执业医师妇产科第二十五章-盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病.docx

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1、第二十五章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病女性生殖器官由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻 的脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出等疾病。如损伤导致生殖器官与相邻 的泌尿道、肠道有异常通道，临床上表现为尿痿和粪痿。第一节女性盆底组织解剖及功能女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。 盆底组织承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底 由外层、中层和内层共三层组织构成。外层为浅层筋膜与肌肉；中层即泌尿生殖膈，由上下两层 坚韧的筋膜及一层

2、薄肌肉组成；内层为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成。盆底肌肉是 维持盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用。肛提肌是一对 宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，每侧肛提肌由前向后外有耻尾肌、骼 尾肌医、学教育网搜集整理和坐尾肌三部分组成。肛提肌的内、外面还各覆盖有一层筋膜。内层位于肛提肌上面，又称 盆筋膜，为坚韧的结缔组织膜，覆盖骨盆底及骨盆壁，其某些部分的结缔组织较肥厚，向上与盆 腔脏器的肌纤维汇合，分别形成相应的韧带，对盆腔脏器有很强的支持作用。第二节盆底功能障碍性疾病盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维

3、持 盆腔器官的正常位置。盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction， PFD)，又称盆底缺陷(pelvic floordefects)或盆底支持组织松弛(relaxation of pelvic supports)，是各种病因导致的盆底 支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。一、子宫脱垂子宫脱垂(uterine prolapse)是子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以 下，甚至子宫全部脱出阴道口以外。【病因】1. 分娩损伤分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，特 别是第二产程延长和助产手术分娩所导致的损伤。若产后

4、过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复，导致未复旧的子宫有不同程度下移。常伴发阴道前后壁膨出。2. 子宫支持组织疏松薄弱见于：绝经后雌激素减低、盆底组织萎缩退化而薄弱； 营养不良引起支持子宫的组织薄弱；盆底组织先天发育不良，偶可见无分娩史者发生子宫脱 垂。在上述病因基础上，有慢性咳嗽、便秘、经常重体力劳动等造成长期腹内压增加，可加 重或加快发生子宫脱垂。【临床表现】1. 症状轻症患者一般无不适。重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉，盆腔充血，患者有不 同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。重症子宫 脱垂患者常伴有排便排尿困难、便秘，遗尿、有的患

5、者存在残余尿和压力性尿失禁，易并发尿路 感染。夕卜阴肿物脱出后经卧床休息，有的能自行回缩，有的患者经手也不能还纳。暴露在外的 宫颈长期与衣裤摩擦，可致宫颈和阴道壁发生溃疡出血，如感染则有脓性分泌物。子宫脱垂很少 影响月经，轻症子宫脱垂也不影响受孕、妊娠和分娩。2. 体征不能还纳的子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出，阴道粘膜增厚角化，宫颈肥大并 延长。随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移（图25-1）与尿道开口形成正三角区。【临床分度】据我国在1981年部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，检查 时以患者平卧用力向下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度（图252）。25 2孑宫脱垂分度工度轻型：

6、宫颈外l： I距处女膜缘4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘， 阴道口可见子宫颈。II度轻型：宫颈脱出阴道El，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道Ll。III度宫颈与宫体全部脱出阴道口外。目前国外多用盆腔器官脱垂定量分期法（pel vie organ prolaps quantitation， POPQ）。此分期 系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁 上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔 器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于 处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表 示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点。阴 道顶端的2个点分别为C和D点。阴道后壁的 A

7、p、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另 外包括阴裂(曲)的长度，会阴体(pb )的长度， 以及阴道的总长度(TVL)。测量值均为厘米 表示。图253 POP-Q盆腔器官膨出分期图解阴裂的长度（gh）为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。会阴体的长度（pb）为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。阴道总长度（TVL）为总阴道长度。POP-Q通过3X3格表记录以上各测量值，客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的 具体数值。（图25-3）表母1盆腔器言脱垂评估指示点指示点内容描述租围明56前壁中线距处女膜3cm处，相当于原道膀瞬沟处3至+3cm之向BqCDAp阴道顶端或何穹隆到Aa点之间阴道前壁上段

