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1、老年低钠血症,北大医院周国鹏,流行病学,发病率约 1%外科病房发病率约4.4%重症病人发病率 30%,70岁老年病人,7%门诊病人合并低钠血症入院时：1120%合并低钠血症73%为医源性（输液、利尿）住院病死率 8%，同龄病人2倍住院时间延长,Luckey,A.E.&Parsa,C.J.,Fluid and electrolytes in the aged.Arch Surg 138(10),1055-1060(2003).,低钠血症的常见病因,摄入不足肾脏丢失利尿剂 肾小管酸中毒醛固酮不足/抵抗胃肠道丢失呕吐腹泻皮肤丢失,水摄入过多精神因素肾排水减少GFR降低ADH增高心衰肝硬化SIADHR
2、eset osmostat假性低钠血症。,低钠血症（Hyponatremia）,定义：血钠 135 mmol/L,血钠的调节,血浆钠浓度的调节:干渴刺激ADHRAAS系统反馈机制肾脏对钠离子的滤过,口渴血浆渗透压升高血容量或血压降低,ADH由下丘脑视上核、室旁核神经内分泌细胞分泌触发因素体液渗透压变化/血管内容量和血压变化低血容量/疼痛/恐惧/恶心/低氧血症,肾素-血管紧张素-醛固酮肾素刺激因素：灌注压、交感活性、致密斑醛固酮通过增加NaCl重吸收，减少其排出主要作用点髓袢升支远端小管集合管,低钠血症的分类,真性/假性低容量/等容量/高容量ADH增高/降低,真性/假性低钠,高糖 高脂高蛋白其他
3、药物（甘露醇）,Glu:Na=100:1.62.4,2 X sodium+urea+glucose,本病人,血糖正常血脂正常ALB正常尿蛋白阴性，无单克隆区带无特殊用药-真性低钠血症,血浆渗透压,增高正常本病人 降低,低容量,等容量,高容量,血容量绝对不足肾上腺皮质功能不全噻嗪类利尿剂过量剧烈运动引发,SIADH原发性多饮甲状腺功能减退肾上腺功能减退,肝硬化心衰肾病综合征肾功能不全,确定容量状态,低容量 尿量减少,皮肤粘膜干燥,眼窝深陷等容量 体征基本正常高容量 水肿,特殊用药史,黄疸,S3,本病人,意识状态正常外周灌注正常心脏正常肾脏正常-等容量 真性 低钠血症+血浆渗透压降低,SIADHC
4、NS疾患出血手术外伤中风肺部疾患感染急性呼吸衰竭正压通气药物甲状腺功能低下继发肾上腺功能减退溶质摄入不足啤酒 Beer potomania茶 Tea-and-toast diet原发性多饮,老年病人常见低钠血症原因,SIADH,1957 by Schwartz,ADH,按 ADH 水平分型,ADH 抑制,原发性多饮低盐饮食肾功能不全,ADH 升高,容量不足容量绝对不足（如：出血）有效循环容量不足(心衰和肝硬化)运动相关低钠噻嗪类利尿剂肾上腺功能不全SIADH,SIADH相关疾病,下丘脑合成增加 神经/精神因素感染脑血管病变肿瘤 其他药物 化疗药抗精神病药抗抑郁药溴隐亭肺部疾病 肺炎结核急性呼吸
5、衰竭正压通气哮喘肺不张,ADH异位分泌燕麦细胞癌支气管肺癌十二指肠/胰腺/胸腺恶性肿瘤 嗅神经母细胞瘤 强化ADH作用氯磺丙脲甲磺丁脲卡马西平静脉环磷酰胺 外科术后严重恶心呕吐 疼痛外源性使用ADH特发性,SIADH诊断,主要特征 低钠血浆 osm100没有容量不足或过度表现尿 Na40 甲状腺/肾上腺功能正常近期没有使用利尿剂,SIADH,其它特点 uric acid0.24mmol/L BUN10静脉使用生理盐水不能纠正低钠血症限制饮水和液体入量能够纠正低钠血症,利尿剂相关低钠血症,利尿剂/低钠血症,老年女性危险性高于其他人群临床表现多样,通常伴有容量不足现象 噻嗪类利尿剂袢利尿剂尿钠正常
6、或增高通常停药后缓解,本病人 治疗效果,停药4周后低钠开始稳定恢复，但随后仍有复发，在其后先后因低钠住院多次,特殊情况,Reset Osmostat,钠调定点下调,临床表现,血容量正常，血钠水平降低，但稳定肾上腺、甲状腺、心脏、肝脏功能正常肾脏浓缩稀释功能正常给予水负荷后，肾排水能力正常见于利尿剂治疗、妊娠、脑血管病、恶性肿瘤、营养不良、或其它慢性消耗性疾病,老龄病人的特点,Hawkins,R.C.,Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia.Clin Chim Acta,2003.337(1-2):p.1
7、69-72.,Hawkins,R.C.,Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia.Clin Chim Acta,2003.337(1-2):p.169-72.,年龄段,Hawkins,R.C.,Age and gender as risk factors for hyponatremia and hypernatremia.Clin Chim Acta,2003.337(1-2):p.169-72.,相对危险性,老年人好发低钠血症的原因？,老龄对水电解质调节的影响,身体总含水量降低GFR降低尿浓缩能力降低
8、ADH分泌 增高ANP增高醛固酮降低口渴感受降低自由水清除能力降低,老年病人钠调节特点,N,主要实验室检查,血浆渗透压尿渗透压尿钠浓度,主要检查的意义,血浆渗透压,真性低钠血症,高渗性低钠血症,假性低钠血症,尿渗透压,原发性多饮,水排出异常,尿钠浓度,低容量性低钠,Hypoaldosteronism,Salt wasting Nephropathy,利尿剂,SIADH,其他检查,TSH皮质醇头颅 CT&胸部 Xray,以症状为基础,低钠血症的治疗,临床表现,血钠浓度125mmol/L，多数病人没有明显症状急性低钠血症120mmol/L，多数病人出现急性症状低钠伴随症状多为神经系统症状病人可能合
9、并低血容量或高血容量表现,低钠治疗的第一步，是否存在临床症状,低钠血症可以毫无症状，偶然发现轻度症状：恶心、乏力、头痛重度症状：癫痫、昏迷、呼吸暂停,临床表现决定治疗力度,如果存在严重的症状：需要立即使用高渗盐水，防止血钠进一步降低没有严重的症状：先由限制液体入量开始，有时间分析低钠原因限制经口液体入量有助于阻止血钠降低注意：及时发现容量绝对缺乏的病人，及时补液,出现严重症状的病人,需要紧急治疗即刻100ml 3%高涨盐水-升高血清Na 2-3 mmol/L紧急处置的目标：头3-4小时内：每小时血钠上升1.5 2 mmol/L 直至症状缓解头24小时血钠升高不超过10mmol/L头48小时血钠
