,督导病人定期服药，尽力说服病人做到全疗程规律服药。督促病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，做好定期随访记录。掌握病人用药情况、用药后症状改善情况、病情情况、各种不良反应，有无断药、有无困难，以及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定疗程。采取多种形式，对病人及
26、其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的依从性，以及对社会和家庭的责任心，争取痰菌早期转阴，以减少社会传播。对结核病的警觉性：密切接触者检查、有症状及时就医,2023/6/23,尽快找到病人，询问漏服的原因，劝病人继续服药在24小时内补服遗漏的药品，并进行记录连续漏服药2周，找出漏服的原因，劝说病人继续服药，治疗方案可不变连续漏服药2周，则督促病人到县结防机构重新进行痰涂片检查，以确定继续治疗的方案,病人在治疗期间漏服药要采取的措施,随访查痰,夜痰、晨痰、即时痰初治涂阳、涂阴肺结核患者：2、5、6（疗程末）复治涂阳肺结核患者2、5、8（疗程末）初、复治涂阳肺结核患者在治疗第2个月末，痰菌
27、仍为阳性者，应在治疗第3个月末增加痰涂片检查一次确诊并登记的涂阴肺结核患者，即使患者因故未接受治疗，也应在登记后满2个月和满6个月时进行痰菌检查,2023/6/23,化疗原则,早期、联合、适量、规律、全程,常用抗结核药品,异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每片0.1g，特制每片0.3g。利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g，特制每粒0.3g。利福喷汀（Rifapentine）胶囊剂，每粒0.15g。吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，每片0.25g，特制每片0.5g。乙胺丁醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，每片
28、0.25g。链霉素（Streptomycin，简写SM，S）注射剂（硫酸盐），每支0.75g。,不同疗法中常用抗结核药品的用量,常用抗结核药品的主要不良反应,2023/6/23,2023/6/23,药物不良反应的严重性,处理不当影响化疗的持续进行处理不当必然造成不规则用药,间断用药的发生,也是导致耐药发生的祸根，严重者可危及生命。,抗结核药物不良反应的处理原则,1.化疗前要了解患者的药品过敏史和肝肾疾病史，对有肝肾功能障碍者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药品2.要向患者说明服用抗结核药品可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应要及时报告医生3.口服抗结核药品应晨间空腹顿服，如患者对药品耐受
29、性较差，可由县（区）结防机构医生决定将空腹顿服药改为饭后服用、睡前服用或分服。4.轻微不良反应，例如胃肠道反应和关节痛等，可在医生观察指导下继续用药5.如不良反应较重，应及时报告县（区）结防机构，并嘱患者到县（区）结防机构就诊，经临床观察决定是否停用导致不良反应的药品。不得自行任意更改化疗方案6.如发生严重不良反应，应立即停药，并嘱患者到医疗卫生机构诊治，同时要按照药物不良反应报告规范进行报告,老年、儿童、女性病人、营养不良（或低体重）、嗜酒者、吸毒者等病人易出现肝损害，用药时应密切注意。对已有肝功能损害者（酗酒、肝硬化、急慢性肝炎），尤其是近期使用抗结核药物发生过肝功能损害者应慎重，严密观察
