护理应急预案与护理流程.docx

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1、第六部分护理应急预案及护理流程一、住院患者紧急状态时应急预案及护理流程（一）患者突发病情变化时的应急预案及护理流程1、应急预案（1）值班护士立即通知值班医师（如医师手术或会诊，可先实施必要的抢救措施，如：吸 氧、吸痰、建立静脉通道、测血压、行胸外心脏按压等）。（2）立即做好抢救的准备工作。（3）积极配合医师抢救。（4）通知患者家属。（5）做好病情记录及抢救记录。（6）某些重大抢救或对重要人物抢救，应及时报告医务处、护理部，同时报告医院总值。2、护理流程（二）患者突发猝死时的应急预案及护理流程1、应急预案（1）患者突然发生猝死护士应立即抢救，同时通知医师，必要时报告科主任、护士长。（2）通知家属

2、。（3）配合医师进行抢救，必要时向医院总值、医务科或护理部汇报抢救情况及结果。（4）做好病情记录及抢救记录。（5）在抢救过程中，要注意对同室者进行保护。2、护理流程通知殡仪馆转入监护室治疗做好病情记录及抢救记录，维持病房秩序，保证其他患者的 治疗及护理工作（三）患者有自杀倾向时的应急预案及护理流程1、应急预案（1）值班护士发现患者有自杀倾向时，应立即报告医师，并向科主任、护士长汇报，必要时 报告护理部及医院总值。（2）向患者提供心理治疗和心理护理。（3）做好必要的防范措施，没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。（4）通知家属要24小时陪护，不得离开。（5）详细交班，同时多关心患者，准确掌握患者心

3、理状态。2、护理流程（四）患者跌倒、坠床时的应急处理预案及护理流程1、应急处理预案（1）患者因不慎跌倒、坠床，护士应立即赶赴现场并同时报告医师。（2）对患者的情况做初步的判断，如测量血压、心率、呼吸、判断患者意识等。（3）待医师检查患者后，再搬动患者。（4）进行必要的检查，如X线检查等，及时治疗。（5）协助医师处理，通知家属，向护理部汇报。（6）认真记录患者坠床、摔倒的经过及抢救过程。2、护理流程（五）患者发生输血反应时的应急预案及护理流程1、应急预案（1）患者发生轻度发热或过敏反应者减慢输血速度，遵医嘱给抗过敏药物。发生溶血、发热 或过敏反应时立即停止输血，建立静脉通道。（2）报告医师及病房

4、护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。（3）准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，并给予氧气吸入，出现溶血反应者双侧腰 部封闭，双肾区热敷，碱化尿液。（4）应密切观察病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。（5）填写输血反应报告单，上报输血科，同时上报护理部、医务科。（6）怀疑溶血等严重反应时，保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。（7）加强巡视，密切观察病情、生命体征和尿量，做好护理记录。2、护理流程（六）患者发生输液反应时的应急预案及护理流程1、应急预案（1）患者发生输液反应时，值班护士应立即停止输液，保留静脉通道。（2）报告值班医师，按医嘱给药，高热患者物理降温。（3）必要时准备好

5、抢救药品及物品，配合医师进行救治，并给予氧气吸入。（4）出现空气栓塞时立即将患者置于左侧卧位、头低足高。（5）密切观察病情变化及生命体征，并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。（6）应及时上报护理部。（七）患者化疗药物外渗时应急预案及护理流程1、应急预案（1）值班护士立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后 拔出针头。（2）发生化疗药外渗后要及时报告值班医师及护士长。（3）用1%利多卡因针局部封闭，封闭的量可以根据需要配制。（4）外渗24小时内可以局部冷敷，冷敷时注意观察，防止冻伤。（5）避免局部受压，外渗局部肿胀严重者可用硫酸镁湿敷。2、护理流程发现化疗药物外渗时

