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1、活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用,一、降血磷二、调血钙三、活性维生素D的合理使用四、病例,慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱 继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害。而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤瘙痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。,活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。但是使用活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积(Ca
2、xP)等。,继发性甲旁亢的治疗原则一、降低血磷1.限制饮食中磷的摄入：进食低磷食物，每日摄入量控制于8001000mg以内。2.磷结合剂的使用：如碳酸钙、醋酸钙 有高血钙时应停用含钙的磷结合剂，选择不含钙的磷结合剂，如碳酸司维拉姆、碳酸镧等（餐中嚼服）。,如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷226 nunolL，可短期(3-4周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂，半年后才能再次使用4.充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清除。5.血液灌流有助于磷的清除。,二、调整血钙 应维持血钙在靶目标值范围。对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者可补充钙剂或使用活性维生素D制剂。透析患者血
3、钙浓度254 mmolL时应减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液(125 mmolL或更低)等。,三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用(一)作用机制1直接作用：作用于甲状旁腺降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌。2间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。,（二）适应症1、CKD 3、4、5期的患者血浆iPTH超过相应目标范围时(CKD3期70 pgml，CKD4期110 pgml，CKD5期300pgm1)，需给予活性维生素D制剂。2、活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP55 mg2dl2。3、无肾功能迅速
4、恶化，愿接受随访的患者,（三）使用方法1、小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。用法：025 ug，每天1次，口服。,剂量调整：若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的2550，甚至隔日服用。根据iPTH水平，不断调整剂量。避免iPTH水平的过度下降及反跳。如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50，治疗48周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。,2、大剂量间歇疗法(冲击疗法)：主要适用于中重度SHPT患者。用法：iPTH 300500 pgml，每次12 ug，每周2次，口服或静脉；iPTH 5001000 pgml，每次
5、2-4ug，每周2次，口服或静脉；iPTH1000 pgml，每次4-6ug，每周2次，口服或静脉。,剂量调整：(1)如果经治疗48周后，iPTH水平没有明显下降，则每周的剂量增加25一50。(2)一旦iPTH降到目标范围，剂量减少2550，根据iPTH水平，不断调整剂量，以最小的1，25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。,常见不良反应：血钙及血磷升高，转移性钙化。此外，活性维生素D应用不当可使iPTH过度抑制，则可能导致低动力型骨病发生。(1)严密监测血Ca、P、iPTH及钙磷乘积水平。(2)若有血磷升高，首先积极降磷。(3)如血钙254 mmolL：应减少或停用含钙的磷结合剂：有条件时使 用不含钙的磷结合剂,严重高血钙时应减量或停用活性维生素 D待血钙恢复正常再重新开始使用 对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液(125 minolL或更低)透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。(4)建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。,经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT(iPTH持续800 pgm1)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者。以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。,谢 谢,