30、,2023/6/23,停药指征,（1）出现单一不良反应、程度较重，可能引起严重后果。（2）多种药物不良反应并存。（3）转氨酶持续上升。（4）为辩明是哪种药物引起的不良反应而需要进行直接鉴别法试验。（5）为了能继续使用该种药而需要进行药物脱敏处理,2023/6/23,治疗期间监测,听力检查SM、KM、CPM视野检查EMB肝功能检查RFP、PZA、TH1321、TB1（氨硫脲）尿常规检查、肾功能检查KM、CPM血常规检查RFP、TB1皮试SM电解质AKM、CPM甲状腺功能检查TH1321、PAS,化疗方案,初治活动性肺结核化疗方案：2H3R3Z3E3/4H3R3全疗程用药共计90次2HRZE/4H
31、R全疗程用药共计180次,1.如新涂阳肺结核患者治疗至2个月末痰菌检查仍为阳性，则应延长1个月的强化期治疗，继续期化疗方案不变，第3个月末增加一次查痰；如第5个月末痰菌阴性，则方案为3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，为初治失败。2.如新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。3.所有初治失败患者均应进行重新登记，分类为“初治失败”，用复治涂阳肺结核化疗方案治疗。,复治涂阳肺结核化疗方案,2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3全疗程用药共计120次2HRZES/6HRE全疗程用药共计240次,因故不能使用链霉素
32、患者，延长1个月的强化期，即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；如复治涂阳肺结核患者治疗至第2个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗患者则应延长1个月的复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案的患者，则应再延长1个月的强化期，继续期治疗方案不变，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰；第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；,结核性胸膜炎化疗方案,2HRZE/10HRE全疗程用药共计360次2H3R3Z3E3/10H3R3E3全疗程用药共计1
33、80次初治轻症患者可适当缩短疗程，但不短于9个月,（三）健康教育,传染源、传染途径、易感人群如何预防感染和发病结核病是可以治愈的定点医院早期治疗的好处不规则治疗的坏处药品不良反应定期复查的重要性,免费政策,免费治疗药品：怡诺尼康（FDC-HRZE）、异福片（FDC-HR）、异福酰胺（FDC-HRZ）以及配套的乙胺丁醇（E）免费检查项目：患者治疗开始前、结束后各一张胸片每月3个痰涂片、肝功能（正规疗程中）治疗前乙肝三系肺结核可疑症状者或疑似肺结核病人免费做痰涂片（3个）和摄X线胸片1张,上述未提及的均不免费（全球基金耐多药结核病项目除外）,结核病减免政策即将变动，目前正与医保部门协调,面向所有人
34、群的核心信息,1.肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一。2.肺结核主要通过咳嗽、打喷嚏传播。3.勤洗手、多通风、强身健体可以有效预防肺结核。4.咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰可以减少肺结核的传播5.如果咳嗽、咯痰2周以上，应及时到医院诊治。6.我国在结核病定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的部分项目实行免费政策,面向医务人员的核心信息,1.对咳嗽、咯痰两周以上的患者要警惕肺结核。2.发现疑似肺结核病例，依法报告、转诊。3.要对疑似肺结核患者及家属进行健康教育。,面向肺结核患者的核心信息,1.坚持完成全程规范治疗是治愈肺结核、避免形成耐药的关键。2.避免肺结核传播是保护家人、关爱社会的义务和
