房颤综合管理.docx

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1、房颤综合管理一, 心房颤动患者筛查一）、房颤筛查对象:1）65岁的患者，可以考虑进行筛查;2）TIA或者卒中患者;3）植入起搏器的患者，程控时需要关心心房高频率事件;4） 75岁患者，可行心电图或者Holter。5）针对房颤的易患因素，包括年龄、高血压、冠心病、瓣膜病、甲亢、 慢性阻塞性肺疾病等。二）、房颤筛查流程图二、房颤的诊断房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失 常。临床表现为发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦 等。部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并 发症为首发症状。体格检查：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短 绌，颈静脉

2、搏动不规则（注意：心室律突然规整应该考虑1、恢复窦性心 律；2、演变为房速或者房扑；3、完全性房室传导阻滞或者交界性心动过 速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。）心电图诊断标准：心电图特点：P波消失，代之以不规则的心房颤动 波；RR间期绝对不规则（房室传导存在时），心房率350 - 600次/分，可伴正常心室率、缓慢心室率、快速心室率及极速的心室率（180次以上， 多提示伴预激）。临床类型：1.非瓣膜病房颤（指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、 或二尖瓣修复术的房颤）分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期 持续性房颤、永久性房颤。鸿一次发生的信马的 一般可当行成蒲段蜒止L 了天内自

3、行经it的麒发性房曹12 房二:!辱二-4S小时一硒过电/律或弦制幻谆哩匚持域性房部长期持续住房胃永久性房懿1.持喳时间 了天的房敲2 t毋三芬作时/B小时例 了天时决型击行电 镇律或药物坦律者“成归法为待糠性房骸持读时闻 卞2个月的房舞患者显医师接翌了持臻性辑己心律的馅况-共顽决定故奔步的恢iwnM港持寰桂尝也2、瓣膜病房颤风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房 颤。症状评分：改MEHRAff分，用以量化AF相关症状12根据患者症状评分指导下一步治疗及心率控制，基础病处理治疗。房颤患者入院诊断及评估流程图三、心房纤颤患者的风险评估患者在确诊为AF后，需要进行相关风险评估

4、.栓塞风险评估目前常用CHA2DS2 - VASc评分来进行栓塞风险的评估。如果为0 分，可以不进行抗凝治疗，但需要注意到的是，0分仅仅只是说明血栓风 险低，但并不意味着绝对不会发生栓塞事件；1分（女性性别独立1分除 外），可以接受口服抗凝药物治疗；Z2分则推荐抗凝治疗。房颤血栓风险评分CHA2 - DS2 - VASc评分项目值分是沽1心为焰（01分土高血压（H）1分土年璧As岁（aJ拓4年曜65网岁（AJ1分5 .精新（D）1分豆卒啊血趁形成（5）扑了血管性编病（V）3分土女性31分总分分评分Z2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（1类适应证，证据 水平A）；评分1分，推荐口服抗凝药治疗（

5、I,A）；评分0分，推荐 不抗栓治疗（I,A）。四、者的出血风险评估出血风险的评估非瓣膜病性AF患者出血风险HAS- BLED评分危脸因素积分（分，高血压（H）1肝肾功1能异常（各1分，A）1或2掴卒中（5）1出血（B1IMR值易波动CL）1走年（如年龄65岁，E）1药物或嗜酒（各L分，D）1或2最高值9注：高血压定义为收缩压160mmHg （1mmHg=0.133 kPa）;肝功能异常定义为慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素2倍正常值上限，丙 氨酸转氨酶3倍正常值上限；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血 清肌酐Z200pmol/L ;出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值（INR ）值

6、易波动指INR不稳定，在治疗窗内的时间60%;药物指合并 应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药。目前主要采用HAS - BLED评分法2分提示出血风险较低；Z3分 提示出血风险较高，但出血风险高并不意味着必须停用抗凝治疗，而应该 注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在接受抗凝治疗后加强监 测，比如监测INR并努力保证其在治疗窗的稳定性。五、房颤心率控制目标 ）、AF急性期心率控制最新指南推荐:持续时间大于48小时的急性AF优先选择控制心室率 治疗。AF持续时间不明确，无论有无其他合并症，首选控制心室率治疗。急性AF发作目标心室率应控制在80100次/分，但RACE前瞻性 II期临床试验证实相对

