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1、精神障碍的症状,思想和意志的紊乱精神分裂症 Disorders of Thought and Volition:Schizophrenia,同济基础医学院神经生物学系 张育文,注意障碍 注意（attention）是指个体的精神活动 集中地指向于一定对象的过程。注意的指向性 表现出人的心理活动具有 选择性和保持性 注意的集中性 使注意的对象鲜明和清晰。注意过程与 感知觉、记忆、等活动密切相关。思维和意识,注意有被动注意和主动注意。主动注意又称随意注意,是由外界刺激引起的 定向反射;主动注意为既定目标的注意，与个人的思想、情感、兴趣和既往 体验有关。被动注意也称作不随意注意,是由外界刺激被动 引起
2、的注意，没有自觉的目标，不需任 何努力就能实现。通常所谓注意是指主动注意。,注意障碍通常有：（一）注意增强（hyperprosexia）为主动注意的增强。如有妄想观念的患者，对环境保持高度的 警惕,过分地注意别人的一举一动是针对他 的,有疑病观念的患者注意增强，指向身体 的各种细微变化，过分地注意自己的健康 状态。见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期 抑郁症等,（二）注意涣散（aprosexia）为主动注意的不易集中，注意稳定性 降低所致。多见于神经衰弱、精神分裂症、儿童多动综合征,（三）注意减退（hypoprosexia）主动及被动注意兴奋性减弱。注意的广度缩小,注意的稳定性也显著下降。多见
3、于神经衰弱、脑器质性精神障碍及伴有 意识障碍时。（四）注意转移（transference of attention）主要表现为主动注意不能持久，注意稳定 性下降，很容易受外界环境的影响而注意 的对象不断转换。可见于躁狂症。,（五）注意狭窄（narrowing of attention）指注意范围的显著缩小，当注意集中于 某一事物时，不能再注意与之有关的其他 事物。见于意识障碍或智能障碍患者,记忆障碍 记忆（memory）为既往事物经验的重现。记忆是在感知觉和思维基础上建立起来的 精神活动。包括 识记 保持 四个基本过程。再认 回忆,识记:是事物或经验在脑子里留下痕迹的 过程，是反复感知的过程；
4、保持:是使这些痕迹免于消失的过程；再认:是现实刺激与以往痕迹的联系过程；回忆:是痕迹的重新活跃或复现。,识记 是 记忆保存的前提，再认和回忆 是 某种客体在记忆中保存下来 的结果和显现。对既往感知的事物不能回忆 称作遗忘。人们感知的事物不可能都能回忆起来，所以正常人 也存在遗忘。根据Ribot定律，越是新近识记的事物越是遗忘得快，遗忘的发展总是由近事记忆逐渐发展到远事记忆。,常见的记忆障碍：（一）记忆增强（hypermnesia）病态的记忆增强，对病前不能够且 不重要的事都能回忆起来。主要见于躁狂症和偏执状态患者。,（二）记忆减退（hypomnesia）指记忆的四个基本过程普遍减退，临床 上较
5、多见。轻者表现为回忆的减弱，如 记不住刚见过面的人,刚吃过的饭。严重时远记忆力也减退,如回忆不起个人 经历等。可见于较严重的痴呆患者。神经衰弱患者记忆减退都较轻,只是记忆 困难。也可见于正常老年人。,（三）遗忘（amnesia）指部分或全部地不能回忆以往的经验。*一段时间的全部经历的丧失 完全性遗忘*仅仅是对部分经历或事件不能回忆 部分性遗忘。,顺行性遗忘(anterograde amnesia）即紧接着疾病发生以后一段时间的经历不能 回忆，遗忘的产生是由于意识障碍而导致 识记障碍,不能感知外界事物和经历,如脑震荡，脑挫伤的患者回忆不起受伤后 一段时间内的事.,逆行性遗忘（retrograde
6、 amnesia）指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件,多见于脑外伤、脑卒中发作后，遗忘阶段的 长短与外伤的严重程度及意识障碍的持续 时间长短有关。界限性遗忘（circumscribed amnesia）指对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，通常与这一阶段发生的不愉快事件有关。见于癔症，又称为癔症性遗忘,（四）错构（paramnesia）是记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、出现错误回忆,特别是在时间上 并坚信不移.多见于老年性、动脉硬化性、脑外伤性 痴呆和酒精中毒性精神障碍。,(五)虚构（confabulation）是指由于遗忘,患者以想象的、未曾亲身 经历过的事件来填补自
