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1、S5xMfltEo二。IS 30MPiscgo耳L&x最 JON$*WJvs s5*un pooiDpw军-U-s-J-own-g，彩 一!而、lasf ni临床表：早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。直到晚 期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。一性李神慢性肾衰竭临床表现am 心力直珊夜蜗多拭*怪*中（一）胃肠道食欲减退，晨起恶心、呕吐是尿毒症常见的早期表现。晚期 呼出气体中有尿味和金属味，可有消化道出血。（二）心血管系统1. 高血压和左心室肥大高血压是慢性肾衰竭患者最常见的并 发症。左心室肥厚或扩张型心肌病是慢性肾衰竭患者最危险 的心血管并发症。2.冠状动脉粥样硬化和周围血管病3.
2、 充血性心力衰竭慢性肾衰竭患者重要的死亡原因之一。4. 心包炎早期表现为随呼吸加重的心包周围疼痛，伴有心包摩 擦音，随病情进展出现心包积液甚至心包填塞。（三）血液系统1. 贫血主要表现为正细胞、正色素性贫血。2. 出血倾向常表现为鼻岫，月经量增多，术后伤口出血，胃 肠道出血，皮肤瘀斑等。（四）呼吸系统可发生肺充血和水肿，X线以双侧肺门毛细血管周围充血形 成的蝶翼样改变为特征，称为尿毒症肺。可发生尿 毒症性胸膜炎。（五）神经肌肉改变可表现为尿毒症性脑病和周围神经病变。（六）皮肤表现瘙痒是尿毒症常见的难治性并发症。（七）骨骼系统慢性肾脏病引起的骨骼病变称为肾性骨病或肾性骨营养不 良。1.高转化性骨
3、病表现为纤维囊性骨炎，伴有PTH水平增 高。2.低转化性骨病早期表现为骨软化症，逐渐发展为无力 型骨病。（八）内分泌和代谢紊乱晚期常合并甲状腺功能低下，女性患者闭经，不孕，男性患 者阳痿，精子缺乏和精子发育不良。（九）感染可表现为呼吸系统，泌尿系统及皮肤等部位各种感染。（十）代谢性酸中毒多数尿毒症患者代谢性酸中毒不重，pH值很少低于7.35。（十一）水、电解质平衡失调可出现水钠潴留，钾平衡紊乱，低钙血症，高磷血症等。实验室和辅助检查（一）血常规和凝血功能检查正细胞正色素性贫血；血小板计数及凝血时间正常，出血时 间延长、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能 障碍，但PT、APTT 一般正
4、常。（二）尿液检查尿比重和尿渗透压低下，晨尿尿比重 1.018，尿渗透压 707902肾功能轻度下降60893肾功能中度下降30594肾功能重度下降15295肾衰竭15（四）影像学检查B超发现双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰竭的诊断，如果 肾脏大小正常或增大提示急性肾衰竭。但多囊肾、糖尿病肾 病、骨髓瘤肾病、肾脏淀粉样变导致的慢性肾衰竭肾脏大小 正常或增大。诊断要点1. 明确肾衰竭的存在；2. 鉴别是急性还是慢性肾衰竭；3. 分析慢性肾衰竭的程度；4. 明确有无合并症；5. 诊断慢性肾衰竭的原发疾病。治疗原则1. 营养治疗：低蛋白饮食。2. 降压治疗。3. 纠正肾性贫血:主要是补充重组人促红细胞
5、生成素和铁剂。4. 治疗肾性骨病。5. 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。6. 防治心血管并发症。7. 控制感染。8. 肾脏替代治疗：包括血液净化和肾脏移植。题例病例摘要：患者，男性，35岁，因水肿5年，夜尿增多2 年，乏力、厌食1个月就诊。患者5年前无明显诱因出现晨起眼睑水肿，无乏力，纳差, 腰痛，血尿等，于当地医务所测血压150/90mmHg，未规 律诊治。此后水肿间断出现，时有时无，时轻时重，未予重 视。近2年来出现夜尿增多，34次/夜，未诊治。患者 近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、 腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力厌食症状 进行性加重，遂就诊。患者自发病以
6、来睡眠可，大便正常， 尿量无明显改变，近1年体重有下降（具体不详）。既往史：无糖尿病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T36.8C, P90 次 / 分，R20 次 / 分，BP160 / 100mmHg。慢性病容，贫血貌，双眼睑轻度浮肿，皮肤有 氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体 未见异常。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb88g/ L ;尿常规：蛋白（+）,RBC( + )；粪便常规(-)。血生化：Cr900pmol / L,HC03- 15mmol / L血磷升高。B超双肾缩小 左肾8.7cmx4.0cm , 右肾9.0cmx4.1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质
7、分界不清。分析步骤：1诊断慢性肾衰竭(尿毒症期)肾性高血压肾性贫血(中度)代谢性酸中毒高磷血症慢性肾小球肾炎？诊断依据(1 )中年男性，慢性病程，隐匿起病。(2 )患者间断晨起眼睑水肿，发现血压升高5年，出现夜 尿增多2年，厌食、乏力进行性加重1个月。(3 )既往无殊。(4) 查体BP160 / 100mmHg，慢性病容，贫血貌，双眼 睑轻度浮肿，皮肤有氨味。(5) 辅助检查Hb88g/ L ;尿常规:蛋白(+ ) ,RBC(+); 血生化：Cr900pmol / L , HC03-15mmol / L,血磷升高； B超：双肾缩小。2. 鉴别诊断1. 急性肾衰竭本病一般起病较急，肾功能迅速恶化，B超可见肾脏大小正常或增大，与该患者不符，考虑可能性小。2. 原发性高血压长期高血压可导致肾损害，但患者多有长期 高血压病史，后期方出现肾功能受损表现，常伴有高血压其 他靶器官损害的表现。该患者首先出现水肿，同时伴血压升 高，考虑本病可能性小，必要时可行肾活检进一步除外。3. 进一步检查（1）病因筛查如血糖，眼底检查，肾血管超声，自身抗体， 肾活检等。（2）并发症检查如血常规，凝血，血气分析，电解质，胸 片，超声心动，肾小球滤过率，24小时尿蛋白定量等。4. 治疗原则1）营养治疗低蛋白饮食。2）降压治疗3）纠正肾性贫血4）纠正代谢性酸中毒，高磷血症5）防治并发症6）肾脏替 代治疗
