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1、肾性高血压的治疗和护理,心内科 李玉华,高血压,高血压在临床上极为常见。总的来看，它可分为原发性和继发性两类。,原发性高血压,一般发病年龄较大，或有原发性高血压病家族史。先有高血压，以后才有肾脏损害，出现尿液和肾功能不正常等。,肾性高血压,肾性高血压是常见的继发性高血压之一。因肾脏疾病而引起的高血压，称为肾性高血压，是继发性高血压的重要组成部分，占成年高血压病人的5%-10%。肾性高血压常常继发于多种肾脏疾病，多见于青中年人，常无明确的家族史，往往先有水肿、尿检异常及肾功能减退，后有高血压。,分类,1 肾实质性高血压2 肾血管性高血压,（一）肾实质性高血压,肾实质性高血压多有肾脏病史，如急性肾
2、炎，慢性肾炎，肾病综合征和慢性肾盂肾炎等。实验室检查多可发现异常，当诊断有困难时，需借助肾穿刺明确诊断。,（二）肾血管性高血压,肾血管性高血压多见于30岁以下或55岁以上，突然发生恶性高血压，或以往有高血压史，突然转为恶性高血压者。同时要注意病史中是否有腰部外伤，腰背部或胁腹部剧痛，腹痛等。体检时，颈部、腹部和胁腹部可有血管杂音。但上述征象均无特异性，确诊要靠肾血管造影等手段,发病机理与病理特点,一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足。二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾
3、小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄。三是非特异性大动脉炎，引起肾脏血流灌注不足。,发病机理与疾病特点,肾性高血压可分为：容量依赖型高血压和肾素依赖型高血压二种：（1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。当钠的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。水钠潴留在血管内，会使血容量扩张，即可发生高血压。同时水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水钠含量增加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚胺的反应增强，这些亦可使血压升高。,发病机理与疾病特点,（2）肾素依赖型高血压：发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾病，以及分泌肾素的细胞肿瘤，都能使球旁细胞释放大
4、量肾素，引起血管紧张素活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素又能促使醛固酮分泌增多，导致水钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。由于肾实质损害后激肽释放酶及前列腺素的释放减少，这些舒张血管物质的减少也是高血压形成的重要因素。,疾病病因,（一）肾动脉本身病变 1.肾动脉内膜粥样硬化瘢块；2.肾动脉纤维组织增生；3.非特异性大动脉炎；4.先天性肾动脉异常；5.肾动脉瘤，获得性或先天性；6.结节性动脉周围炎；7.肾动脉周围栓塞；,8.肾动脉或迷走肾动脉血栓形成；9.梅毒性肾动脉炎；10.血栓性肾动脉炎；11.肾动脉损伤，外伤或手术创伤；12.肾蒂扭曲；13.肾动静脉瘘；14
5、.腹主动脉缩窄伴或不伴肾动脉梗阻。,（二）肾动脉受压迫 1.腹主动脉瘤；2.其他机械因素，如肿瘤、囊肿、血肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和 肾动脉周围组织慢性炎症等。肾血管性高血压在儿童多由先天性肾动脉异常所致；青少年常由肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉炎引起；大于50岁的病员，肾动脉粥样硬化是最常见的病因。,临床症状,1.体征：约半数可在上腹部、患侧腰背部或肋缘下，听到一连续的血管收缩期杂音，或伴轻度震颤。2.症状：30岁前或50岁后，长期高血压突然加剧或高血压突然出现，病程短、进展快，舒张期血压增高尤为明显，伴腰背或肋腹部疼痛，药物治疗无效。,临床症状,3.特殊检查下述情况可单独或合并出
6、现：a肾血管造影，显示动脉充盈缺损、狭窄的远侧血管腔扩张或无血管部分；b静脉肾盂造影，显示患肾较健肾小1.52.0cm、形态不规则，早期显影慢而淡、后期显影较浓；c经皮穿刺用导管插入下腔静脉，分别采取两侧肾静脉血作肾素测定，患肾静脉血的肾素较高；d分肾功能测定，示患肾尿量少，尿钠低，肌酐或菊粉廓清率降低；e超声波显示患肾较小；f肾图呈现患侧曲线的血管段较低且延迟，排泄段延长。,肾性高血压的治疗,1、2 肾血管性高血压的治疗：肾血管性高血压的治疗，以外科手术为主，包括肾切除、肾血管重建，自体肾脏移植，以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）、肾动脉支架成形术（金属内支架）等介入治疗。药
7、物治疗并非肾血管性高血压的首选方法，仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者，才采用降压药物治疗。药物首选的是钙通道阻滞药，如非洛地平、硝苯地平等，能有效降低血压，较少引起肾功能损害。其次是受体拮抗药，如倍他乐克。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素（Ang）受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾缺血时，Ang产生增多，收缩肾小球出球小动脉，维持肾小球滤过率（GFR）。当使用ACEI或Ang受体拮抗药后，抑制Ang的形成和作用，导致GFR下降，加重病情。,肾性高血压的治疗,2、肾实质性高血压的治疗（1）非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达