10、升高不超过18mmol/L,无症状或轻微症状的病人,第一步：限制饮水(0.8-1L/d)对于低容量病人，开始生理盐水补液注意监测血钠变化，不要上升过快（每4-6小时）,补钠量的计算,钠缺乏量=身体总水量 x(目标Na 实际Na)身体总水量：=身体净重 x 性别系数男性0.6 女性0.5老年人0.45 左右,血钠上升过快的后果,脑桥中央髓鞘溶解 Central Pontine Myelinolysis症状通常出现在血钠上升2-6天内不可逆症状：构音障碍 吞咽困难 截瘫 四肢瘫 嗜睡 昏迷 癫痫,Sterns,R.H.,J.D.Cappuccio,et al.(1994).Neurologic s
11、equelae after treatment of severe hyponatremia:a multicenter perspective.J Am Soc Nephrol 4(8):1522-30.,脑桥中央髓鞘溶解的危险因素,24小时血钠升高幅度（意义大于每小时升高幅度）血钠浓度升高大于20 mmol/L/24 hours很少发生于血钠浓度升高幅度12 mmol/L/24 hoursCT/MRI 有助于诊断但是4周内均可阴性,Back to the Case.,1.What are the potential causes of hyponatremia in this patien
12、t?Thiazide diuretic(complicating urine na)underlying SIADH(suggested by inappropriately high urine osm)recent n/v and volume loss(although not orthostatic)poor solute intake/“tea and toast”diet(may be reason that urine osm is not as high as would be expected with SIADH alone)?CNS event(stroke,subdur
13、al),Case.,2.Does her urine osm of under 300 rule out SIADH?No;classically urine osmolality is 300 or greater,but the urine osm of 220 in the setting of a serum na of 121 is inappropriately elevated(over 100 really is inappropriate),Case.,3.What other laboratory data would be needed?TSHCortisol level
14、(although not orthostatic)probably neuroimaging given underlying dementia and risk for CVA,subdural,etcconsider uric acid to help differentiate hypovolemia from SIADH(hypouricemia in SIADH,elevated/normal uric acid if dehydrated),Case.,4.How might her diet be contributing to her hyponatremia?Poor so
15、lute intake could result in dilute urine and hyponatremia as discussed previously,Case.,5.How is the urine Na helpful in differentiating SIADH from hypovolemia?What in this case would limit its usefulness?Urine Na should be normal/elevated with SIADH and should be low with hypovolemia thiazide diure
16、tic use may elevated urine na temporarily,Case.,6.How does water intake or hypotonic fluid intake worsen the hyponatremia with SIADH?Example:patient with SIADH,urine osmolality of 616 mosmol/kg;1 liter of NS has 308 mosmol of NaCl,1000 cc H2O;Isotonic Saline NaCl H2OIn 308 1000 mlOut 308 500 ml(conc
17、 616)Net 0+500 of free H2O!,Case.,7.How would you manage this patient?Water restriction?Need to address amount of intake she has hadAvoid rapid correction(osmotic demylination)Discontinuation of ThiazideWould probably not give IVF initially as most may be due to thiazide,SIADH,poor diet,although may be complicating element of hypovolemia;if n/v persisted after holding thiazide,consider small amount of normal saline(relatively hypertonic with urine osm of 220),小结,低钠血症病因复杂治疗基于症状严重程度严重症状=高张盐水轻度或无症状=限制饮水纠正过快（12 mmol/L/24 hours)会出现严重并发症（脑桥中央髓鞘溶解），必须避免发生血浆渗透压、尿渗透压、尿钠浓度是第一步检查,
