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1、经皮肾镜取石术,查房目的：,一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石的临床表现二、熟悉PCNL的适应症及禁忌症三、熟悉PCNL的手术步骤与配合四、掌握PCNL的护理问题与诊断五、熟悉PCNL的健康教育知识,定义：,经皮肾镜取石术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。就是所谓的打孔取石。英文简写为PCNL。,优点：,损伤小：切口小，出血少 手术效果肯定，可达开放手术效果 术后合并症少 恢复快，住院时间短,缺点：,器械较贵 技术精密，经验要求高 手术时间较长 有并发症时需改为开放手术,经皮肾镜取石术是一项技术性非常强的手术。我们知道
2、，肾脏是血管非常丰富的器官，肾脏血流占心脏排出血量的1/4。既要尽量避免出血、又要努力取净结石、还要保护肾脏功能，这需要非常精细的手术技术。从某种程度上说，这个手比治疗肾癌的肾切除术难度大很多。,这项手术需要个体化治疗，就是要根据患者结石的部位、个数、大小、成分等具体情况来确定不同的通道位置、通道大小和相应的碎石工具。通道选择不当的话，可能增加出血、并发症和结石残余的风险。这要求非常规范的诊疗规程、精细的操作技术。,技术特点:,肾结石临床表现：,腰部疼痛：肾绞痛时肾结石的典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，常形容为“刀割样”。发作时，患者呈急性面容，成持续数小时，亦可数分钟
3、即缓解。血尿：约80%的结石患者出现血尿，其中只有一部分能够肉眼发现尿液呈红色，大部分通过化验尿才能发现。无症状：不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。当然发生急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。,3、肾结石有开放手术史再发或残留结石,4、体外冲击波治疗失败的上尿路结石,1、肾结石,2、输尿管上段结石,适应症：,禁忌症：,1.全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病 活动期的患者。2.身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。3.过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。4.肾内或肾周围急性感
4、染未能有效控制或合并有肾结核者。5.脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。6.糖尿病或高血压未纠正者。,病例汇报：,患者，曾凡珍，男，45岁，以“发现左肾结石3年余，左侧腰腹部疼痛5天”为主诉，于2018-07-15平诊入院。侧体温：36，脉搏：80次/分，血压：126/70mmHg，左侧腰腹部间断性疼痛，伴间断肉眼血尿，无恶心、呕吐，查体：左肾叩击痛阳性，彩超示：左肾多发结石。既往有乙肝病史，阑尾炎手术史，无药物过敏史。全腹CT示：左肾结石；腹平片：左肾投影区高密度影，考虑左肾结石。其余常规检查未见明显异常。诊断：左肾多发结石,麻醉方式：硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉手术