6、报告值班医师及护士长立即停止药物注入，保留针头接注射器，回 抽残留药液，必要时注入地塞米松针后拔 针用1%利多卡因针，在渗漏部位皮下 多点注射，必要时用解毒剂多点皮下 注射i抬高患肢，局部冷敷或冰敷612小时后，再用加 味双柏散湿敷持续24小时，一般禁止热敷，但长 春新碱针和依托泊昔针外渗后不主张冷敷1加强交班，密切观察局部变化，根据情况 、八厂步者发生精神症状时的应急预案及护理流程1、应急预案（1）发现患者出现精神症状时应立即报告值班医师及护士长。（2）采取安全保护措施，防止患者自伤或伤及他人。（3）协助医师通知患者家属，专人陪护。（4）如果患者有过激行为时，应立即通知保卫科或相关部门协助处

7、理。（5）遵医嘱给予药物治疗或送专科医院治疗。（九）病房发现传染病患者时的应急预案及护理流程1、应急预案（1）发现甲类或乙类传染病，护士长及值班护士应在第一时间内报告有关部门（感染控制 科）及和护理部。（2）根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。（3）保护同病室的患者。（4）患者使用的物品按消毒隔离要求处理。（5）患者出院、转出后，应根据传染源性质进行严格的终末消毒。（十）上消化道大出血时的应急预案及护理流程1、应急预案（1）呕血时，患者绝对卧床休息，去枕平卧，头偏一侧，防治呕出的血液吸入呼吸道。（2）立即报告值班医师，准备好抢救药品及物品，积极配合抢救。（3）迅速建立两条以上有效静脉通道

8、，遵医嘱输液、输血。（4）保持呼吸道通畅，及时清除血迹、污物，必要进行负压吸引。（5）禁食，吸氧，保暖，心电监护，根据出血原因选择止血治疗措施。（6）加强病情观察：神志，生命体征，肤温肤色，呕血与黑便的量、色、质、次数。（7）准确记录出入量，动态监测血色素变化。（8）给予心理支持，清除污衣被，抹净头面部，垫胶中单，予口腔护理。（9）认真做好护理记录，加强巡视，做好床边交接班（十一）误吸时应急预案及护理流程应急预案1、应急预案（1）当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入 物排出，并通知医师。（2）及时清理口腔内痰液、呕吐物等。（3）测量生命体征和血氧饱和度，

9、并备好抢救仪器和物品；如出现严重发绀、意识障碍及呼 吸频率、深度异常，在采取简易呼吸器维持呼吸同时，急请麻醉科插管吸引、气管镜吸引或气 管切开。（4）建立静脉通路。（5）通知家属，向家属交代病情。（6）做好护理记录。2、护理流程测量生命体征，备好抢救仪器、药品，协助医师进行抢救(十二)急性喉阻塞的应急预案及护理流程1、应急预案(1) 患者发生急性喉阻塞立即报告医师。(2) 做好气管插管、气管切开、异物取出等准备。(3) 明确诊断。如因异物引起，立即行手术取出异物；咽喉脓肿所致，应协助医师及早切开 排脓；急性喉炎、会厌炎所致，遵医嘱尽早应用糖皮质激素，雾化吸入，足量抗生素；由过敏 所致，遵医嘱立

10、即用药，雾化吸入；短时间不能解除病因的(如肿瘤、外伤、灼烧、火器伤 等)并出现III度呼吸困难的，立即准备好抢救用物，并协助医师进行环甲膜穿刺或气管插管或 气管切开。(4) 给予氧气吸入，严密观察患者生命体征，及时吸出呼吸道分泌物。(5) 建立静脉通道，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务。(6) 抢救结束后，及时准确记录抢救过程。（十三）创伤性休克的应急预案及护理流程1、应急预案（1）立即报告医师建立两组以上静脉通道，迅速纠正循环血容量不足。（2）快速止血，积极治疗原发疾病；快速配合急诊手术，按医嘱用药。（3）平卧位或头颈、下肢抬高1530卧位，增加回心血量。（4）保持呼吸道通畅，吸氧，头

