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1、内分泌科护理查房,糖尿病并酮症酸中毒 并高渗昏迷泌尿系感染,病史,患者 高学英 女 42岁 于2月21号9点因“多尿烦渴，多饮一年余，神志不清三天急诊入院。入院后问详细病史，大儿子代诉患者于去年4月份无诱因出现多尿，烦渴，多饮。未引起重视未诊治。4月15日先后因四肢疼痛，腰部胀痛先后在洪湖及同济医院就诊，诊断不明，患者一直在自行服用抗风湿药物（具体用药不详），一周前患者开始出现精神差，乏力，纳差，恶心，呕吐。三天钱出现间断神志不清，家属未送医院，今昏迷加重入院。病程中患者无抽搐，无吐白沫。,入院查体,T35.8 P106次/分 R24次/分 Bp测不出，神志不清，呈中度昏迷，双侧瞳孔等大等圆约
2、2.5mm，对光反射存在，全身皮肤弹性差，干枯，颜面部无浮肿，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。HR106次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及。,入院辅助检查及诊断,1.测手指随机血糖为:HI,抽血查血糖为66.63mmol/L正常参考值为之间，血二氧化碳结合力7.6mmol/L正常参考值为22-28之间，查尿酮体2+，尿糖4+，结合以上结果即可诊断为2型糖尿病并酮症酸中毒。,入院辅助检查及诊断,2.患者为中年女性，既往无糖尿病史，现1）血糖高，2）血钠高157.9mmol/L正常参考值为135-148之间，3）血渗透压高为413.45正常参考值为270-320之间，临床诊断以超过
3、350即可确诊为高渗，因此终上所述即可诊断为2型糖尿病并高渗昏迷3.患者尿白细胞2+，高倍镜下可见72个白细胞，血常规白细胞19.9G/L正常参考值为4-10，因此诊断为泌尿系感染,住院经过,患者于2月21号9AM昏迷入院后，经过快速，大量补液，抗休克，扩管，升压，降血糖，抗感染治疗后于9：30AM意识清楚之后根据患者的病情，給予相应的治疗和处理，患者在入院后即21号晚上6点体温开始逐渐升高，最高达38.6，根据医嘱给与补液，抗感染，头部冷敷后，体温逐渐恢复于26好恢复正常，泌尿系感染得到控制。患者血糖在经过健康教育和治疗后空腹血糖控制在6-7mmoL/L之间，餐后患者血糖在7-10mmoL/
4、L之间。患者住院期间自身症状得到控制于3月1号好转出院。,护理诊断/问题,1.体液不足休克2.意识障碍3.发热4.舒适的改变恶心，呕吐5.自理缺陷6.营养失调低于机体需要,护理诊断/问题,7.活动无耐力8焦虑9.知识的缺乏10.有皮肤完整受损的危险11.潜在并发症低血糖12.潜在并发症感染（呼吸道，皮肤，足部，口腔感染）13.潜在并发症血栓栓塞,体液不足休克 护理计划,（一）相关因素：1）与大量脱水，血溶量不足有关 2)感染 3）饮食不当有关（二）预期目标：1）患者生命体征稳定 2）患者体液平衡,（三）护理措施,1.立即将患者安置在急救病房。取去枕平卧位，头偏向一侧，清除呼吸道分泌物。同时遵医
5、嘱给与氧气吸入，上心电监护仪。2.快速使用静脉留置针建立静脉通道，遵医嘱予以抗休克，补液，降糖，升压剂等药物快速静脉滴注，根据病情调整输液滴速.同时向患者家属讲解留置针的目的和注意事项。,（三）护理措施,3.遵医嘱使用升压药时，密切监测患者血压的变化，并根据血压情况调整输液滴速。4.遵医嘱合理使用抗生素，消除诱因。5.严密观察患者意识和生命体征的变化。及时报告医生，并准确记录。6.观察患者皮肤弹性及温度，适当调高室内温度，注意保暖。7.准确记录24h出入水量。,（四）评价,1.患者意识清楚.2.患者生命体征稳定.3.患者24h出入水量平衡.,意识障碍 护理计划,（一）相关因素：与感染，高血糖，