35、责任,面向密切接触者的核心信息,1.要督促患者按时服药和定期复查，坚持完成规范治疗。2.如出现咳嗽、咯痰要及时就诊。3.注意房间通风和个人防护,面对流动人口的核心信息,1.肺结核诊治优惠政策不受户籍限制。2.患者尽量留在居住地完成全程治疗；如必须离开，要主动告知主管医生。3.患者返乡或到新的居住地后，要主动到当地结核病定点医疗卫生机构继续治疗,耐多药肺结核健康教育的重点,提高患者治疗依从性，坚持完成全疗程的治疗。帮助患者建立信心使患者了解病情及可能的预期使患者了解可能出现的不良反应及对策尽可能解除患者的疑虑和困难,健康教育的内容 核心信息,耐多药肺结核是一种严重类型的肺结核，如果不坚持规范治疗
36、可引发更为严重的广泛耐药肺结核，将几乎无药可治；耐多药结核病治疗时间一般为2年，多数患者坚持完成疗程可以治愈；耐多药肺结核患者要在指定医疗机构进行住院治疗，出院治疗期间要定期到指定医疗机构复查；服药期间出现药物不良反应或不适要及时咨询医生，由医生调整治疗方案，不能擅自停药；传染期耐多药肺结核患者要通过减少外出、房间通风、戴口罩、避免正对他人咳嗽以及咳嗽时捂住口鼻、不随地吐痰等措施减少对他人的传染。,（四）培训,家庭督导员及志愿者培训辖区卫生服务站人员培训,家庭督导员、志愿者培训内容,结核病防治基本知识，如防止结核病传染的方法、治疗疗程等。患者所用药品的名称、每次用药剂量和方法。做到送药到手、看
37、服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。患者误期未服，每日服药者应顺延服药时间，隔日服药者应在24小时内补上。药品常见不良反应，如有不良反应，及时督促患者找医生处理。在患者服药期间，原则上在治疗满2个月、5个月、6个月（复治8个月）时，督促患者带晨痰和夜间痰到结防机构复查，具体时间详见“肺结核患者治疗记录卡”。做好患者每次服药记录（如何填写？交去哪里？）,（五）督导,县（区）级 对所辖各乡（镇）每12个月督导1次，每次要对目前有免费治疗患者的各村进行督导，对每例涂阳肺结核患者全程至少访视2次，其中强化期1次。乡（镇）级 对每例涂阳肺结核患者全程至少访视4次，其中强化期2次。同时对村卫生室和村
38、医生进行督导。村级 对所管理的结核病患者，按照治疗方案，做到送药到手、看服到口、记录再走。对家庭督导员进行督导。,（六）耐多药结核病,耐多药（MDR-TB)结核患者感染的结核杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药，伴或不伴有对其他药物的耐药。广泛耐药（XDR-TB)在MDR-TB基础上，对任何氟喹诺酮类药物耐药且至少对一种二线抗结核注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）耐药。,2023/6/23,MDR-TB管理中采取DOT的作用是什么,MDR-TB治疗通常是患者最后治愈的机会，如果治疗失败将会造成严重的公共卫生问题因此所有接受MDR-TB治疗的患者，无论治疗是在社区、卫生中心、还是在医院，都必
39、须接受DOT。,标准化治疗方案,6 Z Km(AmCm)Lfx(Mfx)Pto PAS(Cs)/18 Z(Mfx)Lfx Pto PAS(Cs)第一阶段为注射期，包括5种药物，每日用药，持续时间一般为6个月，或痰培养阴转后至少4个月；第二阶段为非注射期，每周用药6次，时间为18个月。,常用药物剂量,注射剂:Km（卡那霉素）：750mg/日（规格：1000mg）Ak（阿米卡星）：500mg/日（规格：500mg）Cm（卷曲霉素）：750mg/日（规格：1000mg）一线口服药：Z（吡嗪酰胺）:10001750mg/日（规格：400mg/）E（乙胺丁醇）:8001200mg/日（规格：400mg/
