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1、慢性阻塞性肺疾病(COPD )的诊治进展慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种发病率非常高且严重影响患者生 活质量的疾病，全世界每年有几百万人死于COPD。目前，人们已经逐 渐认识到,COPD在很大程度上是可以预防和治疗的。1.定义COPD是一种可以预防和治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为 特点。气流受限通常进行性加重，且多与肺部对有害颗粒或气体(主要 是吸烟)的异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺，但也可以引起显著 的全身效应。2.流行病学COPD在吸烟非常普遍的国家发病率较高。韩国Kim等报道，在年 龄45岁的人群中,COPD发病率为17.2%,且随年龄增加而增高。男性、 吸烟超过20年包和
2、低收入人群COPD发病率更高。但是, COPD的诊断3.发病机制率低使患者常常得不到及时诊断和治疗。特征性表现为肺内各部分中性粒细胞、巨噬细胞、T(1) 炎症机制:COPD是一种慢性气道炎症性疾病, 厂、彳淋巴细胞(尤其是CD8+细胞)数量增加。部分患者可能 一会有嗜酸粒细胞数量增加，尤其在急性加重期。这种 对危险因素的异常炎症反应被认为是COPD、细支气管炎和肺气肿最 重要的病理学表现。(2) 氧化应激：环境因素与COPD相关，最重要的因素是主动和被 动吸烟。COPD患者的氧化应激反应增强,伴有中性粒细胞合成化学趋 化因子白三烯B4(LTB4)，有助于中性粒细胞向气道聚集和活化，在急 性加重
3、期更明显。氧化应激不仅影响肺的炎症反应，还影响辅助呼吸 的骨骼肌功能，特别是在低氧的情况下。(3) 糖皮质激素抵抗机制:与哮喘患者不同,COPD患者用皮质类固 醇治疗很少有效，其激素抵抗机制不清。COPD患者肺和气道中的组蛋 白去乙酰化酶活性降低，并且与疾病严重程度负相关,提示患者呼吸 道激素抵抗可能与组蛋白去乙酰化酶活性降低有关。(4) 免疫机制：CD +淋巴细胞被认为与COPD及哮喘时肺功能进行性8下降有关,COPD特别是重症COPD患者CD4+ T淋巴细胞也升高。研究 提示,免疫性CD4+淋巴细胞参与了 COPD的进展，在去除危险因素(如吸 烟)后,COPD特征性肺部炎症反应的持续存在可
4、能是一种免疫机制。4. COPD严重程度及治疗反应的评估(1) 第1秒用力呼气容积(FEV1)是一个诊断、评估COPD严重程度 及预后的相关指标,其他肺功能参数也可评估。(2) 深吸气量与肺总量的比值是COPD死亡率的一个独立危险因素, 它能更好地反映使用支气管扩张剂后COPD患者肺功能改变、症状改 善及运动耐量提高等情况。(3) 多维评分系统BODE指数体质指数(B)、气流阻塞(O)、呼吸困 难(D)、运动能力(E)能更好地预测COPD患者住院及死亡危险，提供 较好的预后信息。(4) COPD患者血清C反应蛋白(CRP)升高，并且与出现并发症有关,糖皮质激素治疗后下降，有助于正确评估COPD
5、的系统效应及并发症。(5) COPD患者日常活动量显著减少，呼吸系统症状导致活动量进行 性下降，甚至导致一般情况变差及肌力下降。活动能力与日常体力活动有较强相关性，因此，活动能力测试能更好 地评价疾病严重程度及对治疗的反应。运动测试，特别是折返活动能 力测试是评估活动能力的一个较敏感方法。(6) COPD特别是重度COPD患者，常合并有轻至中度肺动脉高压，表 现为明显的劳力性呼吸困难、低碳酸血症、一氧化碳弥散量下降及血 流动力学改变。5. 影像学变化气道慢性炎症、小气道重构(如细支气管炎)及肺气肿等病变导致 气流受限，主要表现为细支气管炎和肺气肿。胸部高分辨CT(HRCT )可 正确反映大中气
6、道的改变，但对小气道的变化不敏感。但小气道变化 对于COPD是非常重要的，因为这正是气流阻塞部位。结合肺功能和肺 部炎症情况,HRCT就能更好地反映COPD的病变，还可确认是否存在下 叶支气管扩张。6. 呼吸肌与骨骼肌变化COPD的系统效应包括呼吸肌与骨骼肌。COPD患者膈肌功能异常与 肌球蛋白重链丢失和共轭蛋白水平升高有关，肌纤维蛋白的收缩功能 异常以及对钙离子的敏感性下降导致收缩力下降。这些 异常可表现 为肌力下降,轻中度COPD患者还可表现为肌力不能达到最大限度。不同患者运动时的肌肉疲劳差异较大,提示机制可能不同,并且可 能需要通过不同的运动方案来逆转。稳定期COPD患者会出现腹部肌 肉