6、饮食不当有关（二）预期目标：患者意识清楚,（三）护理措施,1.将患者安置在急救病床后，取去枕平卧，头偏向一侧，清理呼吸道，防止发生误吸。并使用床档，防止发生坠床！2.遵医嘱予以低流量氧气吸入，保持患者呼吸道的通畅，改善大脑缺氧，每天更换给氧管和湿化瓶。并向患者家属讲解氧疗的目的。3.严密观察患者意识情况，勤监测并了解患者生命体征的变化。及时报告医生，并记录。,（三）护理措施,4.遵医嘱上导尿管。严格执行无菌技术操作。同时每天更换引流袋，尿道口消毒。5.遵医嘱给与补液，扩溶，抗感染，降糖等对症支持治疗，消除诱因。,（四）评价,1.患者意识清楚.2.生命体征稳定.3.原有的症状改善。,发热 护理计
7、划,（一）相关因素：与泌尿系感染，机体抵抗力下降有关.（二）预期目标：1）患者体温恢复正常。2)患者泌尿系感染得到控制,（三）护理措施,1.严密观察患者体温的变化，每4-6h监测一次及时报告医生，并绘制在三测单上。2.向患者及家属讲解发热的原因，及现在所采取的治疗措施，使其配合。3.遵医嘱合理使用抗生素，消除诱因。采取物理降温时，注意观察降温的效果。4.遵医嘱上导尿管时，严格执行无菌技术操作。并每天更换引流袋，尿道口消毒。,（三）护理措施,5.发热时鼓励患者多饮水。退热出汗时，及时更换衣服，同时注意保暖。6.保持室内空气的流通，每天通风2次，每次15-30分钟，但避免直吹风。7.指导患者注意多
8、休息，进食高维生素，高膳食纤维，优质蛋白易消化的流质或半流质饮食,（四）评价,1.患者体温恢复正常。2.患者采取降温措施后体温好转。,舒适的改变 护理计划,（一）相关因素：与恶心，呕吐有关（二）预期目标：患者不舒适的感觉逐渐减轻,（三）护理措施,1.为患者采取去枕，平卧位，有利于口腔的呕吐物排出。同时向患者和家属讲解相关的知识，以取得配合。2.患者呕吐后，立即给与漱口，保持口腔的清洁和舒适感。3.及时清理患者衣物和床单上的呕吐物，以减少对患者刺激感，诱发恶心，呕吐。,（三）护理措施,4.观察患者呕吐物的量，和性质，及时告诉医生，并记录。5.遵医嘱使用止吐药，观察用药效果。6.给患者创造安静舒适
9、的环境，保持室内空气的新鲜，避免环境的刺激。7.安慰患者，消除其紧张情绪，鼓励患者保持最佳心理状态。,（四）评价,患者舒适感恢复良好,自理缺陷 护理计划,（一）相关因素：1）与意识障碍 2）活动无耐力有关（二）预期目标：1）患者在卧床期间生活得到满足.2)患者在逐渐恢复原来的日常生活自理水平,（三）护理措施,1.患者昏迷期间做好个人的卫生护理工作。2.加强巡视病房，及时发现问题，及时解决。3.患者意识清楚后，协助患者取舒适的体位，同时协助患者漱口，进食以及个人的卫生等生活护理。4.将患者经常使用的生活用品放在床头易拿取的地方，以减少患者寻找东西时的体力消耗。5.将呼叫器放在患者手边，以便随时使
10、用，听到铃响立即应答。,（三）护理措施,6.向患者和家属提供有关疾病治疗及预后的相关信息，强调正面效果，以增强患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明健康是需要不断的自我努力和运动才能很快的恢复，应适当的减少卧床休息时间.7.在患者活动耐力范围内，鼓励患者从事部分的自理活动和运动，活动中让患者有足够的时间，缓慢进行或提供多次短暂的休息时间，或者給予较多的协助，以避免患者过劳。同时又增加患者的自我价值,（四）评价,患者的自理能力增加.,营养失调 护理计划,（一）相关因素：1）大量脱水 2）摄入不足 3)恶心，呕吐，食欲减退 4）糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关（二）预期目标：患者每日摄入量与机体需要量