40、）,常用药物剂量,氟喹诺酮类：Lfx（左氧）:750mg/日（规格：250mg/片）Mfx（莫西沙星）:400mg/日（规格：400mg/片）二线口服药：Pto（丙硫异烟胺）:500750mg/日（规格：250mg/片），从小剂量开始使用，逐渐加至足量Cs（环丝氨酸）:500mg/日（规格：250mg/片）Pas（对氨基水杨酸钠）:8g/日（规格：4g/袋），与酸奶等饮料同服,卡那及丁胺卡那霉素,1）耳毒性：很少损害前庭器，主要损害耳蜗，听力减退，耳聋多为双侧，少数为永久性耳聋。2）肾毒性：KM应用早期即可出现，常持续存在，停药后可迅速消失。3）过敏反应：嗜酸细胞增多多见，药物热、皮疹不常见，
41、偶可见过敏性休克。4）其他副反应：KM可暂时损害舌咽神经，表现为舌后1/3味觉丧失，也有可能阻滞神经肌肉接头，偶可引起白细胞减少，凝血酶时间延长。,卷曲霉素,1）听神经损害：耳鸣，听力下降，耳聋，很少影响前庭功能。2）肾毒性：表现为蛋白尿、血尿、尿中白细胞增多、BUN、肌酐升高，肾损害为可逆性。3）电解质紊乱：低血钾，低血镁，低血钙，碱中毒。4）其他副反应：麻木，恶心，呕吐，食欲减退，一过性转氨酶升高，皮疹，过敏性休克，神经肌肉接头阻滞作用等。,对氨基水杨酸钠,1）胃肠道反应：恶心，呕吐，食欲不振，上腹疼痛或灼热感，腹胀，腹泻，甚至胃溃疡及出血。2）过敏反应：皮疹，药物热，剥脱性皮炎，流感样综
42、合征，淋巴结肿大，过敏性肺炎，过敏性休克，嗜酸细胞增多，白细胞增多或类白血病反应，肺结核病灶周围炎等。3）肝、肾损害：转氨酶轻、中度升高，严重可引起急性肝坏死。蛋白尿，腰痛，尿频，尿痛，少数出现肾功能衰竭4）内分泌障碍：甲状腺机能减退，粘液性水肿，甲状腺代偿性肥大，血糖降低，男性乳房肥大。,丙硫异烟胺,1）消化道反应：口腔有金属味道，恶心，呕吐，腹泻，口角炎，舌炎及肝功能障碍。2）精神神经系统不良反应：抑郁，自杀企图，失眠，皮肤蚁走感，周围神经炎，复视。3）皮肤黏膜不良反应：痤疮，脱发，皮疹，色素沉着。4）内分泌改变：男性乳房女性化，甲状腺增生，月经紊乱，低血钾，阳萎。5）其他：体位性低血压，
43、粒细胞减少。,氟喹诺酮类药物,1）胃肠道反应：恶心，呕吐，腹部不适或腹痛、腹泻等。2）神经系统反应：头痛，头晕，失眠等。3）超敏反应：皮疹，瘙痒，药物热等。4）骨骼肌肉系统：主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至断裂：影响骨骺形成，故儿童、孕妇禁用。5)光敏反应。,环丝氨酸,1）常见的不良反应为焦虑、精神错乱、头晕、头痛、嗜睡、兴奋性增高、烦躁不安、精神抑郁、肌肉抽搐或颤抖、神经质、多梦、其他情绪改变或精神改变、语言障碍、自杀倾向（中枢神经、精神系统不良反应）。2）少见的不良反应为皮疹（过敏）、变应性皮炎；麻木、麻刺感、烧灼感或手足无力（周围神经病）；癫痫发作；贫血；血清转氨酶增高，特别是预先已罹
44、患肝脏疾病的患者；每日服用超过1g可能突发充血性心力衰竭。,纳入项目的耐多药肺结核患者由病人所在地疾控中心负责落实注射治疗点，做好感染控制，每次督导患者服药后由督导员填写“耐多药肺结核患者服药卡”，按月上交区县疾控中心。,耐多药患者服药卡,本表由督导员填写。年龄：填写实足年龄，即“周岁年龄”而非“虚岁”。结核病患者登记号：为当地结核患者登记号，登记号用6位数字表示，前2位是年号，后4位代表患者登记序号，与“结核病患者登记本”的患者等登记号相同。耐多药肺结核患者登记号：指在耐多药肺结核患者登记本的登记号。地址：应该按照要求完整填写省（自治区、直辖市）、县/区、乡（镇）/街道、村/居委会名称。农村患者要注明乡、村，城区患者要注明街道、居委会、楼号和门牌号。,耐多药患者服药卡,治疗月序：耐多药结核病治疗的实际月份。如填“6”，意味着这是患者治疗开始后第六月的服药卡。治疗方案及时间：填写耐多药结核病治疗的方案以及开始时间。若治疗方案发生改变，在下列填写新治疗方案以及开始时间。服药日期：从患者首次实际服药日期开始填写。如患者从8日开始首次服药，则该患者服药记录从第8行开始。记录标记:O=直接观察服药 N=没有监督服药=没有服药。在每一药物的相应列中填写记录标记。若药物为每日多次服药，则在相应空格内分次填写。,
