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1、慢性肾脏病贫血治疗指南解读武汉市同仁医院,目 录,rHuEPO在慢性肾脏病(CKD)患者治疗中的意义rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值rHuEPO的临床应用rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）rHuEPO的辅助治疗（铁剂的治疗）,中国成人的CKD发病率为10.8%。CKD患者贫血的发病率为40%-60%，透析患者为70%-90%，约98.91%准备进入透析的患者发生贫血。贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症。在透析患者中尽管治疗率高达97.42%，但达标率较低，HD和PD患者达标率分别为70.53%和40.86%，贫血仍然是值得重视的问题。,我国患者CKD贫血现状,141312111
2、0 9 8,KDOQI 2000,2007中国,EBPG2004,KDOQI 2006,KDOQI 2007,2010中国,EBPG2008,CVD/CHF/DM,指南修订的背景,高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低,Lower target,Higher target,2007 FDA analysis of data collected from NHCT,n=,高Hb靶目标带来的矛盾现象,2007 FDA analysis of data collected from CHOIR,高靶目标组死亡率高的原因：高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加;ESA和/或铁剂本身的副作用;导
3、致EPO低反应的合并症;其它 关注指南修订：如何制订Hb靶目标？如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？如何处理EPO抵抗(低反应)？,产生矛盾的可能机制,靶目标值：Hb水平应不低于110g/L(Hct大于33%)，但不推荐Hb维持在130g/L以上。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整,1、使用时机透析或非透析的CKD患者，间隔2周或者以上连续2次Hb均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始rHuEPO治疗。,rHuEPO的临床应用,2、使用途径 rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下
4、注射同样有效。对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。,3、使用剂量：初始剂量皮下给药：100120IU/Kg/W；静脉给药：120150IU/Kg/W。初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因，对于Hb70g/L的患者，应适当增加初始剂量。非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量。血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO。,ESA剂量调整解读：Hb变异性,JASN 2009 20:479-487,Hb变异性是指使用ESA脉冲式治疗的CKD患者Hb水平在靶目标水平上下波动
5、的现象Hb变异性有多种计算方法,Hb变异性(g/dL/wk),Hb(g/dL),严重CVD/患者年,2007 FDA Analysis,NHCT 结果分析：Hb变异性与HD患者预后相关,ESA剂量调整解读：Hb变异性与CKD患者预后相关,Yang等发现，Hb变异性每增加0.5、1、1.5 g/dl，死亡率分别增加15%、33%、53%(JASN 2007)Hb变异性增加的机制复杂，包括ESA、铁缺乏、尿毒症毒素、感染、肿瘤、卫生政策等有关谨慎调整ESA剂量，避免Hb短期内过快改变，是降低CKD患者死亡率的重要机制(NEJM 2010),4、剂量调整 应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：
6、初始治疗Hb增长速度应控制在每月1020g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度10g/L，除外其它贫血原因，应增加rHuEPO使用剂量25%；如每月Hb增长速度20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%50%，但不得停用。维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3若维持治疗期Hb浓度每月改变10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。,5、给药频率在贫血诱导治疗阶段，应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症及应用rHuEPO的规格，每周13次给药。进入维持治疗期后，应依据患者Hb水平的维持以及不良反应情况，选择每周12次给药或每12周给药1次。
7、rHuEPO 每周1次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。,定义：皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W(20000 IU/W)或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。,rHuEPO低反应性（EPO抵抗）,time(months),Fraction surviving,ESA剂量越高，反应性越低，死亡率越高,2007 FDA exploratory analysis,解读rHuEPO反应性：与死亡率正相关,铁缺乏炎症性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病维生素缺乏
8、,多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,EPO抵抗的常见的原因,评估患者ESA抵抗的类型，针对ESA抵抗的特定原因进行治疗。对纠正原发病因后仍存在ESA治疗抵抗的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESA治疗和输血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量（基于体质量计算）的4倍。,接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁
9、途径。补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁,补充铁剂,HD患者优先选择静脉使用铁剂。非透析患者或PD患者，可以静脉或口服使用铁剂。若患者TSAT20%和/或SF100 ng/ml，需静脉补铁100125 mg/周，连续810周。若患者TSAT20%，SF水平100 ng/ml，则每周一次静脉补铁25125 mg。若SF500 ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。,对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。应该尽可能避免输血（尤其是
10、希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。以下情况可考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。,其他辅助治疗,CKD患者至少每年监测血红蛋白水平1次；ESA初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD 5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次。,小 结,1、根据CKD患者贫血情况，及时开始EPO治疗。2、应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量，控制Hb变异性，rHuEPO 每周1次给药，可增加患者依从性。3、EPO治疗同时应排除产生EPO抵抗的可能原因，注意补充铁剂，HD患者优先选择静脉铁剂。4、加强健康宣教，做好医患沟通，提高病人的依从性。,感谢大家的聆听,龙王传说 http:/戃欶烇,