8、中 的最远点宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端有官黝时的后穹隆的位置.它提示了子宫沃骨韧带附着到近端宫颈后壁的水平阴道启壁中线距胜女膜如m处,Ap与Aa点相对成在无阴道脱垂时，此点位F临，在子宫切 除术后阴道完全外翻时，此点将为1 TV1.-TVL至-IVL之间-TVL至+TVL之间或空缺1子官切除后）f至+5之间Bp朗道质端或后穹隆别Ap点之间阴祯后壁上段中 的最远点，Bp与Ap点相对应在无阴重脱垂时*此点位于一在子我切除术后阴道完全外翻时.此点将为1 TVL最禁口 蕊腔器官脱垂分度分案法J分度内容）无脱垂 Aa, Ap、岳、即均在- 3cm处，1 两点在阴道总&度和阴道总长度一鼎口乏间,

9、即 C成 D点信化tt TTVI-2： cmI脱垂最远端在处女膜平面上Icrn.即量化值-虹旬n脱麝最远端在姓女膜平面上 cm-即量化值一1顷.但 Memn脱垂裁远端耀过处女膜平面仇朋道总女度一2cmr即址化值：.+1曲.但,:二 1TVL 2 cmKF生殖道呈全K外赭.脱垂盟远端即宫魏或阴道残端脱垂超过或阴道总长- 2cm.即信化值） TVL-2J an折期应在同F用由屏气耐，以脱里完全皇现出来时的最远端部位汁算.I电针肘每个个体犯用3X3表格Ift化描谗.再进亏分幕”为卜像隅建的伸展性及内在葡量上的谋塞 在0*11度中的7VL倪允汗有，m的误差L除以上解剖学分期，还应建立一套标准有效的描述

10、因盆腔器官膨出引起功能症状的程度 分级，手术前后分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价 盆腔器官的功能及手术效果。【诊断】根据病史及检查所见容易确诊。妇科检查前，应嘱咐患者向下屏气或加腹压（咳 嗽），判断子宫脱垂的最重程度，并予以分度。同时注意有无溃疡存在，其部位、大小、深 浅、有无感染等。并嘱患者在膀胱充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情况。并注 意子宫颈的长短，做宫颈细胞学检查。如为重度子宫脱垂，可触摸子宫大小，将脱出的子宫还纳， 做双合诊检查子宫两侧有无包块。还应注意阴道前壁及后壁膨出程度，肛门检查了解直肠疝囊 与视诊是否吻合。双合诊检查泌尿生殖裂

11、隙宽松情况及肛提肌损伤和松弛程度。【鉴别诊断11. 阴道壁肿物或膀胱膨出 阴道壁肿物在阴道壁内，固定、边界清楚。膀胱膨出时可 见阴道前壁有半球形块物膨出，柔软，指诊时可于肿块上方触及宫颈和宫体。2. 宫颈延长双合诊检查阴道内宫颈虽长，但宫体在盆腔内，屏气并不下移。3. 子宫粘膜下肌瘤患者有月经过多病史，宫颈口见红色、质硬之肿块，正中表面找不 到医、学教育网搜集整理宫颈口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。4. 慢性子宫内翻很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧宫角 可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体。【治疗】应因人而异。治疗以安全、简单和有效为原则。1. 支持疗

12、法加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极 治疗慢性腹压增加的疾病。2. 非手术疗法包括：中药补中益气汤（丸）有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的 作用；盆底肌肉锻炼和物理疗法可增加盆底肌肉群的张力。盆底肌肉（肛提肌）锻炼适用于 国内分期轻度或POP-Q分期工度和II度的子宫脱垂者。嘱咐患者行收缩肛门运动，用力使盆 底肌肉收缩后放松，每次1015分钟，每日23次；目前较普遍采用的非手术治疗方法是 放置子宫托。子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。常用的有喇 叭形、环形和球形3种，适用于不同程度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者，但重度子宫脱垂伴盆 底明显