7、身经历的记忆缺损。由于虚构患者常有严重的记忆障碍,因而 虚构的内容自己也不能再记住,所以其叙述 的内容常常变化，且容易受暗示的影响。多见于各种原因引起的痴呆。,当虚构与近事遗忘、定向障碍同时出现时 柯萨可夫综合征(korsakoff syndrome),又称遗忘综合征。多见于慢性酒精中毒精神障碍、颅脑外伤后 所致精神障碍及其他脑器质性精神障碍,智能障碍 智能（intelligence）是一个复杂的综合精神活动 的功能,反映的是个体在认识活动方面的差异，是 对既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问 题、形成新概念的能力.智能包括 观察力 记忆力 注意力 思维能力、想象能力等。涉及感知、记忆、注
8、意和思维等一系列认知过程。,一个人智力的高低可以从解决实际问题中反映出来，临床上常常通过一些简单的提问与操作，了解患者的 理解能力 分析概括能力 判断力 一般常识的保持 计算能力 记忆力等，可对智能是否有损害进行 定性判断，对损害程度作出粗略判断。另外，可通过智力测验方法得出智商（IQ）,对智能进行定量评价,智能障碍可分为精神发育迟滞及痴呆两大类型（一）精神发育迟滞（mental retardation）指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前),大脑的发育由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等因素，使大脑发育不 良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随着年龄增
9、 长其智能明显低于正常的同龄人,（二）痴呆（dementia）是一种综合征，是后天获得的智能、记忆和人格的全 面受损。但没有意识障碍。其发生具有脑器质性病变 基础。临床主要表现为创造性思维受损,抽象、理解、判断 推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的 知识丧失，工作和学习能力下降或丧失，甚至生活 不能自理，并伴有行为精神症状,如情感淡漠、行为 幼稚及本能意向亢进等。根据大脑病理变化的性质和所涉及的范围大小不同，可分为全面性痴呆及部分性痴呆。,1、全面性痴呆：大脑的病变主要表现为弥散性器质性损害,智能活动的各个方面均受到损害，从而影响 患者全部精神活动，常出现人格的改变.定向力障碍及自知力
10、缺乏。可见于阿尔茨海默病和麻痹性痴呆等。,2、部分性痴呆：大脑的病变只侵犯脑的局部，如侵犯大脑 血管的周围组织,患者只产生记忆力减退，理解力削弱，分析综合困难等，但其人格 仍保持良好,定向力完整,有一定的自知力.可见于脑外伤后以及血管性痴呆的早期。但当痴呆严重时，临床上很难区分是全面性 或部分性痴呆。,临床上在强烈的精神创伤后可产生一种 类似痴呆的表现，而大脑组织结构无任何 器质性损害，称之为假性痴呆。预后较好，可见于癔症及反应性精神障碍。,刚塞综合征（Ganser syndrome）又称心因性假性痴呆,即对简单问题给予 近似而错误的回答,给人以故意做作或 开玩笑的感觉.如 一位20岁的患者,
11、当问到她一只手有几个 手指时，答“4个”，对简单的计算如2+3=4 以近似回答。患者能理解问题的意义，但回答内容不正确。行为方面也可错误，如将钥匙倒过来开门,但对某些复杂问题反而能正确解决,如能下 象棋、打牌，一般生活问题都能解决。,童样痴呆（puerilism）以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。即成人患者表现为类似一般儿童稚气 的样子，学着幼童讲话的声调，自称 自己才3岁，逢人就称阿姨、叔叔。,抑郁性假性痴呆（depressive pseudodementia）指严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的 情况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆 早期的症状，如 计算能力、记忆力、理解判断能力下降、缺
12、乏主动性。但患者有抑郁的体验可予鉴别。抑郁消失后智能完全恢复,定向力 定向力（orientation）指一个人对时间、地点、人物 以及自身状态的认识能力。前者称为对周围环境的定 向力，后者称为自我定向力。时间定向包括对当时所处时间如白天或晚上、上午或 下午的认识，以及年、季、月、日的认识。地点定向 或空间定向是指对所处地点的认识，包括所 所处楼层、街道名称。人物定向 是指辨认周围环境中人物的身份及其与患 者的关系。自我定向 包括对自己姓名、性别、年龄及职业等状 况的认识。,对环境或自身状况的认识能力丧失或认识 错误 称为 定向障碍（disorientation）。定向障碍多见于症状性精神病及脑