7、宽松的心室率控制目标（静息心率小于110次/分） 较之严格心室率控制目标（静息心率80100次/分）具有等同的治疗效 果且副作用更小。I使nut小割 31 r毯康职时iq T剧方毕不指定或LTEF陌市汗贤者彻游心率控制目H心tF粗帮药、世家就底窟拉帕素 世:fi蛛#用西也由、电玩曲晔用 初防心卒丑制日桁我mi祓电土甫id-励片土irt加我:左 道灵圳皆田或持最吨桶考眺航械拍日M高率，们葬i心牢拴IWH打*It为 .1|汨。亦LTEF3*%可存在 先血性。发的体征11 EFIKi岳触；着洲 作申控制 *AF急性期心率控制流程图(1) AF的长期心率控制应以控制原发病、改善症状、抑制心肌重构 为目

8、的。一线用药以B受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂为主，胺碘酮 可作为二线用药。在应用非二氢吡啶类钙拮抗剂时，必须评估患者EF值， 如 40%时则慎用或禁用。(2 )推荐使用EHRA评分对房颤患者进行症 状评估，如果采用宽松的心室率，即静息状态心率100bpm,仍然有心 悸、胸闷及心功能不全等不适症状，可考虑采用严格的心室率控制目标， 静息状态心率80bpm，中等活动心率110bpm。(2) 如果经过正规的药物治疗，心室率无法控制，且诱发心衰、心 绞痛等症状，可考虑进行房室结消融加永久性起搏器植入术，但此种治疗 方式为毁损性、不可逆转，需要严格把握适应证。六、房颤心率控制药物选择1、AF急性期心

9、率控制1.1单一药物治疗钙离子拮抗剂及B受体阻滞剂为控制心室率治疗的一线药物，洋地黄类仅作为二线药物应用。伊伐布雷定（一种选择性窦 房结抑制剂）或决奈达隆（属于III类抗心律失常药）不推荐应用于AF的 心室率控制的治疗。1.2联合用药治疗 单一用药心室率不易控制时可选择B受体阻滞剂 或钙离子拮抗剂联合地高辛治疗，尽管地高辛是首选的辅助性治疗药物， 但其与6受体阻滞剂及钙离子拮抗剂联合应用时应非常谨慎，因为其有导 致心动过缓及低血压的潜在风险。1.3特殊情况的治疗 AF合并严重左心衰及低血压、急性心肌梗死 合并AF、预激伴AF、心脏外科术后新发快室率AF等首选电复律治疗。 但电复律治疗延迟或无条

10、件电复律治疗时，应及时选择恰当的抗心律失常 药物治疗。1.3.1 AF合并严重左心衰及低血压 对AF合并严重左心衰及低血 压可选用胺碘酮及地高辛控制心室率治疗，急性左心衰伴快心室率反应优 先选择地高辛控制心室率治疗。1.3.2急性心肌梗死合并AF急性心肌梗死合并AF药物治疗首选胺 碘酮。循证医学证实，胺碘酮可明显降低心肌梗死后患者心律失常相关的 病死率，且无明显不良反应，但在用药过程中应严密监测心率、心律及血 压变化，强调个性化用药。1.3.3预激伴AF预激伴AF禁用阻滞或延长房室结传导的药物（如地高辛、维拉帕米、地尔硫卓等）。药物治疗可选用氟卡尼或胺碘酮，但 氟卡尼禁忌用于血流动力学障碍的A

11、F，尤其对心肌缺血或合并器质性心 脏病的AF患者。此外，因预激伴AF的患者有猝死风险，应积极接受预 激综合征的射频消融治疗。1.3.4 AF合并其他器质性心脏病 对合并器其他质性心脏病（如高血 压、心脏瓣膜病）的AF患者因心室率过快而出现左心功能障碍，控制心 室率的治疗并不能改善患者的临床症状，对于这类患者更应强调对AF复 律的治疗。1.3.5心脏外科术后新发AF胺碘酮及B受体阻滞剂为心脏外科术后 新发AF的首选用药，钙通道阻滞剂作为二线药物，一般不选择洋地黄类 药物。特殊情况时心率控制流程图BB : p受体阻滞剂，CCB:钙离子拮抗剂2、AF长期心率控制流程AF的长期心率控制应以控制原发病、