13、萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者均不宜使用，经期和妊娠期停用。使用后每3个月 复查。选择大小适中的子宫托，第一次使用子宫托应在医师指导下进行安置。白天使用，晚间 取出，洗净备用（图25-4）。久置不取可发生子宫托嵌顿，甚至导致尿痿或粪痿。 图257子宫托及其放置3. 手术治疗适用于国内分期II度及以上或POP-Q分期m度以上子宫脱垂或保守治疗无 效者。手术治疗原则为恢复正常子宫解剖位置或切除子宫及阴道壁多余粘膜，缝合修补盆底 肌肉，特别是肛提肌，重建会阴体，合并中度以上压力性尿失禁应同时行膀胱颈悬吊手术或 悬吊带术。根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况，治疗应个体化。可以选择以下常 用的

14、手术方法。(1) 曼氏手术(manchester手术):包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。 适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。(2) 经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患 者。(3) 阴道封闭术：又称Le Fort手术。系将阴道前后壁各切除相等大小的粘膜瓣，然后 将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道。术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能 耐受较大手术者。(4) 子宫悬吊术：利用各种生物材料制成的悬吊带，把吊带的一端缝于宫骶韧带，另一 端缝于骶骨前棘间韧带等组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。【预防】 除先天性盆底组织发育不良外，本病

15、的预防更重于治疗。针对病因，要做好 妇女青春期、月经期、孕期、产褥期及哺乳期“五期”保健。推行计划生育，提高助产技术，加强 产后体操锻炼，产后避免重体力劳动。积极预防和治疗使腹压增加的疾病。二、压力性尿失禁压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指腹压的突然增加导致尿液不自 主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而 腹压突然增高时尿液自动流出。也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁或应力性尿失禁。压力性 尿失禁在绝经后妇女的发生率约为17.1%。【病因】压力性尿失禁分为两型：解剖型及尿道内括约肌障碍型。解剖型压力性

16、尿失禁 占90%以上，为盆底组织松弛引起，其原因：妊娠与阴道分娩损伤；绝经后雌激素减低或 先天发育不良所致的支持薄弱；尿道、阴道手术和盆腔巨大肿物等原因。尿道内括约肌障碍型 约10%，为先天发育异常所致。【临床表现】 腹压增加下不自主溢尿是最典型的症状，常伴有尿急、尿频，急迫性尿 失禁和排尿后膀胱区胀满感。80%的压力性尿失禁患者有膀胱膨出。【分度】有主观分度和客观分度。客观分度主要基于尿垫试验，临床常用的为主观分度： 轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次；中度：尿失禁发生在快步行走等 El常活动时；重度：在站立位时即发生尿失禁。【诊断】 无单一的压力性尿失禁的诊断性试验。以病人

17、的症状为主要依据，压力性尿 失禁除常规查体、妇科检查及相关的神经系统检查外，还需相关压力试验、指压试验、棉签试验和 尿动力学检查等辅助检查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。压力试验(stress test)：是将一定量的液体(一般为300m1)注入膀胱后，嘱病人取站 立位，用力咳嗽810次，观察有无尿液漏出。如有尿液流出，为阳性。指压试验(Bonney test)：检查者把中食指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与 尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。棉签试验(Q-tiptest)：病人仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置人尿道，使棉签

18、头 处于尿道膀胱交界处，分别测量病人在静息时及Valsalva动作(紧闭声门的屏气)时棉签棒与地 面之间形成的角度。在静息及做Valsalva动作时该角度差小于15。为良好的结果，说明有良 好的解剖学支持；如角度差大于30。，说明解剖学支持薄弱；15。30。时，结果不能确定。【鉴别诊断】急迫性尿失禁的临床表现与压力性尿失禁相似，可通过尿动力学检测明确诊断。【治疗】包括非手术治疗与手术治疗。1. 非手术治疗用于轻、中度压力性尿失禁治疗和手术治疗前后的辅助治疗。非手术治 疗包括盆底肌肉锻炼(pelvic floor muscle exercises， PFME)、盆底电刺激、膀胱训练、尿 道周围填

