神经内科病历书写.ppt

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1、神经科病历书写规范,2009年5月19日,(一）病历书写要求,病史 按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：1.对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。2对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供

2、，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。,（一）病历书写要求,3必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。4记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。5采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。,（一）病历书写要求,病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内

3、容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。,（二）神经系统检查,1精神状态 意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。言语：是否清楚，有无不清或失语。情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁

4、、不稳等。智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。,2 一般检查,头颅 大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。脊柱 有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。,3 颅神经,嗅神经 用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。视神经 视力：通常用近视力表，近视、远视、

5、减退等。视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。,动眼神经、滑车神经及展神经 睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。眼球位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何。三叉神经 感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。运动：颞颊部

6、有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。反射：角膜反射、下颌反射。面神经 运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。味觉：测定舌前2/3味觉。,前庭蜗神经（位听神经）耳蜗神经：气导骨导比较（林内Rinne）试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫Schwabach）试验；听力计检查（必要时）。前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验。舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射

7、、声带运动（必要时）副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动,肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。,肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主

8、动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫痪；级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；肢体能在床上移动，但不能抬起；级肢体能抬离床面；级，能抵抗阻力的运动；级，为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。,共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立（郎堡Romberg）征：嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变）,联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否

9、减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛(Hoover)征。步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。,5感觉,闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。,深感觉 检查关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛（捏挤

10、肌肉、肌腱或压迫睾丸）。复合感觉（大脑皮层感觉）皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。,6反射,要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。深反射 检查肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射、髌阵挛、踝阵挛。记录符号：“0”无反应，“+”减弱、“+”正常，“+”亢进，“+”阵挛。浅反射 检查腹壁反射（上、中、下部）、提睾反射、跖反射、肛门反射等。,病理反射巴彬斯奇（Babinski）征 以骨针足底外缘，由后向前，发现拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性，见于锥体束径

11、路障碍。划足底开始时力量宜轻，如无反应，方可加重刺激。正常人刺感过强或足底敏感者，可引起肢体回缩及假阳性反应。也可采用其他方法试验，反应相同。如奥本汉（Oppenheim）征：以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下推压，直到内踝上；恰多克（Chaddock）征：以骨针划足背外侧缘，由后向前；戈登（Gordon）征：用手挤压腓肠肌。以上反射亦可见于二岁以下正常婴儿，因其锥体束未发育完善。,何夫曼（Hoffmann）征 以左手托住患者一手，使腕部轻度背屈，用右手指夹住患者中指，以拇指急速轻弹中指指甲，引起其他各指掌屈者为阳性（本反射并非病理反射，但一侧阳性或较强，有临床意义，多见于皮质脊髓束病变）。罗

12、索里摩（Pocco）征 轻叩或以手指轻刷足趾基底部或趾面，引起各趾跖屈者阳性（虽见于锥体束损害，但也见于反射亢进者）。,7脑膜刺激征 颈强直。克尼征（Kernig）征：仰卧，髋关节屈曲成直角，然后伸直其膝关节，遇抵抗或疼痛者为阳性。布鲁辛斯基（Brudzinski）颈部征：仰卧，将头向胸部屈曲，引起两下肢屈曲为阳性。,8植物神经 检查皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常，关节有无营养障碍，检查括约肌功能、性功能、皮肤划纹试验，立毛反射，发汗试验等。,昏迷患者的神经检查,昏迷患者病史应向陪送者了解，除一般检查外，神经检查着重以下几点：（一）意识 包括“觉醒状态”和“意识内容”（知觉

13、、思维、记忆、情感、意志等），确定有无意识；通过问话、针刺皮肤、压眶等，观察有无反应；注意区别反射性反应（如屈曲性脊髓反射、去脑强直等）或随意性反应。1意识模糊 觉醒程度降低，对周围环境判断错误，注意力不持久，对时间、地点人物的定向力有障碍，可有谵语、错觉及幻觉。2昏睡 只能用强刺激才能唤醒，但意识仍模糊、反应迟钝，并又迅速入睡。,3昏迷 意识完全消失，虽疼痛刺激亦不能唤醒，随意运动消失。4去皮质状态（无动性缄默、醒状昏迷）虽有醒睡周期，但无任何意识活动与反应，除眼球无意识游动外，无自主活动，对疼痛反应存在，角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常，四肢肌张力增高，可出现自发性或反射性去皮质强直或脑强直

14、。5“闭锁”综合征（locked-in syndrome）四肢瘫，缄默，只能用霎眼来表示意识存在。,格拉斯哥昏迷评分标准（Glasgow coma scale,GCS）,评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分14分：轻度昏迷，9分12分：中度昏迷，8分：重度昏迷。指令内容反应情况积分睁眼自动睁眼4呼之能睁眼3疼痛刺激睁眼2不能睁眼1语言回答回答切题5回答不切题4回答错误3只能发音2不能发音1运动反应按指示运动6对疼痛能定位5对疼痛能逃避4刺激后四肢屈曲3刺激后四肢强直2对刺激无反应1,Glasgow昏迷评分(GCS)列表,1睁眼反应 GCS总值 正常 4 对语言 3