11、偏向一侧，防止呕吐物进入呼吸道，呼吸困难及早使用呼吸 机。（5）抽取各种血标本，急送交叉配血，以备输血。（6）密切观察生命体征和中心静脉压的变化，随时调整输液量及速度，同时观察患者有无咳 嗽、咳血性泡沫痰和静脉怒张，警惕肺水肿、急性心力衰竭的发生。（7）准确记录尿量、出入量，做各种必需皮试及辅助检查。（8）注意体温的变化，低血容量性休克注意保暖，提高室温、加棉被保暖，不能用热水袋加 温。感染性休克出现高热时，采取降温措施。（9）详细护理记录，时间准确到分钟，认真交接班。(十四)心源性休克的应急预案及护理流程1、应急预案(1) 患者有心源性休克的表现时应立即报告医师。(2) 去枕平卧位，保暖，安

12、慰患者，给氧气吸入，流量每分钟3-4L，休克解除后可减慢至每 分1-2L流速维持，如发生急性肺水肿时，立即协助患者端坐位，两腿下垂，以减少静脉回 流，同时加用50%乙醇湿化吸氧，以降低肺泡表面张力，保持呼吸道通畅，以免发生窒息。(3) 建立静脉通道，保证血容量的补充，并注意输液速度的控制。(4) 立即心电监护，观察心电示波的变化，及时发现各种恶性心律失常，严密观察患者的生 命体征、意识、神志、面色、颈静脉及末梢循环、尿量、CVP、血气分析情况，提供病情变 化的动态信息，并及时通知医师。(5) 严格执行医嘱，遵医嘱合理应用多种血管活性药物和利尿药，纠正水、电解质及酸碱平 衡失调，积极治疗原发心脏

13、病。(6) 积极配合抢救，准备各种抢救器材和药品，分秒必争，以挽救患者的生命。(7) 保持患者舒适，绝对卧床，避免过多搬动，减少干扰。(8) 在抢救结束6小时内，据实准确地记录抢救过程。2、护理流程发生肺水肿立即给患者端坐位，两腿下垂，同时加用50%乙醇湿化吸氧在抢救结束6小时内，据实准确地记录（十五）急性心肌梗死的应急预案及护理流程1、应急预案（1）接收急性心肌梗死患者后，立即备好床单元、氧气，准备好抢救药物和多参数监护仪， 除颤仪等抢救设备，做好心搏骤停心肺复苏的抢救准备，积极配合抢救。（2）患者入病房后，护理分两组：一组迅速安置患者，绝对卧床休息，给予氧气吸入，做监 护及心电图，观察血压

14、、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识，并做好记录。二组立即使用 套管针于左上肢建立静脉通路，遵医嘱给予镇痛，扩张冠状动脉及抢救药物。（3）再灌注心肌：根据医嘱和病情对需要做溶栓治疗的。快速准确给予溶栓药物，及时观察 药物疗效及不良反应。需要行急诊PCI的患者，尽快做好术前准备。（4）持续心电血压监护，识别各种恶性心律失常，每15-30分钟观察血压、脉搏、呼吸、尿 量，直到病情稳定为止。预防心力衰竭，心源性休克，心律失常等潜在并发症。（5）做好心理护理，限制探视人员。（6）指导患者进食低盐、低脂、易消化、富含纤维素和维生素饮食，少量多餐，保持大小便 通畅，预防便秘，必要时给予灌肠和留置导尿。（7

15、）及时做好特护记录。2、护理流程1F1r持续心电血压监护，直到病情稳定为止预防心力衰竭：以吗啡、利尿药为主心源性休克：补充血容量，应用升压药，血管扩张药 心律失常：利多卡因加葡萄糖静脉缓慢推注、电击复律1做好心理护理，限制探视人员，指导患者进食低盐、低脂、易消 化、富含纤维素和维生素饮食，少量多餐，保持大小便通畅L准确及时做好护理记录（十六）急性肺水肿的应急预案及护理流程1、应急预案（1）当发现患者出现急性肺水肿时，立即报告医师，同时协助患者取坐位，双腿下垂，必要 时四肢论扎，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。（2）立即高流量鼻导管吸氧，每分钟6-8L，可给50%的乙醇湿化，若患者不能耐受，可降低