19、充物注射、a 一。肾上腺素能激动剂(Alphaadrenergic agonist)和雌激素替代药物治 疗。非手术治疗患者有30%60%能改善症状。2. 手术治疗压力性尿失禁的手术方法很多，有一百余种。归纳起来，可分为如下三类。(1) 阴道前壁修补术：通过对阴道前壁的粘膜修剪和筋膜缝合达到增加膀胱尿道后壁的支持作用。该手术方法比较简单，但解剖学和临床效果均较差，术后一年治愈率约为30%左右， 并随时间推移而下降。目前认为阴道前壁修补术仅适用需同时进行手术的轻度压力性尿失禁患 者。(2) 耻骨后膀胱尿道悬吊术：术式很多，有经腹和“缝针法”途径。不同术式仅在应用上有所差别，但均遵循2个基本原则：缝

20、合尿道旁阴道或阴道周围组织，以提高膀胱尿道交界处； 缝第二十五章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病379合至相对结实和持久的结构上，最常见为骼耻韧带，即Cooper韧带(称Burch手术)。Burch 手术目前应用最多，有开腹途径完成和腹腔镜途径完成。手术治愈率为85%90%。(3) 悬吊带术：除治疗解剖型压力性尿失禁外，对尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁和合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁也有效。悬吊带术可用自身筋膜或合成材料。近年来中段尿 道悬吊术手术治疗压力性尿失禁的疗效已得到普遍认同和广泛应用，治愈率在90%左右，为微 创手术，尤其对年老和体弱患者增加了手术安全性。【预防】同子宫脱垂。三、阴

21、道前壁膨出阴道前壁膨出多因膀胱和尿道膨出所致，以膀胱膨出常见，常伴有不同程度的子宫脱垂。阴道前壁膨出可单独存在，或同时合并阴道后壁膨出。【病因】 阴道前壁主要由耻骨尾骨肌、膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持。分 娩时，这些韧带、筋膜和肌肉撕裂，特别是膀胱宫颈筋膜、阴道前壁及其周围的耻骨尾骨肌损伤， 产后过早参加体力劳动，未能很好恢复，使膀胱底部失去支持力，和膀胱紧连的阴道前壁向下膨 出，在阴道口或阴道口外可见，称膀胱膨出(cystocele)。若支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重， 尿道紧连的阴道前壁下1/ 3以尿道口为支点向下膨出，称尿道膨出(urethrocele)。【临床表现】1. 症状轻

22、者无症状。重者自述阴道内有肿物脱出，伴腰酸、下坠感。阴道脱出肿物在 休息时小，站立过久或活动过度时增大。膀胱难于排空小便时，有残余尿存在，易发生膀胱炎， 患者可有尿频、尿急、尿痛等症状。重度膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时，常伴有压力性尿失 禁症状。如尿道膀胱后角明显呈角度改变，可导致排尿困难，需用手将阴道前壁向上抬起方能排 尿。2. 体征检查可见阴道前壁呈球状膨出(图25-5)，阴道口松弛，膨出膀胱柔软，该处 阴道壁粘膜皱襞消失，如反复磨擦，可发生溃疡。【分度】 临床上分为3度。以屏气下膨出最大程度来判定。1度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍 在阴道内。II度：阴道壁展平或消失，

23、部分阴道前壁突出于阴道口外。III度：阴道前壁全部突出于阴道口外。【诊断】根据病史及患者主诉阴道有肿物脱出，检查时容易发现膨出的阴道前壁，不难诊断。但要注意阴道前壁膨出是膀胱膨出还是尿道膨出，或者两者合并存在。此外还要了解有无压力 性尿失禁存在。【治疗】无症状的轻度患者不需治疗。重度有症状的患者应 行阴道前壁修补术，合并压力性尿失禁者应充分估计单纯阴道前图25-5阴道前壁膨出壁修补术能否得到预期治疗效果。中度以上压力性尿失禁时，应同时行膀胱颈悬吊手术或悬 吊带术。四、阴道后壁膨出阴道后壁膨出常伴有直肠膨出(reetocele)。阴道后壁膨出可以单独存在，也常合并阴道刖壁膨出。【病因】 阴道分娩