15、对疼痛 2 无 1 2.意识 正常 5 混乱 4 不适当的词 3 不完整的句子 2 无反应 1 3肢体运动 服从语言 6 对疼痛服从 5 缩回(疼)4 屈曲(疼)3 伸直(疼)2 无反应 1,（二）呼吸 注意呼吸气体（酒味、烂水果味、尿味等），观察呼吸的深浅、频率、节律。1潮式呼吸 过度呼吸与呼吸停顿相交替。见于间脑受损，亦见于脑干受损。2中枢性神经原性过度换气 呼吸深、均匀、持久，可达4070/min。见于中脑受损。3叹息样呼吸 深吸气后暂停（23s）与呼气相互交替，一种延长的吸气痉挛，见于中脑、桥脑受损，亦见于周围性呼吸障碍。4 共济失调性呼吸 呼吸深浅、节律完全不规则，见于延脑受损。,（

16、三）瞳孔 注意瞳孔大小、形状、位置，是否双侧对称，及其对疼痛刺激的反应。要用强光检查瞳孔对光的应，在一般亮度下，正常人的瞳孔直径为34mm。1瞳孔缩小 针尖样瞳孔，直径2mm，对光反应存在，可见于吗啡类中毒、桥脑出血（瞳孔直径可达1mm）。单侧瞳孔缩小（23mm），对光反应正常，伴轻度上睑下垂和同侧面部无汗，为霍纳（Horner）综合征，见于丘脑下部病变和早期小脑幕裂孔疝，也见于延髓和颈髓外侧部损害。2瞳孔扩大 直径5mm。双侧散大，对光反应存在，见于阿托品、一氧化碳中毒等。单侧瞳孔散大，对光反应消失，见于小脑幕裂孔疝、动眼神经受损。双侧瞳孔中度扩大（5mm），光反应消失，见于中脑病变。,（四

17、）眼球位置及运动 注意观察昏迷患者，在静止时和被动转动头位时，眼球的位置及其运动功能。1.自发性眼球浮动 多为水平运动，提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时，眼球浮动消失，固定于中央位置。2.静止时眼球位置 眼球固定：位于中央，表明脑干功能完全抑制。同向偏斜：两眼偏向偏瘫对侧（“注视病灶”），表示病灶在大脑半球。两眼偏向偏瘫同侧（“注视偏瘫”）表示脑干毁坏性病变上视痉挛：两眼向上凝视，为四叠体刺激性病变。反侧偏斜（Skew deviation）：病灶侧眼球向内向下，对侧眼向上向外，为脑干或小脑病变。,3.反射性眼球运动 将昏迷患者的头水平地向一侧转动，可见两眼很快协同转向对侧（称眼脑反射），或

18、用微量冰水（0.20.8ml）刺激一侧耳的鼓膜，结果同前（称眼前庭反射），提示大脑半球（皮质）损害，而脑干功能完整。若无反射眼球运动，除巴比妥类、吸入麻醉中毒及周围性迷路缺损外，提示脑干病变。,（五）运动功能 注意患者体位，肢体姿势及位置（如足外旋），有无自发动作，如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢、观察有无不自主运动；观察对疼痛刺激的反应；检查肌张力的改变，将肢体提起后放手，有无肢体下落沉重。1.去脑强直 四肢强直性伸展，牙关紧闭，头后仰，上臂内收，前臂伸直，髋部内收，脚伸直，足向跖面屈，可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。,2.去皮质强直 上肢屈直

19、内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。3.反射改变 检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。,失语、失语及失认症的检查（一）语言的理解1.要求患者作简单动作，如闭眼、张口、以手触鼻，注意有无重复同一动作（固定现象）。2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前，医生随便说一种名称，嘱患者拣出，观察其能否正确拣出。3.把一些简单的图画给患者看，要求他说明图画的意义。4.把一些简单的问话（“你多大年纪”，“请把你的舌伸出来”）写在纸上，给患者看，观察其能否正确理解、作答。,（二）

20、言语的表达,1.让患者随便说话，注意发音是否清楚，说话是否流利，词汇是否丰富，医生能否听懂。2.医生说一句话，嘱患者重说一遍，观察其模仿言语的能力。3.把放在患者面前的日常用物，医生指出其中一件，嘱患者说出其名称。4.书写能力发给患者纸笔，让其随意书写。要求记录医生的话（语句简要，速度要慢，今-天-天-气-好），要求患抄写写好的字句（如“医院”、“母亲”）。5.阅读能力给简短文章，令其逐句阅读，询问其是否理解。6.计算力提出简单数字，嘱患者分别进行加减计算、口算、笔算，检查其计算是否正确。,（三）运用功能的检查,把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中，询问其应如何使用，注意有无反复把玩或不知所