13、器质性 精神病伴有意识障碍时。定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍,例如 酒精中毒性脑病患者可以出现定向力障碍，而没有意识障碍。,双重定向;即对周围环境的时间、地点、人物 出现 双重体验，其中一种体验是正确的，而另外 一种体验与妄想有关,是妄想性的判断或解释。如一患者将医院认为既是医院又是监狱，或 认为这里表面上是医院而实际上是监狱等。,情感障碍 情感和情绪在精神医学中常作为同义词，是指个体 对客观事物的态度和因之而产生相应的内心体验。心境是指一种较微弱而持续的情绪状态。情感障碍 情感障碍必定涉及情绪和心境。在精神疾病中，情感障碍通常表现三种形式，即 情感性质的改
14、变 情感波动性的改变 情感协调性的改变,（一）情感性质的改变 可表现为躁狂、抑郁、焦虑和恐惧等。正常人在一定的处境下也可表现上述 情感反应，因此只有当此种反应不能 依其处境及心境来解释时方可作为 精神症状,1、情感高涨（elation）情感活动明显增强，表现为不同程度的 病态喜悦，自我感觉良好，有与环境不相 符的过分的愉快、欢乐。语音高昂,眉飞色舞，喜笑颜开，表情丰富。*表现可理解的、带有感染性的情绪高涨，且易引起周围人的共鸣，常见于躁狂症；*表现不易理解的、自得其乐的情感高涨状态 称为欣快(euphoria),多见于脑器质性疾病 或醉酒状态。,2、情感低落（depression）患者表情忧愁
15、、唉声叹气、心境苦闷，觉得自己前途灰黯，严重时悲观绝望 而出现自杀观念及企图。常伴有思维迟缓、动作减少及某些生理功能 的抑制，如食欲不振、闭经等。情感低落是抑郁症的主要症状。,3、焦虑（anxiety）指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为 顾虑重重、紧张恐惧，以至搓手顿足似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能 紊乱症状。严重的急性焦虑发作,称惊恐发作(panicattack),常体验到濒死感、失控感，伴有呼吸困难、心跳 加快等自主神经功能紊乱症状，一般发作持续数分 钟至十数分钟。多见于焦虑症、恐怖症及更年期精神障碍。,4、恐惧（phobia）指面临不利的或危险
16、处境时出现的情绪反应。表现为 紧张、害怕、提心吊胆，伴有明显的自主神经功能紊乱症状，如心悸、气急、出汗、四肢发抖，甚至大小便失禁等。恐惧常导致逃避。对特定事物的恐惧是恐怖症的 主要症状。恐惧亦可见于儿童情绪障碍及其他 精神疾病,（二）情感波动性的改变 1、情感不稳：表现为情感反应（喜、怒、哀、愁等）极易变化，从一个极端波动至另一极端，显得喜怒无常，变幻莫测。*与外界环境有关的轻度的情感不稳可以 是一种性格的表现；*与外界环境无相应关系的情感不稳则是 精神疾病的表现.常见于脑器质性精神障碍。,2、情感淡漠（apathy）指对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自身有密切利害关系的事情也如此 患者对
17、周围发生的事物漠不关心，面部 表情呆板，内心体验贫乏。可见于单纯型及慢性精神分裂症。,3、易激惹（irritability）表现为极易因小事而引起较强烈的 情感反应，持续时间一般较短暂。常见于疲劳状态、人格障碍、神经症或 偏执型精神病患者。,（三）情感协调性的改变 1、情感倒错（parathymia）指情感表现与其内心体验或处境不相协调。如听到令人高兴的事时，反而表现伤感；或在描述他自己遭受迫害时，却表现为 愉快的表情。多见于精神分裂症。2、情感幼稚：指成人的情感反应如同小孩,变得幼稚，缺乏理性控制,反应迅速而强烈,没有节制 和遮掩.见于癔症或痴呆患者。,意志障碍 意志是指人们自觉地确定目标,
18、并克服困难 用自己的行动去实现目标的心理过程。意志与 认知活动 情感活动 紧密相连 及行为 而又相互影响.认知过程是意志的基础，而人的情感活动 则可能成为意志行动的动力或阻力。在意志过程中，受意志支配和控制的行为 称作 意志行为。,常见的意志障碍：（一）意志增强（hyperbulia）指意志活动增多。在病态情感或妄想的 支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性，例如:有嫉妒妄想的患者坚信配偶有外遇，而长期对配偶进行跟踪、监视、检查；有疑病妄想的患者到处求医；在夸大妄想的支配下，患者夜以继日地 从事无数的发明创造等。,(二)意志减弱（hypobulia）指意志活动的减少。患者表现出动
19、机不足,常与情感淡漠或情感 低落有关，缺乏积极主动性及进取心，对 周围一切事物无兴趣以致意志消沉，不愿 活动，严重时日常生活都懒于料理。工作学习感到非常吃力,即使开始做某事也 不能坚持到底,甚至不能工作,整日呆坐或 卧床不起,患者一般能意识到,但总感到做 不了。常见于抑郁症及慢性精神分裂症,（三）意志缺乏（abulia）指意志活动缺乏。表现为对任何活动都缺乏动机、要求，生活处于被动状态，处处需要别人督促 和管理。严重时本能的要求也没有，行为孤僻、退缩，且常伴有情感淡漠和思维贫乏。多见于精神分裂症晚期精神衰退时及痴呆。,（四）犹豫不决 表现为遇事缺乏果断，常常反复考虑，不知如何是好。对于两可之间