24、时损伤是其主要原因。分娩后，若受损的耻尾肌、直肠、阴道筋膜或泌尿生殖膈等盆底支持组织未能修复，直肠向阴道后壁中段逐渐膨出，在阴道口能见到膨出的阴 道后壁粘膜，称直肠膨出（图25-6）。便秘、排便时用力屏气、某些手术如痔切除、痿切除修补 术后及老年女性盆底肌肉及肛门内括约肌肌力弱均可导致或加重直肠膨出。耻尾肌纤维损伤严重 可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠，称肠膨出 （enterocele）（图 257）。 25-6直肪膨出【临床表现】1. 症状阴道后壁粘膜在阴道口刚能看到者，多无不适。阴道后壁明显凸出于阴道口外者，有外阴异物感（脱出物与衣服摩擦）。重者有

25、下坠感、腰酸痛、便秘和排便困难。膀胱尿道阴道图257小肠膨出2. 体征检查可见阴道后壁粘膜呈球状物膨出，阴道松弛，多伴有陈旧性会阴裂伤。肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠，呈盲袋；若无盲袋的感觉，可能仅为阴道后壁粘膜膨 出。阴道后壁有两个球状突出时，位于阴道中段的球形膨出为直肠膨出，而位于后穹隆部的球形 突出是肠膨出，指诊可触及疝囊内的小肠。【分度】 临床分3度。以屏气下膨出最大程度来判定。工度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴j首内：II度：阴道后壁部分脱出阴道口；m度：阴道后壁全部脱出阴道口外。Baden-Walker的盆腔器官膨出的阴道半程系统分级法(halfway system)分度

26、如下：1度：阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处；I度：阴道后壁突出部位到达处女膜；mi度：阴道后壁突出部位达处女膜以外。【诊断】仔细询问现病史、分娩史，特别要注意患者主诉，主观症状、排便习惯等症状。 阴道检查注意肛提肌裂隙，肛门指诊时注意肛门括约肌功能，还应注意盆底肌肉组织的检查， 主要了解肛提肌和生殖裂隙宽度。肠膨出患者必要时可行钡灌肠等检查。【治疗】仅有阴道后壁膨出而无症状者，不需治疗。有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧 性裂伤者，应行阴道后壁及会阴修补术。修补阴医、学教育网搜集整理道后壁，应将肛提肌裂隙 及直肠筋膜缝合于直肠前，以缩紧提肛肌裂隙。阴道后壁裂伤严重者，应多游离阴道后壁，将

27、两宫骶韧带缝合，缩窄阴 道。【预防】同子宫脱垂。重度子宫脱垂者在行阴式子宫切除应同时盆底重建，以免术后 发生穹隆膨出和肠膨出。五、阴道穹隆膨出子宫切除术后因年龄、绝经和损伤等因素导致的盆底筋膜结构支持减弱，阴道穹隆顶端 发生向下移位，发生阴道穹隆膨出(vault prolapse)。【病因】正常成年妇女的盆腔器官是互相协调并保持平衡的，任何影响、减弱各组织器 官作用和破坏其协调与平衡的因素都可以导致盆腔脏器膨出。子宫切除后，去除了女性盆腔的一 个重要脏器，可能也打破了原有的协调与平衡，进而影响了阴道穹隆固定，发生穹隆位置下移。【临床表现】1. 症状轻度阴道穹隆膨出患者时有下坠、腰酸痛不适。重者

28、明显凸出于阴道口外者， 有外阴异物感，行走不便。、2. 体征检查可见阴道口有粘膜呈球状物膨出，阴道松弛。如合并有肠膨出，指诊可触 及疝囊内的小肠。【分度】目前国内尚无确定的分期标准。1998年美国威斯康辛州大学的Julian教授通过阴道穹隆相对阴道口距离长度将阴道穹隆膨出分为4度。以屏气下膨出最大程度来判定。工度：穹隆下降达坐骨棘水平；II度：穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口；III度：穹隆下降已到阴道外口；W度：穹隆下降超过阴道外口。【诊断】仔细询问现病史，特别要注意患者主诉，主观症状、排便习惯等。通过妇科检 查诊断并不困难。注意了解有无肠膨出情况，必要时可行钡灌肠等检查。【治疗】1.

