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1、神经科病人的营养治疗,刘冬梅2010.05,临床全营养支持的定义及分类,临床营养支持：是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人伤口愈合及康复。完整的临床营养的分类肠内营养（ENTERAL NUTRITION,EN）肠外营养（PARENTERAL NUTRITION,PN）,临床营养支持的必要性1.能量需求变化摄入减少 中枢性：厌食（精神，器质）外周性：消化道障碍，肝功障碍需求增加早期：机体应激耗能，组织分解后期：组织细胞重新构建,临床营养支持的必要性2.
2、内容需求变化病种不同:肝,肾,GI,中枢;肿瘤,炎症,创伤病期不同:早期,恢复期,终末期病人不同:年龄,性别,遗传,营养不良 不足 过度 肌肉(瘦体)组织减少 呼吸功能障碍(无力)免疫功能降低 血糖升高伤口愈合不良 肝脏脂肪浸润GI黏膜萎缩 血脂廓清障碍组织蛋白质合成下降,营养不良的分类,营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良,营养不良的分级,轻微 中等 严重,体重下降（%）20%血清白蛋白 3,5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 125总淋巴细胞 1
3、200 800-1200 800,神经系统疾病住院患者：营养不良发生率：16.3%-64%营养不良风险：38%,急性脑损伤患者的营养代谢障碍,神经内分泌反应 促分解代谢激素分泌：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素 合成代谢激素不变：胰岛素、生长激素 临床表现 水、电解质及酸碱紊乱 水、钠潴留、代酸 糖原分解、糖异生 体内高血糖 Insulin Resistance(IR)葡萄糖利用障碍 机体蛋白质分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 负氮平衡,危重病人的营养支持,是抢救危重病人重要措施之一.能提高抢救成功率,改善生活质量.适应机体的高分解代谢,改善细胞的代谢功能.补充消耗的蛋白质.维护组
4、织及器官功能.根据不同器官损害选用不同的营养液配方.调整炎症反应和免疫功能低下.,急性期卒中患者吞咽障碍发生率可达37 78。吞咽障碍会导致误吸和摄入减少，是卒中后发生营养不良的主要原因。,卒中营养支持的证据,入院后加重营养不良的两大机理应激和意识/吞咽障碍,创伤 感染,意识障碍,吞咽障碍,高分解代谢,营养摄入不足或不均衡,加重营养不良,能量消耗,蛋白质分解,细胞因子应激激素,脂肪动员加速 体重 瘦体组织 免疫功能 器官功能/完整性 肠黏膜屏障通透性糖异生增强,卒中营养支持的证据,随机对照FOOD试验:3012例急性卒中患者中279例(9%)存在营养不良；与无营养不良者相比，其6个月病死率或严
5、重残疾率高，肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症亦显著增高。卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。管饲饮食可以降低吞咽障碍患者6个月的病死率。,营养不良风险存在于疾病进展的不同时期,入院时即伴有营养不良发生16.3%-20%入院后因疾病应激和营养障碍增加了营养不良的风险,脑损伤后蛋白质代谢特点,氧化利用机体存储的蛋白增加34倍主要是来自于瘦体组织的体重丢失-75%的瘦体组织,低蛋白血症在神经科危重病人发生率高,低蛋白血症与不良预后有显著关系,三个月死亡率,感染性并发症,临床结局,功能障碍残疾程度,纠正低蛋白血症的途径,输注白蛋白制剂,肠内营养支持,增加血容量增加胶体渗透压
6、,直接参加组织合成,代谢调节,肠内营养支持,肠内营养支持具有下述优点:1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑.3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.,营养支持与胃肠道功能,逐渐认识到PN的缺点:本身并发症;对肠粘膜屏障功能的影响;营养成份不全;营养底物不经过肝脏;肠粘膜屏障功能损害,肠道细菌易位在多器官功能障碍的发生发展中起重要作用.热