20、的事，更是不能做出选择 和决定。*矛盾意向（ambitendency）表现为同一事物，同时出现完全相反的 意向和情感。例如,碰到朋友时，一面想去握手，一面却 把手马上缩回来。多见于精神分裂症。,动作与行为障碍 简单的随意和不随意行动 称为 动作。有动机、有目的而进行的复杂随意运动 称作 行为。动作行为障碍 又称为 精神运动性障碍。精神疾病患者由于病态思维及情感的 障碍，常可导致动作及行为的异常。,常见的动作行为障碍：（一）精神运动性兴奋（psychomotor excitement）指动作和行为增加.分为 协调性和 不协调性精神运动性兴奋 1、协调性精神运动性兴奋 动作和行为的增加与思维、情感
21、活动协调一致时 称作协调性精神运动性兴奋状态,并和环境密切配合。患者的行为是有目的的，可理解的，整个精神活动 是协调的，多见于躁狂症。,2、不协调性精神运动性兴奋 主要指患者的 言语动作增多与 思维及情感不相协调。患者动作单调杂乱,无动机及目的性,使人 难以理解,所以精神活动是不协调的,与外 界环境也是不配合的.如紧张型精神分裂症的兴奋、青春型精神分 裂症的愚蠢淘气的行为和装相、鬼脸等。谵妄时也可出现明显的不协调行为。,（二）精神运动性抑制（psychomotor inhibition）指行为动作和言语活动的减少。1、木僵（stupor）指动作行为和言语活动的完全抑制或减少，并经常保持一种固定
22、姿势.严重的木僵 称为 僵住,患者 不言、不动、不食、面部表情固定，,大小便潴留，对刺激缺乏反应，如不予治疗，可维持很长时间。轻度木僵 称作 亚木僵状态,表现为 问之不答、唤之不动、表情呆滞，但在无人时能自动进食，能自动大小便。严重的木僵见于精神分裂症 称为 紧张性木僵（catatonic stupor）。较轻的木僵可见于严重抑郁症、反应性精神障碍 及脑器质性精神障碍。,2、蜡样屈曲（waxy flexibility）是在木僵的基础上出现的，患者的肢体 任人摆布，即使是不舒服的姿势，也较 长时间似蜡塑一样维持不动。如将患者头部抬高似枕着枕头的姿势，患者 也不动,可维持很长时间,称之为“空气枕头
23、”,此时患者意识清楚，病好后能回忆。见于精神分裂症紧张型。,3、缄默症（mutism）患者缄默不语，也不回答问题，有时可以手示意。见于癔症及精神分裂症紧张型 4、违拗症（negativism）患者对于要求他做的动作,不但不执行,而且表现 抗拒及相反的行为。若患者的行为反应与医生的要求完全相反时称作 主动 违拗，例如要求患者张开口时他反而紧闭口。若患者对医生的要求都加以拒绝而不作出行为反应,称作 被动违拗。多见于精神分裂症紧张型,（三）刻板动作（stereotyped act）指患者机械刻板地反复重复某一单调的动作，常与刻板言语同时出现。多见于精神分裂症紧张型（四）模仿动作（echopraxia
24、）指患者无目的地模仿别人的动作，常与模仿 言语同时存在。多见于精神分裂症紧张型（五）作态（mannerism）指患者作出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势步态与表情，如做怪相、扮鬼脸等。多见于精神分裂症青春型,意识障碍 在临床医学上，意识（cousciousness）是指患者对周围环境及自身的认识和反应能力。大脑皮质及网状上行激活系统的兴奋性对维持 意识起着重要作用。当意识障碍时精神活动普遍抑制，表现为：感知觉清晰度降低、迟钝、感觉 阈值升高；注意难以集中，记忆减退，出现 遗忘或部分性遗忘；,思维变得迟钝、不连贯；理解困难，判断能力降低；情感反应迟钝、茫然；动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性；
25、出现定向障碍，对时间、地点、人物定向 不能辨别，严重时自我定向力，如姓名、年龄、职业也不能辨认。定向障碍为意识障碍的重要标志。意识障碍可表现为 意识清晰度的降低，意识范围缩小 及意识内容的变化。,临床上常见的意识障碍：（一）嗜睡（drowsiness）意识清晰度水平降低较轻微。在安静环境下经常处于睡眠状态，但接受刺激后可以立即醒转，并能 进行正常的交谈，只是比较简单，刺激一旦消失患者又入睡。见于功能性及脑器质性疾病。,（二）意识浑浊（confusion）意识清晰度轻度受损，患者反应迟钝、思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，有周围环境定向障碍，能回答简单问题，但对复杂问题则茫然不知所措。此时吞咽