29、 非手术治疗中药补中益气汤；盆底肌肉锻炼和物理疗法可增加盆底肌肉群的张力； 也可放置子宫托，但效果并不理想。2. 手术治疗近十年手术治疗发展较快。术式选择应根据其年龄、对性功能保留的要求、 阴道壁膨出程度、宫颈长度和有无病变、有无子宫和附件疾病、内科合并症及以往治疗情况 等综合分析考虑。目前常用术式如下：(1) 骶骨阴道固定术：将一段网状补片缝合固定在骶骨岬上，另一侧缝合固定在阴道顶 端来达到上提阴道顶端目的，多经开腹途径完成。(2) 骶棘韧带固定术：将阴道残端用不可吸收线缝合在一侧或双侧骶棘韧带上，多经阴 道途径完成。(3) 经阴道后路悬吊带术：采用特制吊带植入人体起到人工宫骶韧带的支持作用

30、，阴道 途径完成。(4) 阴道封闭术：通过对阴道前后壁的封闭缝合达到治疗穹隆膨出的目的。该手术操作简单，对排除宫颈和子宫病变、又无性生活要求的老年体弱病人，也是一种可以选择的方法。【预防】 同子宫脱垂。子宫脱垂行子宫切除术，为防止将来阴道穹隆膨出发生，在切 除子宫关闭盆腔腹膜前将子宫骶韧带、主韧带残端缝合于阴道顶端。对重度子宫脱垂行子宫切除术 时，应考虑同时行重建手术。第三节生殖道痿生殖道痿指由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道。临床上以尿痿 (urinary fistula)又称泌尿生殖痿(urogenital fistula)最常见，其次为粪痿(fecal fistula)

31、。两者可同时存在，称昆合性痿(combined fistula)。(图258)382 妇产科学膀胱子宫阴道痿膀胱宫颈阴道痿膀胱腹壁痿膀胱腹腔痿膀胱尿道阴道痿 膀胱阴道痿膀胱例道直肠痿图2S-8尿痿及粪瘦一、尿 痿尿痿(urinary fistula)指生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液自阴道排出，不能控 制。尿痿可发生在生殖道与泌尿道之间的任何部位，最常见为膀胱阴道痿(vesicOvaginalfistula)、尿道阴道痿(urethrOvaginal fistula)、膀胱尿道阴道痿(vesicOurethrOvaginal fistula)、膀胱宫颈痿(vesicOcervical fis

32、tula)、膀胱宫颈阴道痿(vesico-cervical vaginal fistula) 及输尿管阴道痿(ureterOvaginal fistula)o【病因】导致泌尿生殖痿的原因很多，多为损伤所致。常见病因为产伤和盆腔手术损伤。1. 产伤多发生在经济、医疗条件落后的地区。根据发病机制分为：坏死型尿痿：由 于骨盆狭窄、胎儿过大或胎位异常所致头盆不称，产程延长，特别是第二产程延长者，阴道前 壁、膀胱、尿道被挤压在胎头和耻骨联合之间，导致局部组织缺血坏死形成尿痿；损伤型尿痿： 产科助产手术直接损伤，应用缩宫素不当致宫缩过强，胎头明显受阻，发生子宫破裂并损伤膀等。2. 妇科手术损伤经腹手术和经

33、阴道手术损伤均有可能导致尿痿。通常是由于分离组织 粘连时伤及输尿管或输尿管末端游离过度导致的输尿管阴道痿。也可见术中误伤膀胱，造成膀 胱阴 道痿。3. 其他病因外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、 部药物注射治疗等均能导致尿痿。根据病变程度可分为简单尿痿、复杂尿痿和极复杂尿痿。简单尿痿指膀胱阴道痿痿孑L 直径3cm,尿道阴道痿痿孑L直径lcm。复杂尿痿指膀胱阴道痿痿孑L直径3cm或痿孔边缘距输 尿管开 0. 5cm,尿道阴道痿痿孔直径1cm。其他少见的尿痿均归类为极复杂尿痿。【临床表现】1. 漏尿为主要症状，尿液不能控制的自阴道流出。根据痿孔的位置，患者可表现为持