12、改善症状、抑制心肌重构为目 的。一线用药以p受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗剂为主，胺碘酮可作 为二线用药。在应用非二氢吡啶类钙拮抗剂时，必须评估患者EF值，如 40%时则慎用或禁用。如果经过正规的药物治疗，心室率无法控制，且 诱发心衰、心绞痛等症状，可考虑进行房室结消融加永久性起搏器植入术， 但此种治疗方式为毁损性、不可逆转，需要严格把握适应证。图3 AF长期心率控制流程图七, 房室结消融+心室起博适应症1、长期持续性房颤；2、心律控制无效，或已失去射频消融或者外科消融 等节律控制机会及意愿；3、患者有心功能不全症状，EF值低，在控制原 发病、改善症状、抑制心肌重构等优化基础病治疗基础上仍有心

13、衰症状反 复发作或心功能持续恶化；4、评估患者EF值及症状，经过正规的优化心 率药物治疗，心室率无法控制，且诱发心衰、心绞痛等症状可考虑进行房 室结消融加永久性起搏器植入术。但此种治疗方式为毁损性、不可逆转， 需要严格把握适应证。八、心房颤动抗凝管理流程1、所有房颤患者均须进行CHA2DS2 - VASc评分其中瓣膜性房颤患者（机械瓣置换术后、中重度二尖瓣狭窄的患者） 为血栓高危患者，立即启动抗凝治疗甚至终身，并选择华法林抗凝治疗。（1 ）CHA2DS2 - VASc评分男性0分或女性1分-暂时不抗凝（III 类推荐）,定期随访并每年重新评分。（2 ） CHA2DS2 - VASc评分男性1分

14、或女性2分-建议抗凝（IIa 类推荐）（3）CHA2DS2 - VASc评分男性2分或女性3分-强烈建议抗凝 （I 类推荐）采用HAS - BLED评分评估出血风险？3分者出血风险较高，需要特 别严密观察出血倾向。2、抗凝药物的选择1）华法林华法林始用剂量2.5 mg / d,在开始治疗时每周监测1 - 2次，抗 凝强度稳定后（连续3次INR均在治疗目标内），每月复查1 -2次， 华法林剂量根据INR检测值调整。一螳点.3-3.0典W罗1.S-2.52.-3-2.55砧2. i玷2.:2 ）新型口服抗凝药（NOAC）直接乂3因子抑制剂：利伐沙班（标准剂量15 - 20mg qd，肌酐清除率15

15、-49 mL/min者10 -15mg qd，肌酐清除率15mL/min者不推荐）直接凝血酶抑制剂：达比加群酯（标准剂量110mg bid，肌酐清除率50mL/min不推荐）；NOAC需要临床监测及随访肝肾功能并保证患者依从性。所有NOAC不适用于终末期肾病患者（CrCl15mL/min），不适用于机械瓣置换术后、中重度二尖瓣狭窄的患者。LANCET针对房颤抗凝NOAC使用的专家建议患圣特性药物注意物这隹加番UOmE达比加云l?0mE与患者曲血相关阿臆沙SL利瞄班.依度仲 班利伐沙班.阿蟋沙班刊候沙班梨入卒中恚者最彖E浦沙班哽单既信带化道出血阿哌典与华法柿相归唯一可奶消化道出邮1IOAC高卒中

16、网箜低由JiiM六比加群L同理达比加群1沧 可最大剧法谜Uil性萃申高卒中网查高出达比加群11缶吧，阿峨沙 族度沙珏尝性m着优于华法林利破M唯一可偌低急性表繇咦病死亡丰的NOAC徉g阿峨以珑，利您b匪族度灯将漕降要分罚是35弘.35% 50%登甥心斐电墨悻利攸汕觇唯一W的退匣住归与华法st业较的NOMVerheugt FW, et al. Lancet. 2015;386(9990):303 - 10.3、房颤导管消融围术期的抗凝选择既往常规在导管消融术前停用华法林，采用低分子肝素替代。但新近 指南建议围术期持续服用华法林，不采用替代治疗，出血并发症发生率并 无显著增加。新型口服抗凝药物可以术