26、、角膜、对光反射尚存在，也可出现原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮和病理反射等。多见于躯体疾病所致精神障碍。,（三）昏睡（sopor）意识清晰水平较前者更低，环境意识 及自我意识均消失，言语消失。患者对一般刺激没有反应，只有强痛刺激 才引起防御性反射,如以手指压患者眶上缘 内侧时，可引起面肌防御反射。此时角膜、睫毛等反射减弱，对光反射、吞咽反射仍存在，深反射亢进，病理反射 阳性。可出现不自主运动及震颤。,（四）昏迷（coma）意识完全丧失，以痛觉反应和随意运动 消失为特征，对任何刺激均不能引起反 应，吞咽、防御，甚至对光反射均消失，可引出病理反射。多见于严重的脑部疾病及 躯体疾病的垂危期。,（五
27、）朦胧状态（twilight state）指患者的意识范围缩窄,同时伴有意识清晰度的降低。患者在狭窄的意识范围内,可有相对正常的感知觉,以及协调连贯的复杂行为，但除此范围以外的事物 都不能进行正确感知判断。表现为 联想困难，表情呆板或迷惘，也可表现为 焦虑或欣快的情绪，有定向障碍,片段的幻觉、错觉、妄想 及相应的行为。常忽然发生，突然中止，反复发作，持续数分 钟至数小时，事后遗忘或部分遗忘。多见于癫痫性精神障碍、脑外伤、脑缺氧及癔症。,（六）谵妄状态（delirium）在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，视幻觉及视错觉的内容多为生动而鲜明 的形象性的情境，如见到昆虫、猛兽
28、等。*有的内容具有恐怖性，患者常产生紧张、恐惧情绪 反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困难，有时出现片段妄想。患者的定向力全部或部分丧失，多数患者表现自我 定向力保存而周围环境定向力丧失。*谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。持续数小时至 数日，意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。以躯体疾病所致精神障碍及中毒所致精神障碍较多见。,（七）梦样状态（oneiroid state）指在意识清晰程度降低的同时伴有梦样 体验。患者完全沉缅于幻觉幻想中，与外界失去 联系，但外表好像清醒。对其幻觉内容过后并不完全遗忘。持续数日或数月，常见于 感染中毒性精神障碍 癫痫性精神障碍。,自知力 自知力（i
29、nsight）又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病认识和判断能力。临床上一般以精神症状消失，并认识自己的 精神症状是病态的 即为自知力恢复。神经症患者有自知力，主动就医诉说病情。但精神病患者一般均有不同程度的自知力缺失，他们不认为有病，更不承认有精神病，因而拒绝治疗。,临床上将有无自知力及自知力恢复的程度 作为判定病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一。自知力缺乏是精神病特有的表现。,精神分裂症及其他精神病性障碍 精神病（psychosis）可造成社会功能障碍和 现实检验能力下降的一组重型精神障碍。临床多以幻觉、妄想为突出表现，病程长短不一，部分病人会
30、出现持久的功能损害。最为常见的是 精神分裂症 偏执性精神障碍 急性短暂性精神病,精神分裂症 精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明 的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的 障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常 意识清晰，智能尚好。部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部份病人 可保持痊愈或基本痊愈状态。,19世纪,现代精神病学奠基人E.Kraepelin(1856-1926)收集了数千例病人的临床资料，对名称各异的症状群进行了分析，认为是 同一疾病过程的不同临床表现。尽管 有的表现出幻觉妄想、兴奋躁动，有的情感淡漠
31、、行为退缩，但最后结局趋向于痴呆(事实上不完全是这样),因而提出了“早发性痴呆(dementia praecox)”这一疾病名称，第一次对精神病进行了分类。,此后。深受弗罗伊德学说影响的瑞士医生 E.Bleuler从心理学角度分析了精神分裂症 的病例现象，他认为这一疾患的本质 由于病态思维过程所导致的人格分裂，首次将“精神分裂症”这一术语引入精神病学。,流行病学 精神分裂症可见于各种社会文化和各个社会 阶层中。在成年人口中的终生患病率在1%左右。但在世界不同地区患病率的差异可以很大，如 在爱尔兰可达17.4，太平洋上的岛国汤加只有0.9。总的来看,发展中国家的平均患病率要低于 发达国家。这种差