7、力量下降，可表现为股四头肌力量下降。7. 性功能减退在男性COPD患者中，年龄增大及慢性病均可导致性功能减退，这 是复杂代谢综合征的一部分。男性COPD患者出现性功能减退部分原 因是由于睾丸功能及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能不全，血中雄激 素水平下降与股四头肌肌力下降正相关，但与活动耐量下降无关。性 功能减退不会导致COPD患者呼吸道症状恶化、生活质量下降及活动 耐量下降。对于重症且雄激素水平低的男性COPD患者,应进行短期激 素替代治疗，尽管可以提高体质指数，增强肌力,但在激素替代治疗被 推荐用于治疗COPD前，其远期疗效及副作用还有待进一步研究。COPD急性加重症状急性加重是影响COPD
8、发病率和死亡率,导致患者生活质量下 降，使医疗费用增加的一个主要原因。呼吸道症状加重（特别是出现呼 吸困难）与气流阻塞及肺过度充气进展相关，肺过度充气缓解可使呼 吸困难改善，表现为肺活量增加。反复发作的COPD急性加重后，患者 的生活质量进一步下降。COPD急性加重大部分与细菌和病毒感染有关。尽管感染可诱发气 道炎症，使呼吸道症状恶化，但对于细菌在COPD急性加重期的作用以 及抗生素的使用仍有不同意见。细菌可定殖于重症COPD患者的呼吸 道，在急性加重期,仅通过痰标本简单地确定细菌感染并不能完全解 释症状和肺功能的恶化，但可以用细菌负荷增加，细菌定殖部位迁移 以及出现新的毒力或致炎作用更强的细
9、菌来解释。例如，重症COPD急 性加重期,呼吸衰竭对无创通气无反应与革兰阴性细菌感染相关。COPD急性加重与某些病原微生物特别是铜绿假单胞菌在下呼吸道 过度长生有关。在定殖的细菌中,COPD急性加重时分离出的流感嗜血 杆菌有较强的毒力和致气道炎症作用，提示呼吸道细菌感染可以通过 促进气道炎症使症状加重和呼吸道功能下降。10%的COPD急性加重由 卡他莫拉菌感染引起，该菌短期定殖后可致病，其后，患者会出现种属 特异性保护作用而免于再次感染同一株细菌。COPD患者的呼吸道疾病约40%与病毒感染有关，主要为小核糖核 酸病毒、冠状病毒及流感病毒。越来越多的证据证实,病毒感染不仅 与哮喘而且与COPD急
10、性加重有关。COPD的治疗1.药物治疗：有症状的COPD患者才需要药物治疗。因为除戒烟和长期家庭氧疗 外,任何药物都不能改变COPD的自然病程。近期研究显示,长期药物治疗可减少COPD患者的急性发作或住院 次数，规律使用长效抗胆碱药噻托漠铵，可减少重度COPD患者急性发 作次数，噻托漠胺和福莫特罗联合应用有叠加效应。吸入糖皮质激素（尤其是与支气管扩张剂联合应用）可减少重症 COPD患者急性加重次数或减轻急性加重的程度，降低COPD患者的死 亡率。沙美特罗联合氟替卡松对目前或既往吸烟的COPD患者具有显 著的抗炎作用，可部分改善患者肺功能及临床症状。COPD患者的体重下降与肺功能恶化、膈肌重量减
11、轻、活动耐量下 降、病死率增高相关。因此，营养支持治疗是一个重要的组成部分。 对于恶病质患者多次重复给予ghrelin(一种促进生长激素分泌的多 肽，在COPD患者中水平下降)可显著提高肌肉的组成比例，提高活动 耐量，部分逆转COPD的全身效应。近年来，用于治疗COPD的新药可能是磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂， 特别是roflumilast和cilomilast。体外研究显示,PDE4抑制剂对与 COPD和哮喘相关的不同类型细胞均具有抗炎作用。长期使用 roflumilast,中重度COPD患者的FEV1及其他肺功能参数显著提高， 轻度COPD患者急性加重的发生率也有所降低。维A酸可诱导肺泡
12、重建，目前维A酸治疗肺气肿的相关临床试验正 在进行，研究者希望通过肺泡重建来修复肺气肿造成的肺结构破坏。 目前有假说认为，能改变肺表面张力，提高肺弹性回缩力和有效肺容 量的新方法能够改善肺气肿患者的呼吸功能，但这还需进行进一步的 前瞻性临床研究证实。2.肺减容术(LVRS):LVRS是通过切除破坏最严重的肺组织来治疗重度肺气肿，以减轻 肺过度充气。尽管LVRS可提高部分患者的活动耐量及生活质量，但对 于病情非常严重的患者可能会出现一些难以预料的危险。目前还出现了一些新的替代治疗方法，如支气管镜肺减容术及支 气管腔内放置单向阀，这些方法可以提高部分COPD患者的平均运动 能力并减轻肺过度充气。近年来，对于接受了 LVRS肺气肿患者的病理 生理学进行深入研究发现，术后患者的肺功能特别是FEV1并未改善, 因为LVRS后气道重构导致的气流受限并未改增加，膈肌单元的驱动 位置改变，从而降低了吸气努力程度，有助于提高患者的生活质量及 活动耐量。
