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1、Diabetes and Foot Care-2005年世界糖尿病日主题,糖尿病足的处理与预防,课程目的,1.了解糖尿病足的流行病学2.了解糖尿病足的发病机理3.了解伤口愈合的一般过程和伤口愈合理念4.了解常用伤口产品的选择和使用5.掌握糖尿病足部皮肤改变，局部溃疡的观察6.掌握糖尿病肢端坏疽的分级和伤口处理原则7.掌握糖尿病足的预防和护理原则,糖尿病足定义,指因糖尿病神经病变和/或血管病变和感染等因素导致的糖尿病人足或下肢组织破坏的一种病变,糖尿病足流行病学,约15%的糖尿病患者会发生足溃疡,80%以上的糖尿病患者截肢起因于 足溃疡糖尿病患者的截肢率是非糖尿病 患者的15倍糖尿病足是许多国家
2、截肢的首位原因,糖尿病足的危险因素,糖尿病病程超过10年男性高血糖未得到控制合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病周围血管病变以往有截肢史,糖尿病足的诱发因素,趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤溃破、水泡破裂、烫伤损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等,足部溃疡好发部位,糖尿病足病因及分类,神经病变是最重要的原因（78）血管病变也是常见原因（35）按病因分为神经性、缺血性及混合性糖尿病足,神经病变,感觉神经病变-感觉减退或消失运动神经病变-肌肉萎缩、压力改变自主神经病变-出汗少、皮肤开裂、,动静脉短路开放都可促发糖尿病足溃疡,血管病变,足背动脉搏动、胫后动脉搏动足背皮肤温度疼痛间歇性跛行 都可促发糖尿病
3、足溃疡,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 客观检查形态和畸形 足趾的畸形 足的X片 跖骨头的突起 足的压力检查 Charcotji畸形 胼胝 感觉功能 音叉振动觉 Biothesiometer温度觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查 踝反射自主功能 出汗减少，胼胝 定量发汗实验 足暖，静脉膨胀 皮温图血管状态 足背动脉搏动 多普勒检查 苍白、足凉、水肿 Tc PO2,保护性感觉检查,使用检查压力感觉的尼龙Monofilament可以作为检查保护性感觉的一种方法,何谓保护性感觉?,即疼痛和不适的感觉,它可以.使我们避免伤害性刺激,感觉性神经病变唯一的表现，可能是,保护
4、性感觉丧失是发生溃疡和截肢的先兆,Monofilament 的型号,5.07 表示尼龙丝的粗细(实际直径为 0.44mm)10 克 表示刚好使尼龙丝弯曲所需的张力,5.07/10克,使用方法.,脱下鞋袜!,使用方法.,2.确定 检查 部位,使用方法.,使尼龙丝 与皮肤垂直使尼龙丝与检查部位接触1-2 秒加力刚好使尼龙丝弯曲,可以感觉到吗?,任何一处无感觉都应看作阳性*重复检查以进一步确定,不要选择胼胝和足部溃疡处做检查,糖尿病足的发病机理,肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展。还易致烫伤。足
5、部肌肉萎缩，形成畸形，使跖骨头成为足底负重的支撑点。胼胝形成，易发生感染及穿透性溃疡。足部缺血，在外伤、感染、过冷及过热的情况下，血流不能相应增加，可引起坏疽。一旦足跟部有了感染，易迅速向四周扩散，韧带创伤可使感染扩散，引起跖骨骨髓炎。,糖尿病足的治疗,血糖控制促进愈合血管成型术纠正生化平衡伤口护理,伤口愈合的过程,炎性期 增生期 成熟期,正常伤口愈合过程,第一阶段：炎性期,组织受伤后立即开始持续4-10 天过程血管收缩期组织受伤后5-10分钟血管放松期组织受伤后1-2小时毛细血管渗出-水肿白血球游移和局部皮肤充血,第二阶段：增生期,出现于第4天 可延长至20天 过程肉芽组织的出现纤维母细胞是