11、保持平衡,（三）护理措施,1.机体需要量不足时指导患者增加卧床休息时间，以减少机体消耗量。2.遵医嘱静脉給予补充能量及止吐药物。3.患者出现恶心，呕吐时，及时清理干净。同时保持病室的空气流通，为患者提供一个舒适，安静的就餐环境。4.和患者家属为患者制定合理饮食，指导患者少食多餐，并提供足够的进餐时间。,（四）评价,1.患者恢复以前进食量.2.患者恶心，呕吐症状好转,活动无耐力 护理计划,（一）相关因素：1)长时间卧床 2）营养摄入减少（二）预期目标：1）患者能进行交替活动和休息 2)患者活动耐力逐渐增加,（三）护理措施,1.患者卧床休息时间，协助患者翻身，按摩。鼓励患者在醒来的时候做些缓慢的四
12、肢运动，或者协助患者做被动动作。2.在患者耐力范围内可协助患者适当做些运动如：坐在床上或者床旁椅上，开始坐起时，动作缓慢，预防体位性低血压，每次坐起时间由开始的20分钟，逐渐增加。,（三）护理措施,3.患者活动耐力逐渐开始增加后，可协助患者做些床边运动，运动前先做些准备工作如多穿衣服，注意保暖。移开板凳，防止跌倒损伤。运动中根据情况给予协助。4运动后观察患者的生命体征情况，并准确记录。5.向患者讲解营养的摄入对身体恢复的重要性。,（四）评价,1.患者的活动能力逐渐恢复.2.患者在活动中需要帮助减少.3.患者活动时的呼吸，脉搏无异常,焦虑 护理计划,（一）相关因素：1）环境的陌生 2）监护仪的使
13、用 3）对预后生活发生发生的改变（二）预期目标：1）患者能说出焦虑的心理感受 2)适应环境 3)情绪稳定，积极配合治疗,（三）护理措施,1.患者意识清醒后，立即向患者介绍周围的环境，及主治医生和管床护士，消除其陌生感。2.耐心向患者讲解有关疾病的知识，以及现在在所采取的治疗和各种监护仪使用的目的，注意事项。使其积极配合。3.帮助患者结识病友，建立良好的病患关系。4.在进行各种诊疗和护理时动作轻，柔，稳。使其感到安全和放心。,（三）护理措施,5.耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前虽不能根治，但坚持治疗一样可以正常生活、工作 6建立良好的护患关系与患者家属一起多关心，安慰，体贴，患者。7经
14、常巡视病房，多与患者沟通，耐心听取患者的倾诉和提问，了解其心理想法。給予耐心的解释，帮助患者树立战胜疾病的信心。8指导患者采用放松疗法：如缓慢深呼吸，放松全身肌肉，或听轻音乐。,（四）评价,1.患者焦虑程度减轻.2.患者可以正确的诉说采取减轻焦虑的方法.,知识的缺乏 护理计划,（一）相关因素：1）新确诊的疾病 2）对此疾病知识的不了解 3）缺乏信息的来源（二）预期目标：患者能了解疾病的诊断，治疗和预后的健康宣教,（三）护理措施,1.耐心向患者和家属讲解有关疾病的知识，治疗，临床表现和诱发因素，使其了解。2.向患者讲解胰岛素治疗的目的，种类注射部位以及作用的时间.并指导患者三餐前及睡前应注射胰岛
15、素。3.向患者和家属讲解血糖监测的目的，时间，以及每个时间段所监测的意义和注意事项。,（三）护理措施,4.告知患者应进食低糖，低脂，低热量，优质蛋白，高膳食纤维，高维生素饮食，同时讲解饮食的目的及其重要性。5.指导患者运动的方法及种类。并教会病人选择适当的运动方式，确定运动强度，确保运动安全等 6.指导患者保持乐观的心态，避免情绪的紧张和情绪的抑郁。7.向患者做预后健康宣教的指导。,（四）评价,1.患者对疾病知识以基本了解.2.患者能讲述饮食的要求.3.患者能诉说自我监测血糖的重要性.4.患者以了解预后的健康指导.,有皮肤完整受损的危险 护理计划,（一）相关因素：1）长期卧床，局部受压 2）营