7、衷于肠内营养,提倡术中空肠造瘘.PN仍佔有一定地位.,临床营养支持的适应症EN：预计不能经口进食 57天 虽能进食，但不能满足需要 GI功能基本正常神经中枢性疾病,临床营养支持的适应症PN:预计不能经口进食 57天 GI不能利用(TPN)或不能满足需要(PPN)多为外周性:梗阻,淤张,麻痹 高位肠瘘,吸收不良,临床营养治疗的目的,维持机体的基本能量代谢保护并重新构建细胞组织结构维持机体内环境的稳定（内稳态）,许多研究证明，神经上的恢复和营养支持有关（介质、递质都需要蛋白质、氨基酸）,早期足量的胃肠营养支持,早期足量营养支持改善临床结果 加速神经功能恢复,早期足量营养支持 降低感染并发症发生率降
8、低损伤后炎症反应,神经科目前营养治疗方式,开始营养支持的时机多在入院23天后 存在多种营养支持的配方,入院后禁食及营养措施不当是营养不良加重的重要原因,临床营养支持方法,临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养与肠外营养，选择的依据是:1、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。3、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。4、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,营
9、养支持方法选择应用的原则,1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用 周围静脉营养。3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用 肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。,如何实施临床营养支持原则:个体化评估:营养状态评估 代谢状态评估要素:途径-EN,EN+PN,TPN 能量-总热卡 容量-总液体量 输注速度,1.途径A.EN:首选 1).方式:NG（鼻胃）,PEG（经皮内镜胃造瘘）2).成分:混合饮食,整蛋白,寡肽,氨基酸 3).配方:免疫增强型糖尿病型肝型肾型 B.PN 方式:周
10、围静脉 中心静脉,肠内营养支持的选择,商业制剂 医院匀浆膳家庭自制营养品,配方的选择对营养支持效果不同,匀浆膳/家庭自制膳食的不足蛋白含量及来源不明确不能提供充足的热量有菌，细菌数量多含致病菌几率大维生素、电解质、微量元素含量不明确含胆固醇、麸质、乳糖、嘌呤等有害物质制作过程繁琐,肠内营养的成分和特点,氮源（氨基酸、短肽、整蛋白）、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成以氨基酸为氮源常用的有爱伦多、维沃，特点：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。以短肽为氮源的有百普素、小百肽，特点：需少许消化液帮助吸收，有少量纤维素成分以整蛋白为氮源的有安素、能全力、纽纯素、软包装液体力苏合力康粉等，
11、特点：口感好，需要完全消化才能吸收。,营养需求量的评估,卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30。建议能量为836812552 Kj/kg/d。蛋白摄入量至少1 g/kg/d；当蛋白摄入量满足需要时，碳水化合物和脂肪的比例可各自占到总能量50 65和20 30。膳食物纤维尽可能达到2530 gd，并适当补充维生素、矿物质和微量元素。卒中患者合并感染时，应根据个体化需求适当增加能量摄入。,3.容量 总热卡/日 所需液体量 总容量=电解质/日 所占液体量 其它药物 所需液体量 成人:25 50ml/kg 小儿:50 70 ml/kg,营养代谢支持的监测指标,体重 三头肌皮肤折褶厚度 上臂中点肌肉周
12、径 总淋巴细胞计数 肌肝/身高指数 氮平衡 蛋白质测定等,机体脂肪储存的测定,测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。,上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定,MAC测量部位与TSF同.AMC=MAC-TSF0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。,肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI)肌酐