6、最重要的细胞胶原蛋白形成血管增生因子生成伤口的缩合表皮增生,第三阶段：成熟期,伤口关闭后开始开始受伤后第21天可延续至好几年过程血管萎缩胶原蛋白重组,伤口管理,不断评估伤口和病人伤口是动态变化的在愈合过程中需要不同的处理方法局部治疗仅是护理的一部分-必须去除诱因需不断了解伤口产品以提供合适的选择,伤口的评估,看听感觉闻,测量伤口的工具,棉签厘米尺照相机,彩笔伤口记录表,伤口评估,部位大小长，宽，深，潜行深度，隧道和/或死腔组织类型上皮，肉芽或坏死组织渗出液颜色，气味，量，和性质,伤口评估,边缘周围组织病史持续时间引发原因,伤口的外观,红/干净伴有新鲜肉芽 外观深红/娇脆暗淡的红色/发灰黄/红黄
7、/灰,厚而坚实的黄色组织厚而松或软/灰黑/干厚黑黑灰/湿,伤口床的准备,Definition:The removal of local barriers to healing.局部清创以便愈合作为一个完整的伤口床的准备过程应包括清创、抗感染、及湿式治疗。R.Gary Sibbald,Md,Frcpc,LLUMC Wound and Ostomy Care,伤口治疗的七大原则,1.去除坏死组织2.识别和排除感染3.消除死腔4.吸收过多渗液5.保持湿润环境6.保温7.保护伤口防止外伤和细菌侵袭,去除坏死组织,为什么要除坏死-除去异物、结痂及坏死组织-坏死组织可延长炎症反应期-细菌易于生长禁忌症-局
8、部血供差-免疫力下降 保留黑痂,除坏死的方法,自溶性除坏死机械性除坏死化学性除坏死外科手术,自溶性除坏死,由机体自身的白细胞来溶解坏死组织。,机械性除坏死,使用外力去除坏死组织-冲洗，湿到干换药法，水疗法,化学除坏死,酶剂-不能用于干燥的结痂硝酸银,手术除坏死,识别并去除感染,评估-WBC 升高-X片-培养-体温-疼痛-蜂窝组织炎,识别并去除感染,评估-引流液（需要注意的迹象：持续脓性有气味的伤口，有中到大量的引流液）-气味-“看上去象病了”-体温、CBC,局部感染,绿脓杆菌感染-0.025%Dakins solution-醋酸溶液-磺胺米隆溶液 念珠菌感染-抗霉菌粉剂或霜剂,消除死腔,伤口评
9、估-窦道和潜行深度理由-死腔的存在提供了细菌生长所需的中介，形成脓肿。产品选择：纱布、藻酸盐等,过多的渗液可引起伤口周围皮肤浸渍，使伤口床上的愈合因子及营养物质稀释。产品选择：纱布、藻酸盐等-需要经常重新评估伤口,吸收多余的渗液,吸收多余的渗液,吸收渗液的敷料-松软的填塞纱条-藻酸盐-将纱条松松地填入死腔,保持伤口湿润,理由-潮湿的伤口表面可防止伤口干燥细胞坏死，促进表皮迁移，新血管生成及促进组织连接。,湿性伤口愈合,1962年-Dr.Geogy Winter 证实湿润环境愈合速率快。,保持伤口湿润,产品选择及注意事项-生理盐水纱布、水凝胶、水胶体敷料-根据产品决定更换频率以保持伤口湿润-注意
10、不要浸渍伤口周围皮肤,保温,目的-保持全身及局部体温在正常水平,防止伤口受损伤,避免伤口受压,常见敷料的选择,敷料的选择，基于对伤口认真仔细评估的基础上，没有一种特定的敷料，或某一形式的敷料可以一成不变的用于整个伤口的愈合过程。,现代敷料的种类,亲水性敷料(Hydrocolloid Dressing)-DUODERM、褥疮贴泡沫敷料(Foam Dressing)水凝胶敷料(Hydrogel)藻酸盐敷料(Alginate dressing),水胶体敷料治愈伤口的优点,促进愈合病人感觉舒适省时、省力、节省医疗成本使用时间长达7天并促进伤口愈合,水胶体敷料使用注意事项,使用过程中严密观察：伤口渗液、
