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1、老人院风险管理,刘红卫中华慈善总会项目部,老人院 风险管理,风险管理是老人院整体管理策略及措施的一部份视为改善老人安全及服务的一种方式,什么是风险?,可能发生的和会阻碍完成目标的事故出现一些不希望出现事情的可能性,风险管理,SHOULD NOT BE;PiecemealUn-coordiantedReactiveCrisis oriented,SHOULD BE:HolisticComprehensive integrated and standardizedProactiveSystematic,技术(机件),意外事故发生模型(Swiss Cheese Model),外界触发因素,机构,组织
2、(部门),专业,团队,个人,潜在失悟,意外事故,事故预防保护层,技术(机件),老人安全计划,目的是改善老人安全,预防失误。本着持续质素改善工具和风险降低策略的使用 我们可以用主动的、系统化的、持续的、协调的方法,处理及避免人为失误或系统故障旨在处理事故、失误或错误,所提倡的公平归咎文化可能不适用于工作表现欠佳、及不负责任、蓄意伤害老 人或刑事行为等其它情况,老人安全计划-目标,避免或尽量减少因护理不当而引起不利后果的发生,最终改善老人安全及护理质素附带目标:提供安全的环境予老人、访客及员工避免伤害合适处理所发生的伤害,以尽量减少负面后果,达致目标的主要建构基础,一个能遍及全机构的综合系统向受影
3、响老人承认医疗/护理/环境失误及其对老人所构成的风险,及采取行动以避免/尽量减低这些风险全面找出及通报所有严重事件、示警事件,包括险致意外的事件检讨、分析及对内通报严重事件、示警事件及险致意外事件,以便找出潜在原因、及应如何改动系统,以降低事件再发生的可能性 针对系统与程序问题,决定原因,而非针对于归咎或惩罚个人借着有效散播老人安全警示及在医疗/护理/环境失误中所吸取的教训,让整个机构学习支持分享信息,以在联网内及老人院管理部门内促成行为上的转变在严重事件发生前,为老人院服务系统进行未来性分析,以找出应如何重新制定系统,以降低事件再发生的可能性 这些目标不能一慨即就,需要充足时间,亦可能需要因
4、应各目标的优先次序分阶段进行,已设及将设的风险管理机制,老人院风险管理委员会,综合处理各种原因导致的风险 委员会及管辖下各部门的负责人员,负责不同程序,包括老人安全质素改善风险管理老人院事故通报系统(Advanced Incident Reporting System,AIRS),处理各类事故根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)及其它用以调查严重事件的机制公开披露文化,鼓励向老人及其家属、护理人员就严重事件作通报、及开放和诚实的沟通。我们支持护理人员追求提升服务的透明度为实施改善护理安全的转变而设的程序培养社会对发生负面事故的意识实施适当的监管及检讨机制,某老人院联网
5、风险管理架構,公正文化及公平归咎文化,安全文化,即知情文化,是预防失误的有效环境为支持安全文化,应向员工提供鼓励通报事件的环境,采取非惩罚性通报系统及在失误处理上采取公正文化非惩罚性通报是一个系统,在这系统中,本质上难以因无形的系统故障而归咎于个人,但它并非意昧着:放弃专业问责匿名性忽视严重不称职、严重违反程序、严重不服从、非法活动对未有通报事件欠缺纪律行动所以必须推动公正文化,并確认人为失误 与蓄意伤害的分别,所有严重事件将以公正及公平方式处理。,事故通报,通报系统通报准则实时行动事件的通报公开披露过程,事故通报系统(AIRS),是为检查或识别事件而设的电子系统 要求对医疗/护理/环境失误及
6、其发生作强制性的通报。采取非惩罚性方式处理失误通报,要求所有员工通报严重事件及已发现的失误,而毋须害怕秋后算账老人院管理委员会将决定避免失误发生所要采取的适 当行动。此电子通报格式已逐步取代现行的文件格式它是网上通报系统,可迅速通报及处理事件,所纳入的数据包括:发生了什么事?(描述、严重性、涉及的人/仪器).在何处发生?何时发生?如何发生?为何发生?采取了甚么行动?事件有甚么影响?(财务上、组织上、对老人等)?甚么因素(措施)会减低或已减低事件的影响?系统亦设特别数据集,供特别性质事件的通报,如烫伤事件、褥疮事件、发错药品或潜在的护理法律事件、意图自杀、失踪老人、仪器故障等等。系统亦促进在老人
7、院/管委会/总部层面的调查、通报和分析及记录,通报准则,要求于下列事件发生时实时通报事件关乎老人安全的事件人为过失、事故险致意外事件严重事件后果严重的事件意外事件/不正常并发症涉及医疗护理法律事件(实质/潜在的)涉及传媒/公众利益而必须实时介入的事件可能对老人院有影响的事件(如产品/仪器安全)院方要求通报之特别事件,如跌倒、输液事件、烫伤、企图自杀、老人失踪仪器故障/产品有缺陷其它所有对老人及员工安全有影响的重大风险,如环境风险、职业安全问题,AIRS Ver 2.0,须实时采取的行动,当找出护理失误时,护理团队将实时进行所需医护介入以保障老人能得到合适的治疗采取所需的适当医护介入,以减少及对