17、前12小时停用，术后ACT降至 250s以下后可以重新开始口服。4、特殊情况下的抗凝治疗1 ）急性卒中因脑卒中急性期进行抗凝治疗会增加梗死后出血的风险，不推荐发病 2周内的缺血性脑卒中患者进行抗凝治疗。发病2周后若无颅内出血或 梗死后出血应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。发生TIA 的房颤患者，在排除脑梗死或出血后应尽早开始抗凝治疗。抗凝治疗开始 前，应控制血压。NIHSS :国立卫生研究院卒中量表；TIA :短暂性脑缺血发作2）房颤合并PCI的抗凝治疗流程图5、房颤患者个体因素选择NOAC流程图ja-加 it QD5千it攻桃用HI以使川I ll?- 网丽HI心部，虬险u ws：

18、.1齐亢也护迎底为旧敝牡i（时i春相）助0抒:河奢，地抨彳泌布歼枇悍站比m邢1宁心叩ml ninri I 士 lml.mHt九、经导管心房颤动射频消融的适应症（一）适应症1、有症状的阵发性房颤，或使用一种抗心律失常药物无效的阵发性 房颤；2、抗心律失常药物治疗无效或者无法耐受的症状性持续性房颤；3、抗心律失常药物治疗难以控制症状的长程持续性房颤；4、无症状性房颤，发生心源性卒中、TIA或者隐源性卒中，考虑卒中可能与房颤有关；5、持续性房颤经规范药物治疗仍有心衰的表现或症状；6、肥厚型心肌病合并房颤。（二）相对适应症1、左心房直径大于55mm、心房肌瘢痕化、房颤持续时间大于10年 和伴有明确的器

19、质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高，需 要与患者充分沟通，并对疾病和治疗的风险与获益进行详细评估。左心 房大小、持续性房颤的持续时间、有无二尖瓣反流及程度、年龄等可能是 影响导管消融结果的重要因素。2、无法耐受抗凝治疗的患者；（三）房颤射频消融流程图十、房颤基础病干预一、房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3) 高血压心脏病(约占10%)。(4) 冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5) 风湿性心脏病引起的心房颤动。(6) 无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、 手术等。二、基础病治疗1

20、、通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的上游治疗2、药物：ACEI/ARB ；他汀类降脂药；Q3多不饱和脂肪酸；醛固酮 受体拮抗剂药物ACEI 彳口 ARE他汀类高血压九0是存在左重肥太忠者房旺的予页防Ul赢B）JI衰和射血分散靡低愚者房郭的预防 竺 qGAB伴有基础b岛病,搏别是心哀想者房成的瓶彷（Hb, B）ACFK ARS和他汀类 不推荐作为无心皿菅疾病患者房防5, Q二级预防ACEl jfO ARE用于房画复塞，娶防电转复和抗心律失常药物沱疗的表音（i!b, 6i预昉除发忸房前反复麦恢持孳性房如无蓉晨性心服而困 其他痞病需要治疗肘（如高血压5卜bL3、不同基础病的治疗1 ）、瓣膜

21、病患者推茬在严重的二尖谯关闭不全左心室收缩功能保留并新发房颤的患者中，烬快行二尖瓣手术 是合理的，尤其是二尖裤病变可以通过整形修复而无需换谯的时倨对于无症状的重度二尖瓣狭窄舍并新发房筋的患者，二尖瓣瓣膛分离术是合理的，在严重的二尖瓣关闭不全、左心室收缩功能保留并新发房颤的患者 中，尽快行二尖瓣手术是合理的，尤其是二尖瓣病变可以通过整形修复而 无需换瓣的时候，对于无症状的、重度二尖瓣狭窄合并新发房颤的患者， 二尖瓣瓣膜分离术是合理的。2）、高血压，冠心病，心衰患者3）、呼吸疾病患者评估推荐耳）当房顾与急性肺部痍病或慢性肺部族病急性加重相关时，纠正低氧血症是治疗房颤 的关建对所有的房顿患者，都应洵间有无阻塞性睡眠呼吸哲倬综合征的相关表现，排查有无阻 塞性睡眠呼吸暂停襟合征 优化阻塞性睡眠呼吸哲碍综含征的治疗，有助于减少房颤复岌和提高房颤的治疗效果5）、肥胖患者评估推荐减肥以及其他危瞪因素的控制有助于房颤负荷的降低度减轻症状。6）、肾脏疾病患者评估推茬所有合并冒病的患者都应该删重刖.酣并计算肌酣清除簟，为房函药物治疗的荆里调整 提供依据 所有使用口脂抗凝药物的房嵌愚者，建谀至少每年11-次肚甄，职而评价慢性肾脏 病的情况口