5、体位：截石位，行输尿管插管后改俯卧位手术切口：12肋下缘与腋后线交界处做穿刺点,物品准备：,1、敷料包：手术衣、中单2、器械包：经皮肾镜包3、仪器准备：彩超机、输尿管镜、钬激光机、液压灌注泵4、一次性用物：11号尖刀、4号丝线、大三角针、16号双腔导尿管、一次性引流袋、石蜡油棉球、无菌保护套、脑外粘 贴巾、伤口敷贴、5ml注射器、20ml注射器、50ml 注射器，3000ml生理盐水,物品准备：,5、特殊用物：18号造瘘管、双“J”管、斑马导丝、输尿管取石钳、微创引流套件、耦合剂6、体位用物：三个体位垫、一个头圈,手术步骤与配合：,1、取膀胱截石位，递有齿海绵钳钳夹0.5%碘伏消毒会阴部皮肤，
6、按结石位手术常规铺巾。2、插入输尿管镜，探查输尿管开口：输尿管镜连接冷光源及摄 像系统，连接生理盐水灌注液，以保持视野的清晰。用石蜡 油棉球润滑输尿管镜后，经尿道插入膀胱找到输尿管开口。3、患侧输尿管插管：将F5输尿管导管静输尿管镜插入患侧输尿 管膀胱开口至输尿管上段或肾盂，插管成功后退出输尿管镜，留置输尿管导管。,手术步骤与配合：,4、留置导尿：递16号导尿管，润滑后，经尿道插入膀胱，注射 器抽吸适量生理盐水注入导尿管水囊固定导尿管，连接引流袋。将导尿管与输尿管导管一起固定，并用无菌手套或双层无菌治 疗巾包裹输尿管导管以保持无菌。5、更换手术体位：将患者改为俯卧位，腹部垫软枕以限制肾脏 随呼
7、吸的活动度。6、腰部切口皮肤消毒、铺无菌巾、贴脑外粘贴巾：递有齿海绵 钳夹0.5%碘伏纱块消毒皮肤，按腰部手术常规铺无菌巾，脑外粘贴 巾。,手术步骤与配合：,7、建立工作通道：（1）在彩超定位下行经皮肾穿刺，穿刺针刺入肾收集系统后取出 针芯，见液体溢出显示穿刺成功；从穿刺针鞘插入斑马导丝，使之进入输尿管上段或盘曲在肾盂内。（2）递11号尖刀切开穿刺点皮肤及皮下组织。（3）退出穿刺针鞘，用筋膜扩张器套在斑马导丝上，扩张穿刺通 道。由8号逐级扩张到18号，经18号筋膜扩张器置入外鞘。8、碎石：递输尿管镜通过外鞘进入肾脏观察，寻找结石和导丝 位置。找到结石后，从输尿管镜工作通道撤除斑马导丝，插入 钬
8、激光光纤，将结石击碎。,手术步骤与配合：,9、取出碎石：结石被击碎后，3mm结石可随冲洗液流出，大的 结石用取石钳取出。10、留置双“J”管：递导丝和双J管从输尿管镜工作通道插入，助推导管将双J管前端送入膀胱，另一端置入肾盂，撤出导丝，助推管、退出输尿管镜。11、留置肾造瘘管：递肾造瘘管经外鞘置入，拔除外鞘，递有齿 镊、大三角针4号丝线将肾造瘘管缝于皮肤固定，连接引流袋。12、覆盖切口：递乙醇棉球消毒皮肤，伤口敷料覆盖切口。,注意事项：,1、俯卧位时注意保护面部，避免长时间受压，将头部置于适宜的头圈中，保护好眼睛。2、术中生理盐水保持通畅，保证换水时不断水。3、术中随时做好抢救准备，注意患者有
9、何不适，及时观察尿液及灌注液 的颜色，出血多时遵医嘱用好止血药或停止手术，巡回护士密切观察 患者呼吸、脉搏、血压、心电图、血氧饱和度、灌注液的出入量等，及时观察病人有无稀释性低血钠的征象。4、术中搬动病人要注意各种引流管的保护，以免脱出。5、术中注意病人的保暖。,3、有体温过低的危险与术中需要大量冲洗液冲洗有关,4、术中有出血的可能与穿刺、碎石过程中损伤肾血管有关,1、焦虑与担心手术不成功，结石取不干净，术中疼痛有关,2、有皮肤完整性受损的危险与术中摆放俯卧位有关,护理问题与诊断：,健康教育：,嘱患者出院后注意休息，3个月内避免重体力劳动，指导患者在置管期间不做四肢和腰部同时伸展动作，不做突然下蹲动作，防止双J管脱落或上下移动。告知患者，在留置双J管期间由于导管的刺激，可能会出现腰痛、排尿困难、血尿等情况，一般经多饮水和对症处理均能缓解，不必紧张。嘱患者多饮水，每日饮水量在2000ml以上，使尿液呈稀释状态，减少尿晶体的形成。指导合理膳食，少吃豆制品、菠菜等含钙高的食品，避免进食咖啡、浓茶及含糖饮料、油炸食品、高动物蛋白、高脂肪食物，多进食新鲜蔬菜、水果、酸性食品，以防结石复发。留置双J管者强调术后拔管的重要性，嘱其术后3-4周来院拔管，以免延误拔管给患者造成不必要的损害。,谢谢聆听！,