16、 乙醇浓度至30%或间歇使用。（3）迅速建立两组以上静脉通道，遵医嘱正确使用药物，并注意用药的注意事项。（4）备好抢救设备和药品，配合医师抢救。（5）严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气 分析等，记录出入量，观察呼吸频率和深度，意识及皮肤颜色及温度，进行心电监护、心理护 理。（6）准确记录抢救过程。2、护理流程（十七）急性肺栓塞的应急预案及护理流程1、应急预案（1）患者发生急性肺栓塞，立即通知医师。（2）协助患者取舒适体位，给予高流量氧气吸入。（3）迅速建立好静脉通道，根据医嘱溶栓治疗。（4）准备好抢救药物和抢救设备，积极配合抢救，协助医师进行必要的检查

17、。（5）需要行急诊肺动脉导管碎解和取栓的患者，尽快做好术前准备，留取并送检化验标本， 备皮，做药物过敏试验。（6）绝对卧床休息，抬高床头，避免下肢过度屈伸，保持大便通畅，避免用力，尽量减少搬 动。（7）密切观察患者的呼吸状态（血氧饱和度、动脉血气分析、心律、及肺部体征）；意识状 态、循环状态、心电活动。（8）及时做好护理记录。2、护理流程（十八）腹部创伤的应急预案及护理流程1、应急预案（1）值班护士立即通知值班医师，做好抢救的准备工作，积极配合医师抢救。（2）防止休克，抗感染，迅速建立1-3条静脉通道，扩充血容量，遵医嘱抽血送交叉、输 血、输液、出血者应用止血药物，给予抗生素。（3）做必要的腹

18、部创伤处理：开放性腹外伤及时止血并用无菌纱布包扎腹部伤口并固定，对 已脱出的肠管用无菌容器或无菌纱布盐水浸湿覆盖。（4）给予氧气吸入，禁食，胃肠减压。（5）根据病情若需手术者，迅速做好急诊手术的准备，备皮、备血、药物过敏试验、留置尿 管等。（6）绝对卧床，平卧位，休克抬高头部，下肢。（7）观察患者生命体征及病情变化，准确记录24小时出入量。（8）做好护理记录。2、护理流程（十九）电击伤的应急预案及护理流程1、应急预案（1）立即脱离电源，心搏呼吸停止立即行心肺复苏术。（2）保持呼吸道通畅，吸氧，必要时配合医师为患者做气管切开。（3）值班护士立即报告值班医师，同时可先实施必要的抢救措施。（4）做好

19、抢救的准备工作，积极配合医师抢救。(5) 纠正循环功能障碍。(6) 纠正水电解质紊乱。(7) 局部伤口处理。(8) 密切观察生命体征变化，出入量及受伤部位皮肤变化。观察有无并发症。(9) 做好护理记录。2、护理流程(二十)溺水的应急预案及护理流程1、应急预案(1) 立即通畅呼吸道，清除口鼻内污物，迅速控出呛入的水。(2) 心搏呼吸停止立即行心肺复苏术。(3) 值班护士立即报告值班医师，同时实施必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通 道、测血压等。(4) 注意保暖，皮肤护理。(5) 继续做好抢救的准备工作，积极配合医师抢救。(6) 密切观察病情变化，严格交班。(7) 认真做好护理记录。2、护理流程心搏呼吸停止立即行心肺复苏术让溺水者俯卧，腹部垫高，头下垂，术者 以手拍背；抱住溺水者双腿，让其腹部趴 在救护者肩背上，使溺水者头下垂，促水 排出建立静脉通道必要时给予强心，升血压，抗心律失常药物