8、到减少高血压及其他心血管疾病发生的危险。调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态。对于终末期肾衰竭接受透析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。注意低钠、低脂。低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增加ACEI及钙离子通道阻滞剂（CCB）的降压效果。,肾性高血压的治疗,（2）药物治疗：以阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）为首选方法。目前临床上使用的阻断RAS药物有两大类：ACEI和Ang受体拮抗药。用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。,肾性高血压的治疗,1）利尿剂：仍是最有价值的抗高血压药物之一。排钾利尿剂包括以呋塞米为代表的高效袢利尿剂和以氢氯噻嗪为
9、代表的中效噻嗪类利尿剂，适用于肾病时水钠潴留，但有低血钾症、高尿酸血症、高血糖的倾向。以安体舒通为代表的醛固酮受体阻断剂属保钾利尿剂，抑制醛固酮作用利尿亦降压，又可减轻醛固酮对心血管系统的损害，因其有保钾作用，肾功能不全患者慎用。吲哚帕胺，具有利尿和钙拮抗作用，尤适用轻中度高血压。作用持久，降压平稳，且不引起糖、脂质和尿酸代谢的紊乱。,肾性高血压的治疗,2）钙拮抗剂（CCB）：主要通过扩张外周阻力血管而降压，治疗剂量下对容量血管无扩张作用。包括非二氢吡啶类和二氢吡啶类两大类，二氢吡啶类药物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推荐使用长效或缓释型制剂，其短效制剂可引起血压较大波动以及糖、脂
10、代谢紊乱、蛋白尿加重，已不推荐使用。由于钙拮抗剂可减低肾小球毛细血管压力，减少大分子物质在肾小球系膜区沉积，抑制系膜细胞及基质的增殖来减少肾小球硬化的发展，从而具有肾保护作用。,肾性高血压的治疗,3）受体阻断剂：受体阻滞剂能阻断交感神经升压作用，代表药物有阿替洛尔、美托洛尔，但需注意心动过缓、传导阻滞的副作用，支气管哮喘者慎用。a1受体阻断剂能选择性阻断血管平滑肌突触后膜的a 1受体，使血管扩张，致外周血管阻力下降及回心血量减少，从而降压，其对心率影响小，亦不影响肾血流和肾小球滤过率。代表药物有哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔等。、受体阻滞剂是一种新型的降压药物，具有促进肾小球毛细血管内皮细胞释放一
11、氧化氮，致使细胞内ATP流出，从而使肾小球微血管松弛扩张，改善微循环。,肾性高血压的治疗,4）ACEI：ACEI能够阻断血管紧张素的生成，减少醛固酮合成，从降低血管阻力和血容量两方面降低系统血压；另外，ACEI还可以作用于肾脏组织局部的RAS，扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉，改善肾小球内高跨膜压、高滤过、高灌注现象，延缓肾脏损害的进程；改善肾小球滤过膜对白蛋白的通透性，降低尿蛋白；减少肾小球细胞外基质的蓄积，减轻肾小球硬化。目前认为ACEI在降压药物中保护肾脏的效果最肯定，常用的ACEI类药物有卡托普利、依那普利、苯那普利、雷米普利、福辛普利等。,肾性高血压的治
12、疗,使用ACEI时要从小剂量开始，逐渐加量将血压控制在满意范围。一般认为血清肌酐（Scr）265mol/L以下可安全使用，若用药后Scr增高不超过50%，且不停药能在2周内恢复，则为正常反应；若Scr增幅超过50%或绝对值超过133mol/L，服药2周未见下降时，即为异常反应，应停药。老年病人可能存在肾动脉粥样硬化，对ACEI降压会格外敏感。对于双侧肾动脉狭窄、孤立肾肾动脉狭窄的患者使用ACEI可能导致急性肾功能衰竭，应禁用。终末期肾病（ESRD）患者应用ACEI有较多副作用，如高血钾，中性粒细胞减少，过敏反应，慢性咳嗽，肾功能损害等。,肾性高血压的治疗,5）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类：
13、它具有高选择性的阻断ATl和增加AT2作用，代表药物有氯沙坦、缬沙坦等。与ACEI不同，ARB类高血钾和咳嗽发生率低，不减少肾脏血流量，其疗效不受ACE基因多态性的影响；可抑制非ACE催化产生的Ang 的各种效应，部分还可降低血尿酸（如氯沙坦）。ARB类适用和禁用对象与ACEI相同。,肾性高血压的治疗,6）联合用药：降压药物通常从低剂量开始，如血压未能达到目标，应当根据患者的耐受情况增加该药的剂量。如第一种药无效，应选用合理的联合用药，通常是加用小剂量的第二种抗高血压药物，而不是加大第一种药物的剂量。联合用药组合有：ACEI+利尿剂；利尿剂+受体阻滞剂；受体阻滞剂+钙通道阻滞剂；ACEI+钙通
14、道阻滞剂；ACEI+ARB可协同降压，减少副作用的发生。,肾性高血压的护理,一：饮食护理饮食上严格限制钠盐摄入，一般每日不超过5克；伴有严重水肿、心功能不全、严重高血压时每日不超过3克。应该戒烟戒酒，避免饮用浓茶；烹调时以植物油为主，限制动物脂肪的摄入；适量摄入蛋白质和糖；经常食用冬瓜、芹菜、芦笋等利水消肿降压的蔬菜，少吃油炸食品。,肾性高血压的护理,二：精神护理患者解除思想负担，定时测量血压，注意休息，避免劳累。保持心情愉快，避免大悲大喜，以免引起血压升高。,肾性高血压的护理,三：用药护理肾性高血压通常需要使用3种或3种以上降压药物联合治疗，将血压控制在130/80mmhg以下。联合治疗方案中应包括ace和arb，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。,肾性高血压的护理,四：运动护理有规律的进行体力活动，如散步、气功、太极拳、跳舞等。运动量要适度，根据自身体力情况，不要在短时间内大运动量锻炼。,肾性高血压的护理和治疗都是非常重要的，正确的护理可以协助降压药物的使用，不仅增强治疗效果，还可以减轻药物的副作用，起到事半功倍的效果。,THANKS,