32、异除了地域、种族、文化等因素之外，诊断标准的采用与掌握上的不一致也是相当 重要的原因。,精神分裂症的发病高峰集中在成年早期这一 年龄段：男性为15-25岁，女性稍晚。精神分裂症的慢性病程导致患者逐步脱离正常 生活的轨道，个人生活陷入痛苦与混乱。有50%的病人曾试图自杀，10%的病人最终死于自杀。此外，精神分裂症患者遭受意外伤害的几率 也高与常人，平均寿命缩短。,1993年全国流调资料显示精神分裂症的终生患病率 为6.55，与1982年的流调结果5.69 相比差别不大。我国的大部分流调资料都提示女性患病率高于男性，性别差异在35岁以上年龄组较明显；城市患病率高于农村。同时发现，无论城乡，精神分裂
33、症的患病率均与 家庭经济水平呈负相关。我国目前有近700万人罹患精神分裂症.由此每年所造成的医疗费用支出、病人本人及家属 的劳动力损失是十分惊人的。,病因及发病机制 1.遗传因素：国内外有关精神分裂症的家系调查，发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍，且血缘关系越近，发病率越高。双生子研究发现同卵双生的同病率是异卵双生的 4-6 倍。寄养子研究发现精神分裂症母亲所生子女 从小寄养出去，生活于正常家庭环境中，成年后仍 有较高患病率，提示遗传因素在本病发病中的主要 作用。近年来由于分子遗传学技术的进步,使易感基因的 定位有了可能，但目前并未有一致公认的结果。,2.神经病理学及大脑结构的异常：
34、选取典型病例进行尸解研究，发现恒定在中前颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）存在脑组织萎缩，类似的表现也存在于 额叶。CT发现精神分裂症患者出现脑室的扩大和沟回 的增宽，这些变化在精神疾病的早期甚至治疗开始 之前就已经存在。PET（正电子发射成象）更提供了在活体身上 研究大脑功能活动的手段，精神分裂症患者在测试 状态如进行威斯康星卡片归类试验（应当由额叶 完成的活动）时，并不出现额叶活动的增强，提示患者存在额叶功能 低下。,Schizophrenia,These are MRI scans of identical twins.The twin on the right has schizophr
35、enia;the twin on the left is healthy.Even to the unprofessional eye,there are obvious differences,a systematic and consistent variation between the affected and the unaffected twin in the gross anatomy of the brain.(Note enlarged ventricles in the twin affected with schizophrenia)Source:E.Fuller Tor
36、rey,M.D.,Daniel R.Weinberger,M.D.,单卵双胞胎的磁共振成像扫描图。右侧患有精神分裂症，左侧是健康的。甚至以非专业的眼光来看，都有显著的差别，在受侵袭和没受侵袭的双胞胎脑部可见到在解剖学上有系统的、连贯的变异。（患有精神分裂症的双胞胎脑室是扩大的）,3.神经生化方面的异常：精神分裂症神经生化基础方面的研究,主要 有三个方面的假说：（1）多巴胺（DA）假说：20世纪60年代提出精神分裂症的多巴胺假 说,即认为精神分裂症患者中枢DA功能亢进。该假说有不少支持的证据。*长期使用可卡因或苯丙胺，会在一个无任何 精神病遗传背景的人身上产生幻觉和妄想。,苯丙胺和可卡因的主要神
37、经药理学作用是:可以升高大脑神经突触间隙多巴胺的水平。而阻断多巴胺 D2受体的药物可用来治疗精神分裂症的阳性症状。许多研究提示精神分裂症患者*血清高香草酸（HVA，DA的主要代谢产物）增高,尸体脑组织中DA或HVA高于对照组；*PET研究发现未经抗精神药物治疗的患者 纹状体D2受体数量增加，因此推测脑内 多巴胺功能亢进与精神症状有关。,经典抗精神药物均是通过阻断DA受体发挥治疗 作用的。研究还进一步证实传统抗精神药物的 效价与D2受体的亲和力有关。DAT的重要作用 DAT是可卡因和苯丙胺作用的靶部位 可卡因 可产生精神性欣快感和依赖性,苯丙胺 应用能产生类似精神病症状 可卡因 DAT阻滞剂,伏
38、膈核是其重要作用部位 苯丙胺 促进DA释放,阻滞DA的摄取 逆转DAT 的转运过程,(2)氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。谷氨酸是皮层神经元重要的神经递质.使用放射配基结合法及磁共振波谱技术,发现与正常 人群相比，精神分裂症患者大脑某些区域谷氨酸受体 亚型的结合力有显著变化，谷氨酸受体拮抗剂如 苯环己哌啶（PCP）可在受试者身上引起幻觉及 妄想，但同时也会导致情感淡漠，退缩等阴性症状。抗精神病药物的作用机制之一就是增加中枢 谷氨酸功能。,Schizophrenia,Many of the symptoms of schizophrenia are belie