21、措（运动性失用），或错用（知觉性失用，如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象）。,（四）失认症的检查,无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音症。此外可查：1.左右定向能力嘱患者做医生所要求的运用，如“请把左手举起来”，“请把左手示指放在右耳上”。2.体像障碍（即对身体各部分的失认）问患者肢体是否是他自己的，有无自体部位觉缺失（autotopagnosia）。顶叶病变，问患者左侧瘫痪肢体是否能力，有无病觉缺失（anosognosia）。,案例,男，50岁，已婚，汉族，因右半身活动失灵，言语表达困难3天，起步缓慢、握掌手松开困难34年，于 年3月29月11时经门诊收入院。病情由患者的妻子代诉，

22、可靠。,今年3月26日晨4时，家属发现患者痛苦不安，问之不答，右半身活动不灵，急送本市人民医院急诊，患者神志清楚，血压18.7/12.0kPa，诊断“脑血栓形成”，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步明确诊断，收入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无发热，无大小便功能障碍。高血压病史7年，最高28.1/16.0kPa，服用降压药维持在21.3/13.3kPa左右；有高脂血症3年。,自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出走、起跑、握拳后放松均困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后即可恢复。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症

23、，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。,平素身体一般。2岁时患过“麻疹”，否认其他急性传染病史，否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗”一次。慢性支气管炎史6年，对症治疗，近年好转。类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背酸痛。,体格检查 体温36.7，脉搏78/min，呼吸20/min，血压24.0/14.4kPa。发育正常，营养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对

24、称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率78/min，律齐，各瓣音区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音活跃。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。,示范病历,神经系统检查1.精神状态 意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。2.颅神经（1）嗅神经 嗅觉正常。（2）视神经 视力 近视力 左0.7 右0.8 远视力（因卧床未查）视野 指测无缺损。眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1

25、:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。瞬目反射 存在,（3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。（4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。（5）面神经 两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。,（6）听神经 双侧Rinne试验均气导骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。（7）舌咽神经、迷走神经 声音无

26、嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后1/3味觉存在。（8）副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。（9）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。,3.运动系统肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。不自主运动：无。肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。肌力：右上肢0级，右下肢级，左侧肢体级。,共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。联带运动：无法完成。步态：无法进行。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握掌5s后松开，拇指呈对掌状持续8

27、s；反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续10s。,4.感觉系统浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。见感觉检查图。复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。,5.反射深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射+，右侧+；无髌、踝阵挛。浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征+，左侧。,6.脑膜刺激征

28、颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。7.植物神经系统 皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。,神经系统检查,意识清晰，言语表达困难，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力右上肢0级，右下肢级，右半身浅、深感觉减退（感觉检查记录图见第99页），右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，右何夫曼征+。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s，松开时见拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球，持续10s。,诊断讨论,根据

29、患者主诉及体检情况，分析如下。定位：左侧大脑半球颈动脉系统。定性：患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。,诊疗计划,1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗O、24h尿肌酐及肌酸、CPK2.摄头颅正、侧位片。3.查脑脊液压力、常规及生化。4.脑电图、脑血流图检查。5.脑血管造影（左颈动脉）。6.必要时作脑CT或MRI检查7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。,主治医师巡诊记录,孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左

30、侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。,主任巡诊记录,主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和

31、I型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万U）静滴，每日2次，预计疗程7天。高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。本例发病已56天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥,交班记录,患者李希顺，男50岁，于

32、今年3月26日晨突然右半身瘫痪，运动性失语，29日入我院病房。发病至今无意识障碍，无头痛、呕吐。以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。体检：神清，不全运动性失语，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，肌力右上肢0级，右下肢级，右半身浅、深感觉障碍。左手握拳后松开困难，叩击肌肉出现肌球。初步考虑左大脑中动脉血栓形成，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，同时进一步检查头颅平片正常，脑电图提示左半球慢波增多，脑血流图及压颈试验基本正常，血、尿、粪常规正常，血糖、肝肾功正常，血沉19mm/h，饱餐后尿糖两次正常，腰穿压力2.06kPa(210mmH2O)，常规、生化均在正常范围，头颅超声中线波向右移位0.2cm，脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢级，右下肢级，精神状态好转。,诊断,初步诊断1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧2.高血压病，期3.先天性肌强直症，型最后诊断1.血栓形成，大脑中动脉。左侧2.高血压病，期3.高脂血症4.先天性肌强直症，型,