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1、WDD-2-060612,糖尿病治疗达标,主要内容,目前糖尿病治疗达标的现状治疗达标的重要性达标控制的标准如何治疗达标,全球2型糖尿病患病率的分布,Diabetes,Atlas 2000,I.D.F.:国际糖尿病联盟,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,1994年,1997年,2000年,2010年,2025年,患者人数（亿）,糖尿病流行情况（全球）,WHO 2001,糖尿病流行情况（中国）,0.00%,0.50%,1.00%,1.50%,2.00%,2.50%,3.00%,3.50%,1980年,1994年,1996年,患病率（%),现有糖尿病患者3千万，IGT约34千万，其中超过95为
2、2型糖尿病,中国糖尿病全国性调查,血糖控制情况（中国）,25.9,29.5,44.6,0,10%,20%,30%,40%,50%,6.5%,6.5-7.5%,7.5%,18.4,15.9,65.7,0,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,6.1,7.0,HbA1c,FBG,不同血糖水平的患者比例(%),DCDCP,China 1997and 2001,糖尿病治疗达标形势不容乐观,全球有糖尿病患者1.75亿，我国的糖尿病患者达3000多万，居世界第二位在我国3000多万的糖尿病患者中主动就诊的只占1/3，其中实现糖化血红蛋白达标即小于6.5%的比例只有不到25.9%,DCDE
3、P China 1997 and 2001 Diabetey Care27：1047-1053，2004,主要内容,目前糖尿病治疗达标的现状治疗达标的重要性达标控制的标准如何治疗达标,糖化血红蛋白与死亡率之间的关系,(BMJ 2001:15-18),UKPDS:BMJ:321:405-412,英国前瞻性糖尿病研究血糖与并发症观察性研究结论,英国前瞻性糖尿病研究血糖与并发症观察性研究的结论,与HbA1c正常者(6%)相比，血糖愈高并发症发生率愈高，且不存在明显的发生并发症的血糖阈值微血管病变大血管病变卒中及心衰,高血糖,UKPDS:BMJ:321:405-412,主要内容,目前糖尿病治疗达标的现
4、状治疗达标的重要性达标控制的标准如何治疗达标,糖尿病治疗达标的定义,糖尿病病人血糖控制是否满意的主要指标空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白（HbA1c)空腹和餐后2小时血糖水平是反映短期血糖控制情况糖化血红蛋白可以反映近23个月内血糖的平均水平，是目前国际公认的血糖控制是否达标的“金标准”,美国糖尿病协会标准：HbA1c7.0%国际糖尿病联盟及中国标准：HbA1c6.5%英国前瞻性糖尿病研究：HbA1c的控制没有域值越接近生理指标越理想,糖尿病防治指南一致强调糖化血红蛋白达标,什么是糖化血红蛋白,糖化血红蛋白（HbA1c）HbA1c=糖化血红蛋白值越高，就表示和葡萄糖结合的血红蛋白数量越多，也就意味
5、着血红蛋白结合氧的能力就越差，细胞就容易缺氧血红蛋白一旦与糖结合，就不再分离，只有当红细胞破坏才能消失。而红细胞的寿命是23个月，因此糖化血红蛋白可以反映近23个月内血糖的平均水平,与葡萄糖结合的血红蛋白,血红蛋白总数,糖化血红蛋白的检测,无需空腹，在医院采血用生化仪即可检测血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c糖化血红蛋白检测数值的意义：每增加1%的HbA1c，就相当于23个月内平均血糖增高1.11.7mmol/L（南京军医学院学报,2003,25:4;299）,2型糖尿病控制目标,血糖(mmol/
6、L)HbA1c(%)血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated),空 腹：4.46.1 7.0 7.0 非空腹：4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 1.1 1.10.9 4.0,理想 尚可 差,（亚太地区-中国）,主要内容,目前糖尿病治疗达标的现状治疗达标的重要性达标控制的标准如何治疗达标,糖尿病治疗的五驾马车,饮食控制运动糖尿病教育药物治疗自我监测,为什么HbA1c达标困难？,糖尿病自然病程 胰岛细胞进行性衰竭阶梯治疗方案 延长了达标时间,诊断时间（年）,B细胞功能(
7、%),Adapted from UKPDS Group.Diabetes.1995;44:1249.,N=376,诊断糖尿病时B细胞功能降低超过50%随着病程的延长B细胞功能逐渐下降,2型糖尿病患者细胞功能进行性下降,UKPDS显示未用药患者的自然病程,目前治疗2型糖尿病的阶梯方案,这对于多数同时存在胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的2型糖尿病患者是不合理的,UKPDS 显示6年内单独饮食治疗使356例患者的胰腺功能降低了50%,HbA1c,英国前瞻性糖尿病研究 2型糖尿病单一药物疗效,单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例 3年 半数 6年 35-38%9年 16