34、续漏尿、体位性漏尿、压力性尿失禁。或膀胱充盈性漏尿等，如较高位的膀胱痿孔患者在站立 时无漏尿，而平卧时则漏尿不止。痿孑L极小者在膀胱充盈时方漏尿。一侧输尿管阴道痿由于健 侧输尿管的尿液进入膀胱，因此在漏尿同时仍有自主排尿。漏尿发生的时间也因病因不同而有区别， 坏死型尿痿多在产后及手术后3-7 15开始漏尿。手术直接损伤者术后即开始漏尿。放射损 伤所致漏尿发生时间晚且常合并粪痿。2. 局部刺激、组织炎症增生及感染和尿液刺激和浸渍，可引起外阴部痒和烧灼痛，外 阴呈湿疹、丘疹样皮炎改变，继发感染后疼痛明显，影响15常生活。如为一侧输尿管下段断裂 而致阴道漏尿，由于尿液刺激阴道一侧顶端，周围组织引起增

35、生，盆腔检查可触及局部增厚。3. 尿路感染合并尿路感染者有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适等症状。4. 闭经约15%的尿痿患者闭经或月经失调，可能与精神创伤有关。5. 复杂巨大的膀胱尿道阴道痿，特别是有性生活者，膀胱被用作性交器官，会导致膀 胱慢性炎症，炎症向上蔓延至输尿管或肾脏，可有腰痛、肾区叩痛。【诊断】尿痿诊断不困难。应仔细询问病史、手术史、漏尿发生时间和漏尿表现。仔细 行妇科检查，大痿孔极易发现，小痿孑L则通过触摸痿孔边缘的疤痕组织也可明确诊断，阴道检 查可以发现痿孔位置。如患者系盆腔手术后，检查未发现痿孔，仅见尿液自阴道穹隆一侧流出，多 为输尿管阴道痿。检查暴露不满意时，患者可取膝胸卧位

36、，用单叶拉钩将阴道后壁上提，可查见 位于耻骨后或较高位置的痿孔。较难确诊时，行下列辅助检查：1. 亚甲蓝试验可明确痿孔位置和辨认较小的痿孔。将100200m1亚甲蓝稀释液注入膀 胱，若蓝色液体经阴道壁小孔流出为膀胱阴道痿，自宫颈口流出为膀胱宫颈痿或膀胱子宫痿， 阴道内为清亮尿液则为输尿管阴道痿。2. 靛胭脂试验(indigo carmine test)静脉推注靛胭脂5ml，510分钟见蓝色液体自 阴道顶端流出者为输尿管阴道痿。3. 膀胱镜、输尿管镜检查 了解膀胱容积、粘膜情况，有无炎症、结石、憩室，明确 痿孔的位置、大小、数目及痿孔和膀胱三角的关系等。由膀胱向输尿管插入输尿管导管或行输尿 管镜

37、检查，可以明确输尿管受阻的部位。4. 静脉肾盂造影静脉注入76%泛影葡胺20ra1，分别于注射后5、15、30、45分钟摄 片，根据肾盂、输尿管及膀胱显影情况，了解肾脏功能、输尿管通畅情况，用于输尿管阴道痿、 结核性尿痿及先天性输尿管异常的诊断。5.o肾图 能了解肾功能和输尿管功能情况。【治疗】 手术修补为主要治疗方法。非手术治疗仅限于分娩或手术后1周内发生的膀 胱阴道痿和输尿管小痿孔，留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管，24周有愈合可 能。年老体弱不能耐受手术者，可使用尿收集器。手术治疗要注意时问的选择。直接损伤的尿痿应尽早手术修补。其他原因所致尿痿应等 36个月，待组织水肿消退、