11、气味 不能用于已感染的伤口！,水凝胶,作用清创填充死腔,伤口填充材料-藻酸盐敷料,使用范围创伤、擦伤、大量渗液捐皮区各种溃疡及死腔的伤口禁忌症-不用于3-4度烫伤！,藻酸盐敷料,注意点使用时不能覆盖于伤口周围皮肤上。填塞死腔时要轻柔更换频率视渗出液情况而定，一般每3-5天更换。必须选用第二层敷料,皮肤改变与局部溃疡的观察,局部伤口的评估 大小深浅周边皮肤情况创面的组织形态,糖尿病肢端坏疽的分级,0级：皮肤无开放性病灶。一级：皮肤有开放性病灶，尚未波及深 部组织。二级：感染性病灶已侵犯深部肌肉组织。三级：肌腱韧带组织破坏。四级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓 炎。五级：足的大部分或全部感染或缺血。
12、,0级糖尿病肢端坏疽,1、预防坏疽2、控制糖尿病3、积极预防危险因素,一级糖尿病肢端坏疽,清除坏死组织水疱和血疱的处理,二级糖尿病肢端坏疽,基础治疗去初坏死组织促进肉芽生长,三级糖尿病肢端坏疽,四级糖尿病肢端坏疽,五级糖尿病肢端坏疽,绝大多数需要截肢手术基础治疗：血管造影手术,多学科协作,There are many applications and dressings that may be chosen to promote healing,but,whichever is selected,wound management has to be integrated into an eff
13、ective programme of mutildisciplinary care.有许多促进伤口愈合的药物和辅料可供选择，但是，不管选用哪种方法，伤口的管理需要进行多学科的协作。,足部保健 工作团队,患者内科医生足疗师护士骨外科医生血管外科医生鞋匠,预防糖尿病足病变-多学科的协作,糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制 多学科合作,糖尿病足的预防和护理原则,1.控制血糖2.养成良好的足部护理习惯3选择合适的鞋袜4.每天检查脚5.发现问题及时治疗6.定期回访,控制血糖
14、,常规检测血糖，并记录。养成锻炼身体的习惯。锻炼会降低血糖，强健心脏功能，促进足部的血循环。平衡生活的压力争取家庭成员和朋友的支持。,良好的足部护理习惯,每天用温水或温和的清洁剂洗脚,水温低于37度，用 手背试水温不宜长时间泡脚每次用毛巾擦干脚趾缝，保持足部干燥干燥时涂护肤油，脚趾缝忌涂平剪趾甲，不要过短。,足部护理六“不要”,不要赤足行走。不要赤脚穿鞋。不要把足暴露于极热或极冷的环境中。不要使用热水袋、热垫或者其他电动装置来加热足部或者按摩足部。不要翘“二郎腿”新鞋不要整天穿。,选择合适的鞋袜,鞋的选择软皮面 绑带鞋 魔术贴 厚胶底 密头鞋，以避免脚趾外露，容易造成损伤,袜的选择应选择柔软的
15、棉质袜，避免穿尼龙袜棉。切勿穿着弹性过强的袜，尤其袜头部分，以免影响血液循环。天气寒冷时，应穿着较厚的羊毛袜保暖,鞋的选择,软皮面,厚胶底,缚带鞋,魔术贴鞋,避免：,尖头鞋,凉鞋,高跟鞋,拖鞋,足压检测,足压计,足底半定量测压,Aircast气囊鞋,减轻局部压力,全接触石膏固定,袜的选择,每天进行足部检查,养成检查足部的习惯。使用镜子来检查足底或趾间，或让其他人代为检查。如果发现以下的情况要去看医生：局部发红、肿、流脓、局部热或疼痛。,发现问题及时治疗,如果发现足部有问题，需每天查看以确保没有感染，或者有好转。不要自己治疗鸡眼、胼胝或其他足部问题。必要时联系经管医生。,定期随访,每3-4个月回访。如果有感染迹象或者不愈合的伤口要即刻去看医生。,谢 谢 大 家,