8、老人的风险(举例:倘发现传送及存有大量受污染的静脉输液,应实时由现场库存移走受污染的静脉输液)联络老人院的主诊医生及其它适当的医生,以通报失误,执行任何需要的指令保存任何与该失误相关的资料.有形资料保存例子包括:保存发错处方药物时的药物处方标签;引致不良反应的药物/输液制品,对病人造成伤害的失灵仪器，引起食物中毒的食品尽快透过老人院事故通报系统向上级管理部门通报该事件管委会亦会向老人院呈交相关报告,事故的通报,在所有情况下,事件必须通报老人院内负责风险管理的人员。对于性质严重必须实时关注的事件,必须以电话警报各有关人士,并可在实质的电子通报之前进行。他们将为事件评级,以决定调查级别,并协助适时
9、处理严重事件。老人院管理阶层通常是负责通报风险管理的人员。然而,当受传媒关注或怀疑刑事行为的重大事故发生时,必须根据现行政策,实时通报老人院院长及上级行政部门。当遇上仪器或产品故障时,通报老人院相关部门及管理层，后勤采购/医疗、公关部门是重要的;必须向上级主管部门报告,考虑发出地区警示。,事故公开披露,在严重事件发生后,公开披露之过程可为老人与护理人员之间提供有效沟通的渠道。这是护理人员与老人的讨论过程,就老人在接受护理时所受到的非故意伤害,护理人员表达遗憾或作出道歉,就所发生的事提供实在的解释,并告知老人/再向老人保证将采取甚么措施处理严重事件及避免其再发生。在公开披露过程之前,护理团队必须
10、能够:确立在护理及其它方面的基本事实评估事件以决定响应级别找出谁应负责与老人及其家属讨论在早期阶段,即考虑是否适合寻求老人支持,包括邀请调解人或老人单位的相关人员找出涉及员工的实时支持需要;确保团队所有成员在与老人及其家属的披露过程中做法一致,公开披露的过程,披露过程必须在舒适及有一定私隐程度的地方进行。大小适当的面见室或办公室,可用作此用途,而各部门单位应事先物色护理团队通常由一位资深的管理人员、一位护理人员及其它涉及的员工(适合者)所组成。风险管理团队将随时提供协助负责公开披露过程的护理团队必须能够对老人及其家属展示真诚、同情心及对开放的承担需要给予老人/家属时间,让他们提出问题及逐一处理
11、公开披露可能需要分段进行,而适当时应有家属参与首个披露会议须在事件后尽快召开,理想是在初步调查完成后及事件发生后48-72 小时内在这些披露会议中披露的数据必须妥为记录,老人及其家属所提出的问题亦必须妥为记录为评估传媒对披露消息的关注,宜通报管委会/老人院之公共事务团队,可能需要草拟新闻稿备用,根本原因分析及降低风险的策略(1),需进行根本原因分析的情况严重事件示警事件原因不明显的重大事故对老人院有影响的事件表面系统故障的事件目标是找出发生了什么事,这事为什么发生,如何避免再发生主要集中于系统与程序,而非个人表现,探讨由护理过程的特别原因,以至组织过程的常见原因,并在过程及系统中,找出可减低该
12、等事件在将来发生可能性的潜在改善措施。分析的产物是行动计划,用以找出组织有意实施以降低类似事件再发生风险的策略。计划应交代实施、监管、适当测试、时间性、计算成效策略等方面的责任。,两层次风险评级,潜在风险(再发生的可能性),(再发生的)后果,事故实际后果,四级事故回应层次,低风险不需调查低-中风险基本调查中风险中度调查,小型根本原因分析高风险全面调查,全面根本原因分析,根本原因分析及降低风险的策略(2),周全的根本原因分析必须:找出直接原因及相关的系统与程序勾划出改善机会的计划。找出改善计划:(i)谁实施计划;(ii)何时会实施该计划;及(iii)计算结果的方法可信的根本原因分析必须:决定人为
13、及其它因素;决定相关的过程及系统;分析潜在原因及影响系统;找出风险及其潜在的贡献;决定改善及系统的潜在改善,根本原因分析及降低风险的策略(3),根本原因分析组团队是跨部门性质,成员因应不同事故而有分别,但通常由下述人士组成:老人院风险经理,担任召集人医院管理阶层成员(院长、行政副院长、护理部负责人等)总部风险管理委员会(HORMC)代表涉及部门的管理、护理及专职成员该组必须事故发生后 1 周内召集,并在事故发生后 6 周内提交书面报告。报告将与管理委员会会议、其它合适的论坛作出分享,以加强行动计划及监管实施进度。,老人院10大风险管理范畴,有关老人风险老人身份的确认药物错误老人跌倒系统/设施失效爆发传染病老人运送途中紧急事故处理有关员工的风险人手体力操作针刺伤 工作场所暴力 有关财务风险金钱的处理,保安等,风险管理范畴,有关老人风险病人身份的确认 药物错误老人跌倒 系统/设施失效爆发传染病老人运送途中紧急事故处理医疗风险 有关员工的风险人手体力操作 针刺伤 工作场所暴力 有关财务风险金钱的处理,保安等,谢刘红卫,