13、是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09,营养不良时为0.5.实测24小时尿肌酐量CHI(%)=100 标准体重尿肌酐量(标准体重尿肌酐量要查专用表),氮平衡试验,常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25;24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g。）,肠内营养支持治疗方法
14、,包括口服和管饲。管饲分为一次投给、间歇重力滴注和连续重力滴注3 种方式。连续重力滴注的方法是将配制好的肠内营养制剂置于袋中,24 h 不间断滴注。输液泵控制滴速，加热器使营养液温度维 持在30 40.,管饲营养的投给方式,临床肠内鼻饲管的分类及规格,根据管尖位置鼻胃管（91cm）鼻十二指肠管（109cm）鼻空肠管（140cm）,并发症:EN1.置管:异位(气管),喉部损伤,食道损伤2.返流:鼻胃管3.误吸4.恶心呕吐5.腹泻:量过大,推注,高渗,感染,乳糖不耐受 合并用药,脂肪过多6.便秘7.代谢:脱水,高血糖,电解质紊乱,胃肠道并发症腹泻,腹泻,1、营养输入过量2、输入速度过快3、管饲温度
15、太低4、营养液配方受污染5、低蛋白血症6、不能耐受乳糖7、胃肠道感染,原因,腹泻的处理,1、喂养速度从20ml/h开始，视机体耐受情况逐渐增加2、降低/控制速度3、室温下使用或使用加温器4、建议每日更换输液器，瓶子开启后8h内使用，冰箱内保存不得超过24h5、积极纠正低蛋白血症，选用高蛋白配方如瑞高6、给予不含乳糖配方如：瑞素、瑞先、瑞代、瑞能等7、积极抗感染恢复肠道内正常菌群,机械并发症误吸,误吸,1、床头未抬高2、鼻饲管位置不当（胃管前端侧孔）3、高危病人的返流（体弱、昏迷、神经肌肉疾患）4、喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5、胃排空延迟或为潴留,原因,误吸的处理,1、输注中床头始终需
16、抬高3045度2、输入前及输入中应鉴别及调整营养管位置3、该用胃造口或空肠造口置管4、该用较细软管鼻饲5、如100ml，停止输入28小时，然后在减慢速度或稀释下恢复,机械并发症喂养管堵塞,原因1、冲洗不够2、喂养管口径小，不适合该营养液浓度3、经常给予不适当的药物,处理1、每次输注后或每输注28h用2050ml清水冲管2、使用喂养泵持续匀速滴入3、尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管，给药时应暂停肠内营养,肠内营养支持，护理是关键,并发症的预防“四度”“三冲洗”角度（3045）温度（室温/3040）速度（慢快）浓度（稀浓 量少多）EN前后冲洗给药前后冲洗定时冲洗（每4小
17、时）,肠内营养护理原则,（1）常规护理监测患者的液体进出量定期测定电解质、血糖、肝功能等评定病人的营养状况口腔护理,肠内营养护理原则,（2）输注护理检查管道的位置（测定管内液体PH值）输注导管应每日更换一次控制输注速度，泵输注观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不耐受可减慢输注速度或停止输注喂养前及喂养过程中检查病人为潴留量100ml，暂停胃内输注时，床头抬高3045，减少误吸,肠内营养护理原则,（3）管道护理妥善固定，防止导管移位、脱出胃造口及空肠造口敷料每隔23日更换定期冲洗导管，连续输注，每46小时冲洗1次如需通过管道给药，给药前后务必冲洗管路（至少30ml水），以免管道堵塞,肠内营养护理原则,（4）心理护理肠内营养前，应提前告知病人肠内营养的益处，必要时介绍成功病例，增加病人信心向病人讲明拟采用的置管途径等及时处理置管中出现的问题，提高病人的安全感长期肠内营养者，可向其介绍具体方法，让病人参与实施管理。,神经内科疾病营养治疗总结,神经疾病营养不良发生率高脑血管意外是最常见导致营养不良的疾病脑血管意外较高的低蛋白血症发生率低蛋白血症更高的死亡率、感染风险、后遗症发生率营养支持是纠正低蛋白血症的有效途径高蛋白高能量制剂较标准配方更易纠正低蛋白 血症有效营养支持加速神经功能恢复，改善临床预后,