39、ved to be caused by excess dopamine.Reduced glutamate transmission which blocks the NMDA restraining action causing limbic structures to release more and more dopamine could be the ultimate cause.,精神分裂症的许多症状据认为是由过度的多巴胺所引起的。谷氨酸传递降低阻滞了NMDA的遏制作用，导致边缘结构释放更多的多巴胺，这可能是引起精神分裂症许多症状的根本原因,（3）5-羟色胺（5-HT）假说：早在19
40、54年Wolley等就提出精神分裂症 可能与5-HT代谢障碍有关的假说。最近10年来，非典型（新型）抗精神病药 在临床上的广泛应用，再次使5-HT在精神 分裂症病理生理机制中的作用受到重视。非典型抗精神病药物氯氮平、利培酮、奥 氮平等除了对中枢DA受体有拮抗作用外,还对5-HT2A 受体有很强的拮抗作用.,5-HT2A受体可能与 情感、行为控制 及DA释放调节有关.5-HT2A受体激动剂可促进DA的合成和 释放，而5-HT2A受体拮抗剂可使A10(中脑腹侧被盖区）DA神经元放电减少,并能减少中脑皮层及中脑 边缘系统DA的释放,这与抗精神病作用及锥体 外系反应的减少均有关系。精神分裂症是个非常复
41、杂的疾病，涉及的范围 非常广,上述学说仍在假说阶段.这些神经递质的 变化是因、是果,还是相关因素,仍无最后定论。,4.子宫内感染与产伤：研究发现，母孕期曾患病毒感染者及产科 并发症高的新生儿，成年后发生精神分裂症 的比例高于对照组。,5.神经发育病因学假说：英国的一项研究对诞生于某一年份的一组儿童 进行追踪观察直至成年，对确认发生了精神分 裂症的患者的既往成长记录进行回顾.发现患者*在童年期学会行走、说话的时间 均晚于正常儿童；*同时有更多的言语问题和较差的 运动协调能力。*与同伴相比,智商较低,在游戏活动 中更愿独处,回避与其它儿童的交往。,据此D.Weinberger和R.Murray提出
42、了 精神分裂症的神经发育假说：由于遗传的因素和母孕期或围生期损伤，在胚胎期 大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，主要是 新皮质形成期,神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程 中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。其即刻效应并不显著，但随着进入青春期或者成年 早期，在外界环境的不良刺激下，会不可避免的出现 精神分裂症的症状。,6.社会心里因素：尽管有越来越多的证据表明生物学 因素、特别是遗传因素在精神分裂症的发病中占有 重要地位，但心理社会因素在其病因学中仍可能具 有一定作用.除了前述的精神分裂症与社会阶层,经济状况有关外 临床上发现,大多数精神分裂症患者的病前性格多表 现为内向、孤僻、敏感多疑,很多
43、患者病前6个月可追 溯到相应的生活事件。国内调查发现，精神分裂症发病有精神因素者 占40%-80%。当然目前没有证据表明精神因素就是 病因，但精神因素对精神分裂症的发生可能起到 了诱发作用。,临床表现（一）感知觉障碍 精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉,以幻听 最为常见.精神分裂症的幻听内容多半是争论性的,如两个声音议论患者的好坏；或评论性的，声音 不断对患者的所作所为评头论足。如 一位50多岁的女患者出门买菜，有声音讲“大破鞋 又出门了”，患者听后十分气愤,掉头回家,声音马 上又说“装洋蒜”；幻听也可以是命令性的，如 在大夫检查病人时询问患者的姓名,声音告诉患者“别说你的真名”，患者就随口编
44、了一个假名；幻听 还可以以思维鸣响的方式表现出来,即患者所进行 的思考,都被自己的声音读了出来。,其它类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂 症患者身上见到。如 一位患者拒绝进食，因为她看见盘子里装有 碎玻璃（幻视）；一位患者感到有人拿手术刀切割自己的身 体，并有电流烧灼伤口的感觉（幻触）等。,精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，但多会给患者的思维、行动 带来显著的影响,患者会在幻觉的支配下作出违背 本性、不合常理的举动。如 有的患者在幻听的影响下辱骂甚至殴打亲人，有 的患者为了幻听的“骚扰”而频频上访，要求有关 部门拆除安装在自己脑子里的“播音器”。曾有一位老年妇女,因为