16、养摄入减少 3）机体抵抗力下降（二）预期目标：患者住院期间全身皮肤完好无损,（三）护理措施,1.卧床时，每2h协助患者翻身1次，按摩局部骨隆突出处，并注意翻身时避免推，拉拖的动作，以免皮肤损伤。2.保持床单位的整齐，清洁，干燥，无碎屑。出汗多的时候，及时抹干，更换干净的衣物。3.每天早晚用温水擦浴，按摩，促进血液循环，保持皮肤的清洁。,（三）护理措施,4.指导患者合理饮食，改善营养不良的状态，增强抵抗力。5.协助患者剪指甲，告知患者，皮肤瘙痒时，不能硬抓皮肤，以免抓破皮肤，引起感染，可用温水擦浴，缓解瘙痒症状。,（四）评价,1.患者皮肤受压部位无受损的情况发生。2.患者皮肤清洁程度良好。,潜在
17、并发症低血糖 护理计划,（一）相关因素：1）小剂量持续胰岛素使用 2）不合理饮食（二）预期目标：患者住院期间无低血糖发生,（三）护理措施,1.向患者及家属讲解低血糖发生的原因，及其临床表现。2.告知患者及家属预防低血糖的重要性。3.按时监测血糖，了解血糖的情况，观察血糖的波动，预防低血糖的发生。4.告知患者低血糖发生后的处理措施，指导患者随身准备升糖的食物如饼干，糖果等。,（四）评价,1.患者对低血糖以了解.2.患者住院期间无低血糖的发生,潜在并发症感染（呼吸道，皮肤，口腔，足部感染）护理计划,（一）相关因素：1）机体抵抗力下降 2）泌尿系感染 3）饮食不规律 4）高血糖有利于某些细菌生长（二
18、）预期目标：1）患者住院期间无上呼吸道，口腔感染的症状和特征 2）患者了解预防并发症的措施,（三）护理措施,1.向患者及家属讲解并发症发生的原因，预防措施及其重要性。并使其理解，积极配合治疗。2.保持病房空气的新鲜，流通。3.遵医嘱合理使用抗生素，预防诱因。4.指导患者活动时注意保暖，防止呼吸道感染。5.指导病人皮肤保健，经常用中性肥皂和温开水洗澡，避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害,（三）护理措施,6.为患者执行治疗时，严格遵守无菌技术操作原则。7.指导患者合理饮食，适当体育锻炼，加强机体抵抗力。8.协助患者做好口腔护理，保持口腔的清洁和舒适。9.指导患者足部保健，每日以温水洗脚，不宜泡得太久，抹
19、干后穿清洁、干燥、无补丁或破洞的袜子，鞋袜宽松适宜。,（三）护理措施,10.按时监测患者的体温变化，了解其变化的原因。11.定其房间空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面,（四）评价,1.患者早期无感染症状发生.2.患者体温以恢复正常.,潜在并发症血栓栓塞 护理计划,（一）相关因素：与高血糖，大量脱水有关（二）预期目标：患者住院期间无血栓栓塞发生,（三）护理措施,1.向患者讲解脑血栓发生的原因，及其预防措施，使其配合治疗。2.患者在卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15-20分钟。意识清醒后鼓励患者下床活动，以促进静脉回流。3.密切患者观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况.,（三）护理措施,4.遵医嘱给予活血化淤，降低血糖和血脂，改善微循环，减少血栓形成的药物。5.观察患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现.6.按时监测血糖，了解和观察血糖的情况，及时报告医生并记录。,（四）评价,1.患者早期无脑血栓形成的表现.2.患者对脑血栓知识基本了解.,