38、局部血液供应恢复正常再行手术。痿修补失败后至少应等待3个月 后再次手术。手术首选经阴道手术，不能经阴道手术或复杂尿痿者，应选择经腹或经腹一阴道联 合手术。手术成功与否不仅取决于手术，术前准备及术后护理是保证手术成功的重要环节。术前 要排除尿路感染，治疗外阴皮炎。闭经和绝经患者术前口服雌激素一周，以促进阴道上皮增生， 有利于伤口愈合。术前一日应用抗生素预防感染。术后留置尿管1014日，保持导尿管引流通 畅。放置输尿管导管者，术后留置至少一个月。绝经患者术后继续服用雌激素一个月。术后3个 月禁止性生活，再次妊娠者原则上行剖宫产结束分娩。【预防1绝大多数尿痿可以预防，产伤所致尿痿的预防更重要。提高产

39、科质量是预防产 科因素所致尿痿的关键。疑有损伤者，留置导尿管10日，保证膀胱空虚，有利于膀胱受压部位 血液循环恢复，预防尿痿发生。妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术 困难时，术前经膀胱镜放入输尿管导管，使术中易于辨认。即使是容易进行的全子宫切除术，术 中也须明确解剖关系后再行手术操作。术中发现输尿管或膀胱损伤，须及时修补。使用子宫托须 日放夜取。宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大。二、粪 痿粪痿(fecal fistula)是指肠道与生殖道之间的异常通道。最常见的粪痿是直肠阴道痿。【病因】1. 产伤与尿痿相同，可因胎头在阴道内停滞过久，直肠

40、受压坏死而形成粪痿。难产手 术操作、手术损伤导致m度会阴撕裂，修补后直肠未愈合及会阴撕裂后缝线穿直肠粘膜未发现 也可384妇产科学导致直肠阴道痿。2. 先天畸形为非损伤性直肠阴道痿，发育畸形出现先天直肠阴道痿，常合并肛门闭锁。3. 盆腔手术损伤行根治性子宫切除或左半结肠和直肠手术时，可直接损伤或使用吻合 器不当等原因均可导致直肠阴道痿，此种痿孔位置一般在阴道穹隆处。4. 其他长期安放子宫托不取、生殖器恶性肿瘤晚期浸润或放疗，均可导致粪痿。【临床表现】 阴道内排出粪便为主要症状。痿孔大者，成形粪便可经阴道排出，稀便 时呈持续外流。痿孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自痿孔经阴道排出，稀便时

41、则从阴 道流出。【诊断】根据病史、症状及妇科检查不难做出诊断。阴道检查时大的粪痿显而易见， 小的粪痿在阴道后壁可见痿孔处有鲜红的肉芽组织，用食指行直肠指诊，可以触及痿孔，如痿孑L 极小，用一探针从阴道肉芽样处向直肠方向探查，直肠内手指可以触及探针。阴道穹隆处小的痿孔、 小肠和结肠阴道痿需行钡剂灌肠检查方能确诊。【治疗】手术修补为主要治疗方法。手术损伤术中应立即修补。先天性粪痿应在患者 15岁左右月经来潮后再行手术，过早手术容易造成阴道狭窄。压迫坏死性粪痿，应等待36个 月后再行手术修补。高位巨大直肠阴道痿合并尿痿者、前次手术失败阴道疤痕严重者，应先行暂 时性乙状结肠造痿，一个月后再行修补手术。术前3日严格肠道准备：少渣饮食2日，术前流质 饮食1 Et，同时口服肠道抗生素3日以抑制肠道细菌。手术前晚及手术当日晨行清洁灌肠。术后5日内控制饮食及不排便，禁食12日后改少渣饮食，同时1： 1服肠蠕动抑制药 物。保持会阴清洁。第5日起，口服药物软化大便，逐渐使患者恢复正常排便。【预防】 原则上与尿痿的预防相同。分娩时注意保护会阴，防止会阴III度裂伤发生。 会阴缝合后常规进行肛门指诊，发现有缝线穿透直肠粘膜，应立即拆除重缝。（朱兰）文档可能无法思考全面，请浏览后下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意