45、总是听到声音讲水里有毒，为了喝上“干净”的水，提着暖瓶走了二十多里，路上花了4个小时。,（二）思维及思维联想障碍 1.妄想：妄想的荒谬性往往显而易见。也许在疾病的 初期，患者对自己的某些明显不合常理的想法还持 将信将疑的态度，但随着疾病的进展，患者逐渐与 病态的信念融为一体。最多见的妄想是被害妄想与关系妄想，可见于各个 年龄层。涉及的对象从最初与患者有过矛盾的某个 人逐渐扩展到同事、朋友、亲人、直至陌生人。他人的一颦一笑、一举一动都暗有所指，寒暄问候、家常聊天都别有深意。严重者甚至连报刊杂志、广播电视的内容都认为与自己有关。,妄想的内筒与患者的生活经历、教育背景有 一定程度的联系。如*一位在化
46、工行业工作的工程师认为自己喝水 的杯子被人动了手脚，每天都会释放出定量 的毒药，造成自己慢性中毒；*一位老护士认为,自己在上次住院时被人注射 了艾滋病病毒；*一位没有文化的家庭妇女称自己丢了块价值“5万元”的罗马表，是让邻居偷走了送给了 国家领导人。,2.被动体验：正常人对自己的精神和躯体活动 有着充分的自主性，既能够自由支配自己的 思维和运动,并在整个过程中时刻体验到这种 主观上的支配感。但 在精神分裂症患者中,常常会出现精神与躯体 活动自主性方面的问题.患者丧失了主配感，相反,感到自己的躯体运动、思维活动、情感 活动、冲动都是受人控制的，有一种被强加的 被动体验，常常描述思考和行动身不由己
47、。,被动体验常常会与被害妄想联系起来.患者对这种 完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释，如“受到某种射线影响”、“被骗服了某种药物”、“身上被安装了先进仪器”等等。一位病人这样描述自己的被动体验：“我觉得自己 变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好的。最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出来我有什么变化。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。”,3.思维联想障碍：有经验的精神科医生通过与患者的 一般性交谈，凭直觉就可以作出倾向精神分裂症的 判断。这种直觉具体说来就是同精神分裂症患者交谈“费劲”。确实,同精神分裂
48、症患者交谈,既使为了收集一般资料,也需要较多的耐心和较高的技巧；而要想同患者做深 入的交谈,往往十分困难.读患者书写的文字材料,往往不知所云。由于原发的精神活动损害，精神分裂症患者在交谈中 忽视常规的修辞、逻辑法则，在言语的流畅性和叙事 的完整性方面往往出现问题。,患者在交谈时经常游移于主题之外,尤其是在回答 医生的问题时,句句说不到点子上,但句句似乎都 沾点儿边,令听者抓不住要点(思维散漫).病情严重者言语支离破碎,根本无法交谈(思维破裂).有的患者说话绕圈子,不正面回答问题,或者对事物做一些不必要的、过度具体化的描述,令人费解,明明可以用一个大家都懂的通俗的名称,却偏偏不必要地使用具体概念
49、加以解释,如患者在被问到“作什么工作”时，答“我在单位做数数的工作”，实际上患者在单位做会计。,与上述情况相反,有的患者不恰当的使用符号、公式、自造的字（词语新作）、示意图表达 十分简单的含义。如 一位女患者画了一大张图,有不相交的曲线、带泪珠的英文“love”等,只为了表示“男友与 我分手了”；有的患者在口语中不恰当的使用书面语言，如 一患者称赞大夫：“某大夫跟人说话总是那么 不卑不亢的。”,患者言谈令人难以理解的另一个原因是逻辑关系混乱。如 一位女患者说：“我脑子里乱哄哄的,都是因为我太 聪明了.我的血液里全是聪明,又浓又稠.我必须生个孩子，把 我的聪明分给他一半,我才能好。要不然我就得喝
50、 美年达汽水,把我的聪明冲淡一点，我想喝美 年达汽水。”表现出概念意义上的混乱，如患者把抽象的“聪明”视为可被“汽水稀释”的具体物质。,4.思维贫乏：根据患者言语的量和言语内容 加以判断。语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时 异常简短，多为“是”“否”，很少加以发挥。同时患者在每次应答问题时总要延迟很长时间.即使患者在回答问题时语量足够,内容却含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。,（三）情感障碍 主要表现为情感迟钝或平淡。情感平淡并不仅仅以表情呆板、缺乏变化为表现，患者同时还有自发动作减少、缺乏体态语言，在谈话中很少或几乎根本不使用任何辅助表达 思想的手势和肢体姿势，讲话语调很单调、缺乏 抑