8、-21%结论：单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,补充胰岛素分泌的不足纠正高糖对-细胞和全身各系统的毒性作用改善内源性胰岛素分泌胰岛素由人体自然产生，不存在肝肾副作用,2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案,口服降糖药联合治疗，血糖控制无法达标第1阶段 白天口服降糖药睡前胰岛素 血糖控制无法达标第2阶段 停用口服降糖药，每天二次胰岛素 血糖控制无法达标第3阶段 每天多次胰岛素,2型糖尿病在中晚期开始胰岛素治疗存在的不足,延长了治疗达标时间胰岛细
9、胞功能没有得到及时保护高糖毒性持续时间长,2型糖尿病早期胰岛素治疗的优越性,更早纠正高糖毒性，缩短高糖不良影响的时间保护胰岛细胞功能部分2型糖尿病患者仍可改用口服药物治疗,胰岛素治疗的注意事项,选择最佳剂型的胰岛素经常监测血糖定时定量进餐适当运动，运动的时间也宜固定注意低血糖反应,好的胰岛素剂型应满足的标准,尽可能模拟生理胰岛素分泌模式简便易用，减少注射次数 提高依从性让患者更容易坚持使用综合考虑更经济,胰岛素是如何分类的？,按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物 按作用时间长短可分为：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素,胰岛素治疗的里程碑,动物胰岛素人胰岛素胰岛素
10、类似物,抗原性,更符合生理的胰岛素分泌模式,目前短效胰岛素治疗存在的问题,皮下注射起效时间慢作用时间长早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高餐前30分钟注射胰岛素依从性差,超过3/4的患者无法在餐前30分钟注射胰岛素,13%,23%,64%,30min,15-30min,15min,Overmann H,Heinemann L.Injection-meal interval:recommendations of diabetologists and how patients handle it.Diabetes Res Clin Prac 1999;43:137-142.,临床需要起效
11、更快的胰岛素制剂 速效胰岛素类似物,各种胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24(小时),血浆胰岛素浓度,速效胰岛素类似物,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,理想的与进餐相关的胰岛素治疗模式,胰岛素类似物的优势,速效胰岛素类似物能够更好的模拟生理性胰岛素分泌，与人胰岛素相比起效快，达峰高更好的控制餐后血糖，更少的夜间及严重低血糖发生率预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类似物的优势的同时提供基础胰岛素分泌特充注射装置更加简单方便,常规人胰岛素,速效胰岛素类似物的迅速解离,胰岛素类似物Aspart，Lispro,峰值时间=80120 分,峰值时间
12、=4050 分,毛细血管壁,皮下组织,组成,预混胰岛素类似物-诺和锐30,龟兔接力跑,诺和锐30曲线,人胰岛素30R,诺和锐30与人胰岛素30R对比,诺和锐30,与人胰岛素30R相比，诺和锐 30能够,更好的模拟生理性胰岛素分泌更好的改善餐后血糖控制更少的严重和夜间低血糖餐前立即注射，无需等待，更加灵活方便,诺和锐30较NPH更好的改善HbA1c,诺和锐30(n=66),NPH(n=66),糖化血红蛋白改变(%),-1.0,-0.8,-0.6,-0.4,-0.2,0.0,p=0.03,Christiansen JS et al.Diabetes,Obesity 5(6):445-452,胰岛素
13、注射系统发展趋势,操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋势,92%的糖尿病患者认为特充装置容易学会和使用,来自英国权威调研机构益世公司在中国的调研结果,特充装置 诺和笔 3使用口服药治疗患者（100）,特充装置 诺和笔 3 合计（200）,特充装置 诺和笔 3使用胰岛素治疗患者（100）,在无并发症的糖尿病患者中不同HbA1c 水平下医疗费用的变化,Gilmer TP,OConnor PJ,Manning WG,Rush WA.Diabetes Care,20(12):1847 1853,1997,血糖控制、并发症与医疗费用之间的关系,Gilmer TP,OConnor PJ,Manning
14、WG,Rush WA.Diabetes Care,20(12):1847 1853,1997,无并发症,有并发症,结论：无并发症患者三年医疗费用为$10439有并发症患者三年医疗费用为$44417当HbA1c 水平大于6%以后，HbA1c 水平 每升高1%医疗费用将平均增加10%,Gilmer TP,OConnor PJ,Manning WG,Rush WA.Diabetes Care,20(12):1847 1853,1997,代谢控制状态与糖尿病费用的相关关系,达标控制的经济原则,并发症多发,较少并发症,早期防治花费不足,晚期治疗费用巨大,早期防治花费足,未来的综合治疗费用节省,医患共同的目标,
